急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術救治骨盆骨折合并失血性休克(附21例分析)

金桂云，史鍵山，鄧 堂，程少文

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急危重癥醫(yī)學部，海南 海口 570102)

·臨床研究·

急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術救治骨盆骨折合并失血性休克(附21例分析)

金桂云*，史鍵山，鄧 堂，程少文

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急危重癥醫(yī)學部，海南 海口 570102)

目的探討急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術治療骨盆骨折合并失血性休克的可行性及安全性。方法回顧性分析21例骨盆骨折并失血性休克患者的資料，21例患者均接受急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術。經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術均在介入栓塞術后立即進行。結(jié)果21例患者中，經(jīng)股動脈造影明確動脈出血18例，均接受相應介入栓塞治療；另3例造影未見明顯動脈出血，接受可疑出血側(cè)髂內(nèi)動脈預防性栓塞治療。每例患者經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術用時均不超過90 min?；颊咝g后均未出現(xiàn)嚴重介入動脈栓塞相關并發(fā)癥。18例術后好轉(zhuǎn)出院；3例死亡，其中2例術后因多器官衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血死亡，1例術后仍繼續(xù)出血，因失血性休克死亡。術后隨訪3個月～18個月，平均(10.81±2.62)個月，所有存活患者骨折均達到骨性愈合，功能良好。結(jié)論急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術治療骨盆骨折并失血性休克安全、快速、有效且并發(fā)癥少。

骨盆；骨折，骨；休克；急診；放射學，介入性；螺釘；內(nèi)固定

骨盆骨折是臨床常見的一類嚴重創(chuàng)傷，常合并其他損傷，其中以伴隨其他部位骨折及血管損傷最常見；骨盆骨折合并失血性休克的死亡率超過50%，也是骨盆骨折致死的首要原因[1]。因此，盡早進行確定性止血是骨盆骨折合并失血性休克患者治療的關鍵。我院在2013年1月—2016年1月間共收治21例骨盆骨折伴失血性休克患者，在積極抗休克治療的同時，聯(lián)合經(jīng)導管動脈栓塞術和經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年1月于我院接受急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術的21例骨盆骨折合并失血性休克患者的資料。21例均為閉合性損傷；其中男14例，年齡19～70歲，平均(39.2±13.9)歲，女性7例,年齡18～72歲，平均(38.8±18.7)歲。其中交通傷13例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例。21例患者均排除其他損傷大出血(如肝脾破裂大出血)引起的休克。10例合并肋骨骨折，8例合并其他骨折，4例合并肝臟損傷，4例合并脾臟損傷，2例合并腎臟損傷，1例合并胰腺損傷，1例合并馬尾神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 對所有患者均于就診1～6 h內(nèi)行急診局麻下血管內(nèi)介入治療，隨即行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術。具體步驟：患者入院后對其立即抗休克治療并完善相關檢查及介入術前準備，對患者在持續(xù)監(jiān)護及抗休克治療的同時行介入手術。采用GE Innova 3100數(shù)字化平板血管造影機引導介入治療，首先采用Seldinger法，于健側(cè)或損傷相對較輕的一側(cè)進行股動脈穿刺置入血鞘管，分別行腹主動脈及盆腔動脈造影(患側(cè)髂血管造影優(yōu)先)，精確超選出血動脈，采用明膠海綿顆粒、明膠海綿條或金屬彈簧鋼圈栓塞出血部位動脈。栓塞治療結(jié)束前，復查髂總動脈或髂內(nèi)動脈造影以了解栓塞效果，待透視下提示栓塞血管截斷，無對比劑溢出時結(jié)束栓塞。介入栓塞術后即刻于DAS引導下進行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術。患者術后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室監(jiān)護持續(xù)監(jiān)護及治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房。

1.3 評價與隨訪 分別于術后當日、3天、1周對住院患者進行評價，主要了解術后有無繼續(xù)出血、有無早期栓塞并發(fā)癥及評估是否可轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室。分別于患者出院后1個月、3個月時對其進行門診隨訪(臨床檢查、X線復查等)或電話隨訪(咨詢術后當?shù)蒯t(yī)院臨床指標及X線等復查結(jié)果)，此后每隔3個月復查1次，主要了解有無栓塞遠期并發(fā)癥、有無骨折內(nèi)固定移位及術后恢復情況。

2 結(jié)果

21例骨盆骨折合并失血性休克患者中，18例經(jīng)股動脈造影明確動脈損傷出血(表1)，包括單側(cè)閉孔動脈出血7例[占38.89%(7/18)]、陰部內(nèi)動脈出血4例[占22.22%(4/18)]、臀上動脈出血3例[占16.67%(3/18)]、單側(cè)骶前動脈出血合并陰部內(nèi)動脈遠端分支出血2例[占11.11%(2/18)]、單側(cè)髂內(nèi)動脈主要分支出血2例[占11.11%(2/18)]，經(jīng)相應栓塞治療后傷側(cè)髂總動脈或髂內(nèi)動脈造影對比劑外溢現(xiàn)象均消失(圖1)；另3例患者造影未見明顯動脈出血(表1)，考慮彌漫性靜脈叢出血，接受可疑出血側(cè)髂內(nèi)動脈預防性栓塞治療。對所有患者均順利完成介入栓塞治療，技術成功率100%(21/21)，介入操作時間35～90 min，平均(47.24±25.17)min。經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術每例患者手術用時均不超過90 min，平均(83.33±4.94)min(73～90 min)，手術結(jié)束前多次多角度行X線檢查均顯示固定良好(圖2)，術后下肢活動前再次X線檢查評估骨折固定及愈合情況?；颊咝g后于重癥監(jiān)護室持續(xù)監(jiān)護5～7天后轉(zhuǎn)入普通病房，平均(6.24±0.88)天。

術后均未出現(xiàn)嚴重介入動脈栓塞相關并發(fā)癥。2例術后1周出現(xiàn)螺釘松動移位，致骨折斷端重新分離，接受手術切開復位內(nèi)固定術；2例由于術前合并肝腎及胰腺損傷，術后存在肝功能異常，經(jīng)保肝治療1個月后恢復正常；1例馬尾神經(jīng)損傷患者術后3個月部分功能有所恢復。2例術后1周因多器官衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血死亡；1例術后仍繼續(xù)出血，因失血性休克死亡。

圖1 患者男，41歲，病例編號8 A.DSA顯示左側(cè)恥骨骨折導致右側(cè)陰囊出血； B. DSA引導下栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈后出血停止

圖2 患者女，72歲，病例編號 A骶髂骨折及恥骨支骨折螺釘固定術前急診X線圖； B.骶髂骨折及恥骨支骨折螺釘固定術中X線圖

術后隨訪3個月～18個月，平均(10.81±2.62)個月；18例存活患者所有骨折均達到骨性愈合，功能良好。

3 討論

骨盆骨折往往由嚴重創(chuàng)傷造成，休克發(fā)生率高達30%以上，且傷后多伴血流動力學指標不穩(wěn)定，合并失血性休克的患者24 h內(nèi)病死率高[2-3]。隨著近年來創(chuàng)傷急救水平的不斷發(fā)展，該病死亡率已明顯下降，但發(fā)生率仍然處于較高水平。早期、快速、有效控制出血并糾正休克是降低病死率的關鍵。

骨盆骨折引起的大出血主要來源于大的動靜脈(如骼總、髂內(nèi)、髂外動靜脈及其分支)、骨盆的靜脈叢、骨折周圍軟組織中的微小動靜脈等。其中大部分源于靜脈源性出血，但動脈源性出血仍是發(fā)生休克的主要原因[4-5]，因此必須及時通過控制出血及固定骨折來治療骨盆骨折合并失血性休克、降低死亡率。

目前臨床對骨盆骨折引起出血的治療方法較多，主要包括：①補液和輸血療法；②抗休克褲；③骨盆帶；④髂內(nèi)動脈結(jié)扎術；⑤骨盆外固定術；⑥選擇性動脈栓塞術。傳統(tǒng)的保守治療主要以大量補液輸血為主，但實際輸入的液體中大部分并不參與有效循環(huán)，而是丟失到血管外[6]。且大量液體進入體內(nèi)，可嚴重擾亂機體對失血的代償機制，引起酸堿平衡紊亂，甚至加重出血，促使心、腎的衰竭。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術效果確切，但存在不易操作，成功率較低、危險性大、操作時間長及并發(fā)癥多等缺點[7]。骨盆外固定是骨盆骨折病人入院后早期穩(wěn)定骨盆的有效方法，但并非所有骨盆骨折均適合外固定治療。Lerner等[8]認為對骨盆后環(huán)不完整型骨折，外固定支架可能會導致后環(huán)產(chǎn)生持續(xù)的張力，加重出血。

急診介入動脈栓塞術在治療骨盆骨折大出血上效果顯著[9-11]，具有諸多優(yōu)勢：①術前準備時間短；②對出血血管定位準確，止血部位精確，止血效果明顯；③手術操作時間短，手術本身對患者損傷小，可避免對患者造成二次創(chuàng)傷，從而加重病情；④對懷疑有腹腔臟器如肝、脾、腎等損傷時，術中可行腹腔血管造影，全面了解腹腔內(nèi)臟器損傷情況，如有需要還可在術中同時進行損傷臟器的栓塞止血。但針對靜脈源性出血和松質(zhì)骨出血的控制效果有限，因此在急診介入的基礎上輔以經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術，可使骨盆環(huán)早期復原及穩(wěn)定，迅速減少骨盆骨折斷端出血，防止骨折錯位導致血管二次損傷，降低該類患者的病死率，為進一步治療合并癥贏得時間。

但急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術治療骨盆骨折大出血也會存在一些并發(fā)癥和禁忌證；常見并發(fā)癥包括盆腔臟器損傷、臀部肌肉壞死、腹股溝血腫、感染、螺釘松動、神經(jīng)根損傷等[12-13]；骶骨粉碎骨折、髖臼骨折明顯移位、恥骨支多段骨折或移位較大、Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折、骶骨及骶髂關節(jié)發(fā)育異常等則為該手術的禁忌證[14]。本研究對21例患者均行相應的血管造影和栓塞治療后立即行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術，患者術后均未出現(xiàn)嚴重介入動脈栓塞相關并發(fā)癥。本組2例患者由于術前合并有肝腎及胰腺損傷，術后出現(xiàn)肝功能異常，治療1月后恢復正常；1例患者術后1周出現(xiàn)螺釘松動移位，致骨折斷端重新分離，考慮與術中螺釘進針部位、方向、深度，護理術后宣教及患者依從性有關，行手術切開復位內(nèi)固定術后后逐漸恢復；1例馬尾神經(jīng)損傷的患者經(jīng)術后康復鍛煉后，部分功能有所恢復；2例患者術后1周因多器官衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血死亡，考慮與患者高齡、術前合并有肝脾及胰腺損傷(動脈造影未見肝脾及胰腺的活動性出血，未行相應臟器栓塞治療)，加之創(chuàng)傷應激及大出血后稀釋性凝血病相關；另1例死亡患者術中未見明顯動脈出血，考慮為骨盆骨折端松質(zhì)骨出血及盆腔靜脈叢出血，雖經(jīng)保護性栓塞及骨盆固定治療，但患者術后血色素仍進行性下降，最終因失血性休克死亡。本組21例中存活的18例患者術后隨訪3個月～18個月，骨折均達到骨性愈合，功能良好。嚴格掌握手術適應證和禁忌證，做好術前準備，規(guī)范手術操作，加強術后護理宣教，有助于提高即能獲得良好的臨床效果。

表1 21例患者基本資料

應用急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術治療骨盆骨折合并失血性休克的注意事項：①術前應積極抗休克，采用限制性液體復蘇，完善各項術前準備工作，盡快進行介入手術；②在行股動脈穿刺置血管鞘時，盡量減少多次穿刺引起的動脈損傷、夾層及血腫形成等并發(fā)癥，可常規(guī)配備超聲儀，必要時超聲引導下行股動脈穿刺，以提高成功率、減低不良反應發(fā)生率；③術中常規(guī)應用中等大小海綿顆粒進行栓塞，必要時以明膠海綿顆粒栓塞聯(lián)合彈簧鋼圈栓塞髂內(nèi)動脈主干；④內(nèi)固定術中多次多角度透視，注意觀察螺釘?shù)慕嵌群蜕疃?，防止螺釘穿出骨皮質(zhì)，進入關節(jié)腔或損傷鄰近重要組織；⑤急診栓塞術后應留置導管鞘24 h，以便需要時再次行介入治療；⑥術后注意穿刺部位護理，且需密切觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、肢端血運及足背動脈搏動等情況；⑦術后患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后應注重功能鍛煉。

總之，對于骨盆骨折合并失血性休克患者，急診介入動脈栓塞術聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術具有微創(chuàng)、止血快速精準、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是一種快速有效的救治手段，值得臨床推廣。

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TreatmentofpelvicfractureandhemorrhagicshockbyemergencyinterventionalarterialembolizationcombinedwithpercutaneousminimallyinvasivescrewinternalfixationReportof21cases

JINGuiyun*，SHIJianshan，DENGTang，CHENGShaowen

(DepartmentofEmergencyMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity，Haikou570102，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation in the treatment of pelvic fracture combined with hemorrhagic shock.MethodsA retrospective analysis of 21 patients with pelvic fractures and hemorrhagic shock who were treated with emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation was performed. The percutaneous minimally invasive screw fixation was performed immediately after embolization.ResultsThere were 18 of 21 cases with obvious arterial bleeding confirmed by femoral artery angiography. And the corresponding interventional embolization was performed. No obvious arterial hemorrhage was found in the other 3 cases who

suspicious hemorrhagic internal iliac arterial prophylactic embolization. The time-consuming of percutaneous minimally invasive screw fixation was no more than 90 min for each patient. There was no servious complication associated with arterial embolization after intervention. Totall 18 cases were improved after discharge. Another 3 cases died, including 2 cases died for postoperative multiple organ failure or disseminated intravascular coagulation, 1 case died for hemorrhagic shock caused by still continue bleeding after surgery. The postoperative follow-up was performed during 3—18 months with the average of (10.81±2.62) months. The fractures in all the surviving cases achieved bone healing with good function.ConclusionThe emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation is a safe, fast and effective method for the treatment of pelvic fractures and hemorrhagic shock with less complications.

Pelvis； Fractures, bone； Shock； Emergency； Radiology, interventional； Screw； Internal fixation

R681; R816

A

1672-8475(2017)10-0587-05

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研重點課題(瓊衛(wèi)ZD-08)。

金桂云(1972—)，女，黑龍江大慶人，博士，主任醫(yī)師、教授。研究方向：綜合介入與外周介入。E-mail: 13976609625@163.com

金桂云，海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院介入治療科，570102。E-mail: 13976609625@163.com

2017-06-07

2017-09-06

10.13929/j.1672-8475.201706013