“手術優(yōu)先”模式與正頜-正畸聯(lián)合手術模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形的效果比較

李 奎，李曉莉，雷 科，王倫昌

(廣元市中心醫(yī)院口腔科1、放射科2，四川 廣元 628000)

“手術優(yōu)先”模式與正頜-正畸聯(lián)合手術模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形的效果比較

李 奎1，李曉莉2，雷 科1，王倫昌1

(廣元市中心醫(yī)院口腔科1、放射科2，四川 廣元 628000)

目的 比較“手術優(yōu)先”模式與正頜-正畸聯(lián)合手術模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形的效果。方法 回顧性分析廣元市中心醫(yī)院口腔科2013年1月至2015年12月收治的成人骨性Ⅲ類錯畸形的患者30例病例資料，根據(jù)治療方案分為正頜-正畸聯(lián)合組(16例)和手術優(yōu)先組(14例)。正頜-正畸聯(lián)合組采用正頜-正畸聯(lián)合治療，手術優(yōu)先組采用“手術優(yōu)先”模式治療，記錄兩組術后正畸時間、總療程時間，治療前和矯正結束后測定骨性硬組織[上頜骨相對于顱部前后位置的關系(SNA)、下頜骨相對顱部前后位置的關系(SNB)、上下頜骨之間的前后位置的關系(ANB)、面部的上頜部相對整個側面的關系(NA-PA)]、牙性變化[上中切牙長軸與NA聯(lián)系的距離(U1-NA)、上下中切牙牙長軸的交角(U1-LI)、上中切牙的唇傾程度(U1-SN)、下中切牙的唇傾程度(L1-MP)]、軟組織變化[上唇突點至Ricketts審美平面的距離(UL-E)、下唇突點至Ricketts審美平面的距離(LL-E)]，比較/a/、/i/、/u/3個元音字母前3個共振峰頻率值(F1、F2、F3)。結果 手術優(yōu)先組術后正畸時間長于正頜-正畸聯(lián)合組，但總療程時間短于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療后SNB、NA-PA、U1-NA、U1-LI、U1-SN均減小，ANB、L1-MP、UL-E、LL-E均增大，同組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術優(yōu)先組治療后SNB、NA-PA大于正頜-正畸聯(lián)合組，ANB、L1-MP低于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療后/i/元音F2、F3共振峰頻率下降，/u/元音F2共振峰頻率升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 “手術優(yōu)先”治療模式、正頜-正畸聯(lián)合手術均能改善軟組織側貌、發(fā)音不清，但前者可縮短治療療程，后者在改善骨性不協(xié)調上更具優(yōu)勢。

成人骨性Ⅲ類錯畸形；手術優(yōu)先；正頜-正畸；語音不清

正頜-正畸治療成人骨性牙頜面畸形效果可靠，利于恢復牙齒咬合關系，但治療周期長達15～24個月，局限其臨床應用[1]。自2009年Nagasaka等[2]首次報道“手術優(yōu)先”正頜正畸治療成功后，其逐漸用于骨性牙頜面畸形治療?！笆中g優(yōu)先”正模式提倡先進行正頜手術，術后再進行牙齒矯正，可縮短治療周期，降低牙齒矯正難度。成人骨性Ⅲ類錯畸形常表現(xiàn)為下頜前突、上頜后縮、前牙反，引起原發(fā)或繼發(fā)舌不良習慣，導致發(fā)音錯誤。多數(shù)學者認為，矯正成人骨性Ⅲ類錯畸形可改善患者語音功能[3]。然而，臨床鮮少報道“手術優(yōu)先”模式對成人骨性Ⅲ類錯畸形患者語音不清的糾正情況。本研究選取30例成人骨性Ⅲ類錯畸形患者作為研究對象，開展對照研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年12月廣元市中心醫(yī)院口腔科就診的成人骨性Ⅲ類錯畸形患者30例作為研究對象，納入標準：①年齡≥18歲，處于生長發(fā)育停滯期；②均講普通話；③無正頜、正畸治療史；④面部1/3前突，下頜骨長度過大，下頜相對少顱底位置靠前；⑤ANB角與Wits值均為負值，以ANB角＜-4°為準；⑥磨牙關系為ClassⅢ關系。排除標準：①唇腭裂病史、上前牙間隙、頜面部外傷史、先天缺牙等；②智力、發(fā)音功能障礙；③病例資料及隨訪資料不完整。30例患者入院后根據(jù)手術適應證選取不同治療方案治療，根據(jù)治療方案分為正頜-正畸聯(lián)合組(16例)和手術優(yōu)先組(14例)，兩組患者性別、年齡、受教育程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較(例)

1.2 方法

1.2.1 正頜-正畸聯(lián)合組 術前根據(jù)患者主訴、投影測量、模型分析與正頜外科醫(yī)師共同制定治療計劃。術前正畸治療：拔出上頜第一雙尖牙與下頜第二雙尖牙，以舌傾上前牙，唇展下前牙；合并上牙弓寬度過窄患者，正畸治療期間調整弓絲寬度、交互牽連、快速擴弓法適當擴大上頜牙弓。正頜手術：術前正畸完成的前兩周建模，如存在咬合干擾、上下牙弓不匹配的現(xiàn)象，做適當調整。制作固定唇弓的固定牙齒。取上頜工作模型上架，制定定位板，根據(jù)患者正頜手術，準確戴入板。術后正畸：取下固定唇弓及定位半，下頜選用細的圓絲，上頜使用高彈性方絲，控制上前牙轉矩。對上下頜牙列作精細調整，預防術后復發(fā)。術后長時間Ⅲ類牽引調整前后牙的咬合關系，待其穩(wěn)定后拆除彈性牽引，完成術后正畸。

1.2.2 手術優(yōu)先組 根據(jù)頭影測量、模型分析確定最終的咬合關系，制作終末板。術前正畸治療：正畸前一周全口粘連固定矯治器，將固定唇弓結扎入槽。術后1周防治外科唇弓，盡量避免術前不利的牙齒移動。正頜手術：均采用下頜升支矢狀劈開術改善下頜前突。合并上頜發(fā)育不足或后縮畸形者，行上頜骨LeFortⅠ型截骨術、雙側下頜升支矢狀劈開術(SSRO)、水平骨切開頦成型術。通過模型外制定終末雙板。正頜術后適當調整尖窩關系達到咬合穩(wěn)定狀態(tài)。術后內固定上下頜骨，戴好終末板，并將其與上下頜唇弓結扎，頜間固定。術后正畸：術后4周開始術后正畸治療，去除切牙代償、協(xié)調上下頜牙弓寬度和精細調整咬合關系。輔助彈性牽引去除切牙去代償和糾正術后輕微咬合不良。合并嚴重Spee曲線的Ⅲ類患者，術后正畸治療前3個月可使用頦兜治療。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組術后正畸時間、總療程時間；②治療前和矯正結束后采用CASSOS頭影測量軟件研究進行頭顱定位側位片測量分析，所有測量項目均在2周完成。每張片子分別測量3次，取平均值。測量對象包括骨性硬組織[上頜骨相對于顱部前后位置的關系(SNA)、下頜骨相對顱部前后位置的關系(SNB)、上下頜骨之間的前后位置的關系(ANB)、面部的上頜部相對整個側面的關系(NA-PA)]、牙性變化[上中切牙長軸與NA聯(lián)系的距離(U1-NA)、上下中切牙牙長軸的交角(U1-LI)、上中切牙的唇傾程度(U1-SN)、下中切牙的唇傾程度(L1-MP)]、軟組織變化[上唇突點至Ricketts審美平面的距離(UL-E)、下唇突點至Ricketts審美平面的距離(LL-E)]；③術前及矯正治療結束后采用Cubase-SX錄音軟件完成錄音，錄音內容包括/a/、/i/、/u/3個元音字母，樣本采集格式：44 kHz，16位，單聲道。語音分析時格式轉化為11 kHz，16位，單身道。語音工作站采集/a/、/i/、/u/3個元音字母的前3個共振峰頻率值(F1、F2、F3)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后正畸時間及總療程比較 手術優(yōu)先組術后正畸時間長于正頜-正畸聯(lián)合組，但總療程時間短于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組治療前后骨性硬組織變化比較 兩組治療前SNA、SNB、ANB、NA-PA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后SNB、NA-PA均減小，ANB增大，同組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療前后SNA比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術優(yōu)先組治療后SNB、NA-PA大于正頜-正畸聯(lián)合組，ANB小于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組治療前后牙性變化比較 兩組治療前U1-NA、U1-LI、U1-SN、L1-MP比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后U1-NA、U1-LI、U1-SN減小，L1-MP增大，同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術優(yōu)先組治療后L1-MP小于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組治療前后軟組織變化比較 兩組治療前UL-E、LL-E比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組治療后均增大，同組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療后UL-E、LL-E比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表2 兩組術后正畸時間及總療程比較(s)

表2 兩組術后正畸時間及總療程比較(s)

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表3 兩組治療前后骨性硬組織變化比較s)

表3 兩組治療前后骨性硬組織變化比較s)

注：與手術優(yōu)先組比較，aP＜0.05。

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表4 兩組治療前后牙性變化比較(s)

表4 兩組治療前后牙性變化比較(s)

注：與手術優(yōu)先組比較，aP＜0.05。

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2.5 兩組治療前后發(fā)音共振峰頻率比較 兩組治療前后/a/、/i/、/u/元音F1、F2、F3共振峰頻率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后/i/元音F2、F3共振峰頻率下降，/u/元音F2共振峰頻率升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表5 兩組治療前后軟組織變化比較(s)

表5 兩組治療前后軟組織變化比較(s)

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表6 兩組治療前后發(fā)音共振峰頻率比較(s)

表6 兩組治療前后發(fā)音共振峰頻率比較(s)

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3 討論

骨性Ⅲ類錯畸形是牙科較為常見的問題，易致頜骨形態(tài)、位置改變，不僅造成頜骨形態(tài)異常，還影響面部美觀性[4]?？谇徽?正頜聯(lián)合是治療成人骨性Ⅲ類錯畸形的有效手段，適應證包括上齒槽座點-鼻根點-下齒槽座點角＜-4°、下切牙長軸與下頜平面的后交角＜82°、鼻根點至頦前點連線與前顱底平面所成角＞83°、頦角＜69°，聯(lián)合變量＜201°[5]?？谇徽?正頜聯(lián)合由術前正畸-正頜手術-術后正畸組成，其中術前正畸目的為去除牙齒代償、排列整體牙列，消除牙齒關系；術后正畸目的為精細調整，獲得良好的牙齒尖窩交錯的協(xié)調關系。有學者認為，成人骨性Ⅲ類錯畸形存在明顯的牙代償性，若不通過術前正畸去除牙代償，戒除恒牙齒傾斜度，會直接影響矯治效果[6]。然而，臨床實際中發(fā)現(xiàn)，口腔正畸-正頜聯(lián)合的療程較長，治療費用也相對較高，局限了其臨床應用。

2009年，Nagasakas等[2]首次報道采用“手術優(yōu)先”模式成功治療下頜前突伴上前牙唇前的Ⅲ類錯畸形；隨著國內外醫(yī)師深入研究探討，“手術優(yōu)先”治療模式逐漸完善，得到多數(shù)臨床醫(yī)師的認同。“手術優(yōu)先”治療模式適應證包括牙列擁擠度較?。簧舷虑醒狼皟A斜度正?；蜉p度傾斜；牙弓寬度合適；相對平和的Spee曲線；上下牙弓接觸較為廣泛[7-8]；其提倡不進行或進行短時間的術前正畸準備，先給予正頜手術治療，矯正骨骼畸形，再輔以術后正畸治療，矯正畸形，盡可能同時解決骨骼畸形和牙齒咬合問題。多項研究指出，與傳統(tǒng)正頜-正畸治療方案比較，“手術優(yōu)先”模式不僅可在治療初期明顯改善面部畸形，且療程明顯縮短(12個月左右)[9]。本組研究中，手術優(yōu)先組總療程短于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明“手術優(yōu)先”模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形病程較短，考慮與正頜術后骨轉換水平提高，加速正畸牙移動；下頜骨后退使得口腔頜面各組肌肉均處于理想位置，可促使正畸牙移動有關。本研究中，兩組治療后SNB、NA-PA、U1-NA、U1-LI、U1-SN均減小，ANB、L1-MP、UL-E、LL-E均增大，同組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術優(yōu)先組治療后SNB、NA-PA大于正頜-正畸聯(lián)合組，ANB、L1-MP低于正頜-正畸聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明兩種手術均可改善骨性不協(xié)調，調整牙列咬合，改善軟組織側貌，但“手術優(yōu)先”模式在改善骨性不協(xié)調上更具優(yōu)勢。

口頜系統(tǒng)形態(tài)與語音功能結構關系密切，成人骨性Ⅲ類錯畸形口頜系統(tǒng)異常，往往會導致語音功能改變。Vallino等[10]研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ、Ⅲ類錯畸形需接受正畸治療的患者中，87%存在發(fā)音異常。因此，臨床矯正牙頜面畸形時，還應重視對形態(tài)結構異常的矯治，改善語音功能異常，但目前關于“手術優(yōu)先”模式矯正成人骨性Ⅲ類錯畸形患者語音功能中的研究尚少。元音是聲帶經(jīng)過喉、咽、口腔構成的共振腔加工潤色后形成的，通過改善舌性、唇形形成不同的共振腔形態(tài)，發(fā)出不同的元音[11]。本文主要通過元音共振峰頻率變化了解發(fā)音時舌位、唇形的變化，了解成人骨性Ⅲ類錯畸形患者語音不清糾正情況。本組研究中，兩組治療后/i/元音F2、F3共振峰頻率下降，/u/元音F2共振峰頻率升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明“手術優(yōu)先”模式矯正成人骨性Ⅲ類錯畸形患者語音功能的效果與口腔正畸-正頜聯(lián)合基本一致。

綜上所述，“手術優(yōu)先”模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形可縮短療程，但正畸-正頜聯(lián)合治療仍是臨床治療成人骨性Ⅲ類錯畸形的主流模式，其在改善骨性不協(xié)調上優(yōu)勢明顯。因此，“手術優(yōu)先”治療模式可作為傳統(tǒng)模式的補充方式，但仍需不斷完善。本研究尚存在局限性：①納入樣本量較少，且為回顧性分析，有待擴大研究范圍，進行大范圍、多中心、前瞻性研究，提高研究結果的客觀；②“手術優(yōu)先”模式在臨床應用中仍存在局限性：因手術時機與頜骨生長發(fā)育有關，需待患者停止生長發(fā)育后才可進行手術治療；臨床關于“手術優(yōu)先”治療模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形的長期穩(wěn)定性、復發(fā)率還有待進一步分析；該手術方式無術前正畸治療，術后立即獲得穩(wěn)定的咬合較為困難等，上述問題還亟待解決。

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Effects of surgery-first approach and orthognathic-orthodontic surgical treatment in adult patients with skeletal

Ⅲmalocclusion.LI Kui1,LI Xiao-li2,LEI Ke1,WANG Lun-chang1.Department of Stomatology1,Department of Radiology2,Guangyuan Central Hospital,Guangyuan 628000,Sichuan,CHINA

Objective To explore the effects of surgery-first approach and orthognathic-orthodontic surgical treatment in adult patients with skeletalⅢmalocclusion.Methods A retrospective analysis of medical records was carried out in 30 patients with skeletalⅢmalocclusion treated in the Department of Stomatology,Guangyuan Central Hospital from Jan.2013 to Dec.2015,which were assigned to orthognathic-orthodontic surgical treatment(orthognathic-orthodontic group,16 cases)and surgery-first approach(surgery-first group,14 cases)according to treatment plans.Postoperative orthodontic time,and total treatment time in the two groups were recorded.Skeletal hard tissue(relationship between the position of maxilla and front and back position of cranial part[SNA],relationship between the position of jawbone and front and back position of cranial part[SNB],relationship between front and back position of mandible and maxillary bones[ANB],relationship between partes maxillaris of face and complete side[NA-PA]),dental changes(distance between upper-middle incisor long axis and NA connection[U1-NA],high and low central incisor long axis of tooth corner[U1-LI],degree of lip tilting of upper-middle incisor[U1-SN],degree of lip tilting of lower-middle incisor[L1-MP]),soft tissue change(distance from upper lip to Ricketts esthetic plane[UL-E],distance from lower lip to Ricketts esthetic plane[LL-E])before the treatment and after correction were determined.The first three resonance peak frequency value(F1,F2,F3)of 3 vowels(/a/,/i/,/u/)were compared.Results Postoperative orthodontic time in surgery-first group was significantly longer than orthognathic-orthodontic group,but total treatment time was significantly shorter(P＜0.05).After treatment,SNB,NA-PA,U1-NA,U1-LI and U1-SN in the two groups were significantly decreased,while ANB,L1-MP,UL-E and LL-E were significantly increased(P＜0.05).After treatment,SNB and NA-PA in surgery-first group were significantly higher than those in orthognathic-orthodontic group,while ANB,L1-MP were significantly lower(P＜0.05).F2,F3 resonance peak frequency of/i/vowel in the two groups after the treatment were significantly decreased,while resonance peak frequency of/u/vowel were significantly increased(P＜0.05).There was no significant difference in other indexes between the two groups(P＞0.05).Conclusion Surgery-first approach and orthognathic-orthodontic surgical treatment can both improve soft tissue profile,mispronunciations,but the former can shorten course of treatment and the latter has more advantages in improving skeletal inharmonious.

SkeletalⅢ malocclusion;Surgery-first;Orthognathic-orthodontic;Mispronunciations

R783.5

A

1003—6350（2017）19—3156—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.020

四川省廣元市科技局資助基金(編號：d2818723)

李奎。E-mail：422040729@qq.com

2017-03-16)