采用Viatorr覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

鄭 暉，申 權(quán)，楊維竹，黃 寧，黃兢姚，鄭曲彬，江 娜，吳正忠，柯 坤

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

采用Viatorr覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

鄭 暉，申 權(quán)，楊維竹*，黃 寧，黃兢姚，鄭曲彬，江 娜，吳正忠，柯 坤

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

目的評(píng)價(jià)采用Viatorr覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)治療門靜脈高壓并發(fā)癥的療效與安全性。方法回顧性分析8例接受Viatorr覆膜支架TIPS治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者的資料。術(shù)后進(jìn)行隨訪，復(fù)查上腹部CT，以評(píng)價(jià)TIPS療效。結(jié)果對(duì)8例患者均成功手術(shù)，均采用直徑8 mm、覆膜段長(zhǎng)度50～80 mm的Viatorr覆膜支架建立肝內(nèi)分流道。對(duì)其中1例合并門靜脈海綿樣變的患者于門靜脈端置入8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架1枚；1例患者因肝靜脈端狹窄于肝靜脈端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架1枚。術(shù)后患者門靜脈壓力由術(shù)前的[33.08(29.32,40.22)]mmHg降為[23.31(21.43，26.51)]mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.52，P=0.012)。術(shù)后隨訪1.1～7.7個(gè)月，所有患者均存活，均未再發(fā)生門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后2例患者發(fā)生肝性腦病。術(shù)后1～7.7個(gè)月復(fù)查示所有患者TIPS分流道通暢。結(jié)論對(duì)國(guó)內(nèi)肝硬化門靜脈高壓癥患者應(yīng)用Viatorr支架行TIPS治療安全、有效。

Viatorr支架；門體分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)；高血壓，門靜脈

表1 術(shù)前8例患者的一般資料

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)及難治性腹腔積液是肝硬化門靜脈高壓癥的常見并發(fā)癥，部分EGVB發(fā)病兇險(xiǎn)，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)已經(jīng)被國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南推薦應(yīng)用于EGVB及難治性腹腔積液的治療[1-2]。既往國(guó)內(nèi)多數(shù)使用Fluency覆膜支架進(jìn)行TIPS手術(shù)，取得較好療效。2015年10月，已在國(guó)外臨床應(yīng)用10余年的TIPS專用支架——Viatorr支架獲準(zhǔn)應(yīng)用于我國(guó)臨床。2016年趙劍波等[3]報(bào)道3例Viatorr支架手術(shù)體會(huì)，但目前國(guó)內(nèi)仍鮮見應(yīng)用Viatorr支架的研究。本研究總結(jié)8例接受TIPS術(shù)患者的臨床、手術(shù)及隨訪資料，旨在為今后開展Viatorr支架的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月—2017年2月8例因門靜脈高壓并發(fā)癥于我科就診的肝硬化失代償期患者的資料，其中男7例，女1例，年齡26～68歲，中位年齡51.5歲。對(duì)所有患者均使用Viatorr支架(Gore公司)行TIPS治療，其中，7例患者為食管胃靜脈曲張反復(fù)破裂出血經(jīng)藥物和/或內(nèi)鏡治療后的復(fù)發(fā)者；1例為難治性腹腔積液患者。所有患者術(shù)前均經(jīng)上腹部CT/MR平掃+增強(qiáng)和/或胃鏡檢查證實(shí)為食管胃靜脈曲張。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)4例、B級(jí)3例、C級(jí)1例。其中1例患者合并門靜脈海綿樣變。8例患者一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法與圍手術(shù)期治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均接受上腹部CT/MR平掃+增強(qiáng)檢查以判斷肝靜脈與門靜脈的空間關(guān)系。血容量不足及嚴(yán)重貧血者予適當(dāng)補(bǔ)液及輸血處理。急性出血者予靜脈泵入質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素及其類似物和特利加壓素協(xié)助止血。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻下穿刺右股動(dòng)脈，將導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈，行正側(cè)位間接門靜脈造影，了解門靜脈及其分支的位置。對(duì)其中1例合并門靜脈海綿樣變的患者，直接經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，先行門靜脈主干球囊成形術(shù)，而后將球囊導(dǎo)管置于門靜脈主干，引導(dǎo)TIPS穿刺針穿刺門靜脈。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，將RTPS 100鞘管(Cook公司)選擇性插入肝右靜脈或肝中靜脈，根據(jù)正側(cè)位間接門靜脈造影結(jié)果判斷穿刺針與門靜脈的空間關(guān)系，門靜脈穿刺成功后交換送入標(biāo)記導(dǎo)管送至門靜脈主干，行門靜脈造影并測(cè)量直接門靜脈壓力(圖1A)。應(yīng)用直徑7 mm或8 mm的球囊導(dǎo)管逐段擴(kuò)張肝內(nèi)分流道，采用10F長(zhǎng)鞘管釋放直徑8 mm的Viatorr支架1枚，而后行門靜脈造影，判斷分流道通暢情況(圖1B)。對(duì)1例患者因造影發(fā)現(xiàn)覆膜支架未完全覆蓋分流道致肝靜脈端狹窄，于肝靜脈端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架(Bard公司)1枚，再次復(fù)查造影示分流道通暢。1例合并門靜脈海綿樣變的患者，門靜脈主干球囊成形術(shù)后門靜脈主干仍有殘余狹窄，故在分流道門靜脈端將1枚8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架(Bard公司)置入腸系膜上靜脈。造影可見曲張靜脈患者，使用規(guī)格35-14-4至35-14-12彈簧圈(Cook公司)栓塞曲張靜脈，數(shù)量1～11枚，6例患者加用無(wú)水乙醇和/或聚桂醇行硬化性栓塞(圖1C)。最后再次測(cè)量直接門靜脈壓力。

1.2.3 術(shù)后處理 在排除出血并發(fā)癥后，給予低分子肝素鈣皮下注射抗凝，輔以華法林鈉片口服，監(jiān)測(cè)凝血功能，兩種藥物重疊治療3～5天后據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio, INR)停用低分子肝素鈣，控制INR于2.0～3.0，此后至少口服華法林鈉片6個(gè)月。術(shù)后常規(guī)通便、灌腸及補(bǔ)充支鏈氨基酸等預(yù)防肝昏迷，進(jìn)行保肝和酌情抗感染等治療。術(shù)后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知華法林服用詳細(xì)事宜及避免肝性腦病發(fā)生相關(guān)事宜。

表2 8例患者術(shù)中資料

表3 8例患者術(shù)后隨訪資料

1.3 隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，復(fù)查肝臟CT平掃+增強(qiáng)，隨訪終點(diǎn)為患者死亡，截止時(shí)間2017年3月25日。隨訪內(nèi)容：分流道通暢與否、消化道再出血情況及肝昏迷、死亡的發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。門靜脈壓力采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示，術(shù)前及術(shù)后門靜脈壓力的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患者均成功施行TIPS手術(shù)，手術(shù)成功率為100%(8/8)。患者均采用直徑8 mm、覆膜段長(zhǎng)度 50～80 mm的Viatorr覆膜支架1枚建立肝內(nèi)分流道。對(duì)1例合并門靜脈海綿樣變的患者于門靜脈端置入 8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架1枚(圖2)，對(duì)1例肝靜脈端狹窄的患者于肝靜脈端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架1枚(圖3)。術(shù)中門靜脈穿刺入口多為肝右靜脈，出口多為門靜脈左支。術(shù)前門靜脈壓力為[33.08(29.32,40.22)]mmHg，術(shù)后門靜脈壓力為[23.31(21.43，26.51)]mmHg，術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前明顯減低(Z=-2.52，P=0.012)，降幅為29.53%，見表2。

術(shù)后隨訪1.1～7.7個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為3.05個(gè)月，所有患者均存活，均未再發(fā)生門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。其中7例因EGVB接受TIPS手術(shù)的患者未再發(fā)生消化道再出血，1例因頑固性腹腔積液接受TIPS手術(shù)的患者術(shù)后腹腔積液消失。術(shù)后2例發(fā)生肝性腦病，為1～2級(jí)，發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后3.4個(gè)月及0.2個(gè)月，病因?yàn)檫M(jìn)食大量高蛋白食物，經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育后均未再發(fā)生肝性腦病。術(shù)后所有患者均接受肝臟CT平掃+增強(qiáng)復(fù)查，結(jié)果均顯示TIPS分流道通暢，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1.0～7.7個(gè)月，中位復(fù)查時(shí)間為術(shù)后2.25個(gè)月，見表3。

3 討論

應(yīng)用裸支架行TIPS術(shù)后分流道狹窄引起消化道再出血等問(wèn)題限制其在臨床中的應(yīng)用，隨著聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene， PTFE)覆膜支架的應(yīng)用，術(shù)后再出血率顯著降低及生存率得到提高[4]。2015版門靜脈高壓BavenoⅥ共識(shí)中指出對(duì)于高危EGVB患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，可在病程早期行PTFE覆膜支架的TIPS治療[1]。TIPS治療難治性腹腔積液在緩解腹腔積液及改善預(yù)后方面均優(yōu)于腹腔穿刺引流[5]。

Viatorr覆膜支架首先在歐洲臨床中使用，同期在美國(guó)進(jìn)行了多中心臨床研究，于2004年12月通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。由于各種原因，Viatorr覆膜支架遲遲未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)多使用其他PTFE覆膜支架進(jìn)行替代，如Fluency覆膜支架。筆者前期的臨床研究表明，采用Fluency覆膜支架行TIPS治療，術(shù)后1年的分流道通暢率為74.10%～83.33%[6]。Viatorr覆膜支架于2015年10月在中國(guó)上市。國(guó)內(nèi)趙劍波等[7]研究顯示Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)后3年的通暢率為82%，并不劣于歐洲學(xué)者[8]應(yīng)用Viatorr覆膜支架行TIPS的術(shù)后3年通暢率(74%)，表明應(yīng)用Fluency覆膜支架在理論上可達(dá)到Viatorr支架的效果。但Fluency支架不是TIPS專用支架，其設(shè)計(jì)之初是應(yīng)用于髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈，故其徑向支撐力較大，可能造成TIPS帶有弧度分流道后期出現(xiàn)彈性回直的現(xiàn)象，導(dǎo)致“蓋帽”發(fā)生，進(jìn)而引起分流道狹窄；同時(shí)，由于其為全段帶膜，如伸入門靜脈過(guò)多，可阻擋門靜脈分支血流，導(dǎo)致肝臟缺血而造成不同程度的肝功能損害。而臨床為避免上述現(xiàn)象發(fā)生，多采用門靜脈端先置入裸支架，而后再置入Fluency覆膜支架的方式，起到模擬Viatorr支架的效果。Viatorr支架是TIPS專用支架，較為柔軟，不易發(fā)生彈性回直現(xiàn)象(圖4)；同時(shí)，其頭端具有2 cm裸區(qū)，可避免門靜脈端“蓋帽”現(xiàn)象發(fā)生，并且只要術(shù)中良好定位測(cè)量，多數(shù)選用1枚Viatorr支架即可完成分流道覆蓋，避免了置入多枚支架的問(wèn)題。本研究中多數(shù)只采用1枚Viatorr支架也印證了這一點(diǎn)。

圖1 患者男，37歲 A.經(jīng)肝右靜脈穿刺門靜脈左支近分叉處后換標(biāo)記導(dǎo)管行門靜脈造影示胃冠狀靜脈曲張； B.置入8 mm×70 mm Viatorr支架，造影見分流道通暢及曲張胃冠狀靜脈； C.予Nester彈簧圈8枚及無(wú)水酒精5 ml栓塞胃冠狀靜脈后復(fù)查造影示分流道通暢及胃冠狀靜脈未再顯影 圖2 患者男，67歲 A.造影示門靜脈顯示不清，造影劑經(jīng)側(cè)支循環(huán)入肝； B.于門靜脈端置入8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架1枚，再次造影示腸系膜上靜脈、門靜脈及分流道通暢 圖3 患者女，68歲 A.造影示肝靜脈端狹窄； B.于肝靜脈端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架1枚，再次造影示分流道通暢 圖4 患者男，26歲 術(shù)后5.9個(gè)月復(fù)查肝臟CT定位像提示分流道弧度保持良好

本研究結(jié)果表明，8例使用Viatorr支架患者術(shù)后最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為7.7個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為3.05個(gè)月，術(shù)后門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥均未復(fù)發(fā)，復(fù)查肝膽影像學(xué)提示分流道均通暢，表明Viatorr支架良好的近期療效。Saad等[9]研究比較了Fluency支架與Viatorr支架行TIPS手術(shù)的療效，其中，F(xiàn)luency支架組術(shù)后6、9、12個(gè)月分流道初次通暢率分別為87%、81%及81%，而Viatorr支架組分別為95%、93%及89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，提示Viatorr支架在保持分流道通暢上的優(yōu)勢(shì)。

本研究中術(shù)后門靜脈壓力為[23.31(21.43，26.51)]mmHg，較術(shù)前降低29.53%；同時(shí)，術(shù)后2例患者發(fā)生肝性腦病，均較輕微，提示本研究選用8 mm的支架直徑較為合適，既起到充分降低門靜脈壓力的目的，亦未顯著增加肝性腦病發(fā)生率，避免了嚴(yán)重的肝性腦病的發(fā)生。

覆膜支架分流道狹窄的原因多為分流道肝靜脈端或門靜脈端的狹窄[9]，故在支架釋放的過(guò)程中，應(yīng)保證覆膜部分充分覆蓋肝實(shí)質(zhì)部位，謹(jǐn)防膽汁滲漏及組織增生導(dǎo)致的分流道狹窄。本研究1例患者在置入1枚Viatorr支架后造影發(fā)現(xiàn)肝靜脈端狹窄，于肝靜脈端置入1枚Fluency覆膜支架后造影提示狹窄消失，術(shù)后7.7個(gè)月復(fù)查提示分流道通暢?？梢姕?zhǔn)確測(cè)量分流道長(zhǎng)度并選擇合適覆膜段長(zhǎng)度顯得尤為重要。本研究術(shù)中采用標(biāo)記導(dǎo)管測(cè)量分流道長(zhǎng)度，而后再測(cè)量值上增加1 cm作為支架覆膜段長(zhǎng)度的參考值。同時(shí)，該款Viatorr的釋放不同于其他的支架，釋放需要2個(gè)步驟：①在監(jiān)視下后撤10F導(dǎo)引鞘管至支架上方，此時(shí)支架2 cm裸區(qū)已經(jīng)釋放，并向后回撤支架至肝實(shí)質(zhì)與門靜脈交界處，感覺稍有阻力即可，支架裸區(qū)與覆膜部分的交界處金標(biāo)記環(huán)即位于門靜脈入口；②拉線釋放支架的覆膜部分。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥患者應(yīng)用Viatorr支架行TIPS治療是安全、可行、有效，近期療效確切，并發(fā)癥少。但本研究是一個(gè)初期的研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，旨在為后期大規(guī)模Viatorr支架在我國(guó)的臨床應(yīng)用提供前期依據(jù)。

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《醫(yī)學(xué)影像后處理技術(shù)》已出版

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TransjugularintrahepaticportasystemicshuntwithViatorrcoveredstent

ZHENGHui,SHENQuan,YANGWeizhu*,HUANGNing,HUANGJingyao,ZHENGQubin,JIANGNa,WUZhengzhong,KEKun

(DepartmentofInterventionalRadiology,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350001,China)

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of transjugular intrahepatic portasystemic shunt (TIPS) with Viatorr covered stent in patients with portal hypertension-related complications.MethodsClinical data of 8 patients with portal hypertension-related complications were analyzed retrospectively. All the cases

TIPS with Viatorr covered stent. After the operation, the followed up was used to evaluate the therapeutic effect of TIPS by enhanced CT scan.ResultsAll the operations of TIPS were technically successful. And all the cases were treated with Viatorr covered stents with diameter of 8 mm and covered segment length of 50—80 mm. For 1 case with cavernous transformation of portal vein， a 8 mm×40 mm E-Luminexx bare stent was implanted in the portal vein side. For 1 case with hepatic vein stenosis， a 8 mm×40 mm Fluency covered stent was implanted in the hepatic vein side. After the operation， the portal pressure reduced from (33.08 [29.32, 40.22])mmHg (preoperative) to (23.31 [21.43， 26.51])mmHg (postoperative) with statistical difference (Z=-2.52，P=0.012). The patients were followed up for 1.1—7.7 months, and all the patients were alive without complications of portal hypertension. There were 2 cases with mild hepatic encephalopathy after operation. During the reexamination time of 1—7.7 months, all TIPS shunts remained patency.ConclusionTIPS with Viatorr stent is a safe and effective treatment for patients with portal hypertension-related complications.

Viatorr stent; Portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Hypertension, portal

R605.97; R571.3

A

1672-8475(2017)10-0597-05

鄭暉(1989—)，男，福建福安人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腫瘤及血管介入治療。E-mail： huizh1010@foxmail.com

楊維竹，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，350001。E-mail： ywzjn2012@163.com

2017-06-05

2017-09-15

10.13929/j.1672-8475.201706006