比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年人冠脈支架后的抗栓效果

許玉娟 羅芳

比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年人冠脈支架后的抗栓效果

許玉娟 羅芳

目的比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年患者冠脈支架術(shù)后抗栓的臨床效果。方法回顧性分析我院心內(nèi)科收治的ST段抬高型心肌梗死的老年患者行支架置入手術(shù)56例，其中氯吡格雷組21例（n=21），替格瑞洛組35例（n=35）。在不同階段，對所有患者的血小板抑制率、出血事件及支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行觀察。結(jié)果與氯吡格雷組比較：（1）在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，替格瑞洛組的血小板抑制率較高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但治療后6個(gè)月內(nèi)替格瑞洛組的出血事件的總發(fā)生率無增加，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；（2）在6個(gè)月時(shí)，替格瑞洛組的支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；結(jié)論在冠脈支架植入術(shù)的老年患者中，與氯吡格雷組比較，替格瑞洛能有效地抑制血小板聚集，減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，且不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

替格瑞洛；氯吡格雷；支架；抗栓

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最主要的病理生理是由于冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，造成冠狀動脈完全閉塞引起一系列臨床癥狀，是心血管內(nèi)科的急重癥[1]是導(dǎo)致患者心力衰竭、心源性猝死的主要原因。隨著社會的老年化，該發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。近年來，急診行經(jīng)皮冠狀動脈造影及支架植入術(shù)（急診PCI）成為目前治療STEMI的主要手段，能夠減少急性心肌梗死患者的并發(fā)癥發(fā)生，降低患者的死亡率。但是，支架置入畢竟是異物植入，容易引發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后及生存率[3]。因此，術(shù)后加強(qiáng)抗血小板聚集尤其重要。冠脈介入醫(yī)生急切需要更為有效的抗血小板藥物。但是抗栓與出血風(fēng)險(xiǎn)并存，加強(qiáng)抗栓必將增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上，在急診PCI術(shù)前術(shù)后常用氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板，降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[4]。替格瑞洛是近年來開發(fā)的一種新型抗血小板藥物，但其安全性在老年患者中的相關(guān)報(bào)道相對較少。因此，本研究旨在通過觀察急診PCI老年患者在使用替格瑞洛后，血小板抑制率、出血事件及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生情況，比較替格瑞洛與氯吡格雷對老年患者支架術(shù)后的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院心內(nèi)科2014年5月—2016年5月急診行冠脈支架置入術(shù)的患者共56例，其中氯吡格雷組21例，平均年齡（78.0±2.8）歲，替格瑞洛組35例，平均年齡（77.0±2.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲；（2）符合2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）制定關(guān)于STE、MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）定期門診隨訪≥6個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的肝、腎功能不全；（2）心力衰竭；（3）心肺復(fù)蘇后；（4）嚴(yán)重心律失常；（5）惡性腫瘤；（6）血液系統(tǒng)性疾病。

兩組患者在性別、年齡、血壓、血脂、血糖等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者術(shù)前給予氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410）300 mg或替格瑞洛片（瑞典 AstraZeneca AB，H20120486）180 mg口服，以及拜阿司匹林300 mg口服；術(shù)后給予氯吡格雷75 mg口服，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用拜阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARb）及β受體阻滯劑。

1.2.2 血小板抑制率檢測 所有研究對象分別于術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月采集靜脈血3 ml，置于抗凝管中，采用美國生產(chǎn)的唯美血液技術(shù)醫(yī)療器材（上海）國際貿(mào)易有限公司提供的TEG5000血栓彈力圖儀，分別檢測兩組患者的抑制率。

1.2.3 出血事件觀察 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察比較兩組患者發(fā)生的出血事件，包括皮下瘀斑、牙齦出血，消化道出血及血尿，記錄患者的出血情況。

1.2.4 心血管事件觀察 術(shù)后6個(gè)月，觀察比較兩組患者的心血管事件，包括心絞痛、心肌梗死、心源性死亡，并復(fù)查冠脈造影，了解植入支架的再狹窄情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料用（±s）表示，觀察前后臨床資料，各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布、方差齊性，采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后兩組患者血小板抑制率的比較

與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組患者的血小板抑制率在術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月較高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 術(shù)后兩組患者血小板抑制率的比較（ ±s，%）

表1 術(shù)后兩組患者血小板抑制率的比較（ ±s，%）

注：與氯吡格雷組比較，*P ＜0．05

組別血小板抑制率治療后24 h 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月氯吡格雷組（n=21） 50．02±5．65 66．24±8．26 61．38±8．66替格瑞洛組（n=35） 56．22±5．74* 78．32±8．33* 72．43±8．83*

2.2 術(shù)后兩組患者出血事件發(fā)生情況比較

治療后6個(gè)月內(nèi)，氯吡格雷組出血事件的總發(fā)生率為9.52%，替格瑞洛組出血事件的總發(fā)生率為8.57%，兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 術(shù)后兩組患者出血事件發(fā)生情況比較（n，%）

2.3 術(shù)后兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較

術(shù)后6個(gè)月，替格瑞洛組心血管事件的發(fā)生率為4.16%，低于氯吡格雷組（12.5%），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 術(shù)后兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

隨著社會的老齡化，全球每年因心血管疾病死亡的人數(shù)超過總死亡人數(shù)的30%，其中將近一半是因?yàn)镾TEMI。在我國STEMI的發(fā)病率在不斷上升，給家庭和社會患者帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[6]。因此，及時(shí)有效地治療STEMI意義重大。STEMI最主要的病理生理基礎(chǔ)是因?yàn)楣跔顒用}粥樣斑塊表面纖維帽壞死或破潰后，激活了血小板，使之與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，激活了凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致了血栓形成[7]。因此早期臨床干預(yù)，尤其是早期血運(yùn)重建能夠改善患者的預(yù)后，降低患者的死亡率。急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)（PCI）并在“罪犯”血管置入支架是目前認(rèn)為早期血運(yùn)重建最有效的方法。其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且開通血管迅速等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛開展。但是有些急診PCI的患者，雖然應(yīng)用了雙聯(lián)抗血小板藥物，還是死于再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和心源性休克[8]。研究發(fā)現(xiàn)，這部分患者是由于支架內(nèi)血栓，才導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。因此，在圍手術(shù)期加強(qiáng)抗血小板治療是防止支架內(nèi)血栓，改善患者預(yù)后的主要方法。

目前，臨床上常用的抗血小板藥物是拜阿司匹林和氯吡格雷。氯吡格雷是通過肝細(xì)胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物能夠抑制血小板聚集，阻止血栓的形成[9]，但是它有許多不足之處，有研究顯示，氯吡格雷抗血小板聚集的作用存在個(gè)體差異，臨床上遇到不少患者有氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象[10]。氯吡格雷在肝細(xì)胞激活的過程中有存在遲緩的現(xiàn)象，達(dá)不到早期抗血栓的效果，而且某些患者體內(nèi)缺乏肝細(xì)胞色素P450酶，無法激活氯吡格雷[11]。氯吡格雷轉(zhuǎn)化率的不一致對血小板產(chǎn)生的抑制作用也不一致，藥物轉(zhuǎn)化率低的患者支架內(nèi)血栓形成和再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。

替格瑞洛是2011年美國FDA批準(zhǔn)上市的另一種二磷酸腺苷受體（ADP）受體拮抗劑，目前，有關(guān)替格瑞洛在老年患者冠脈支架術(shù)后的抗栓效果和安全性的相關(guān)研究較少。在本研究中，通過比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年患者支架術(shù)后血小板抑制率、出血事件及心血管事件的發(fā)生情況，為冠脈支架術(shù)后老年患者的抗血小板治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，替格瑞洛組的血小板抑制率高于氯吡格雷組。替格瑞洛的作用機(jī)制不同于氯吡格雷，它是一種可逆性結(jié)合的ADP受體拮抗劑，可以選擇性地抑制P2Y12[12]。由于替格瑞洛本身具有活性，不需要經(jīng)過肝臟的生物代謝，所以替格瑞洛起效更快，作用也更穩(wěn)定[13]。在冠脈支架術(shù)后的治療中使用抗血小板聚集的藥物尤為重要，提前停止抗血小板治療或抗血小板治療不足是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛具有良好的抗血小板聚集作用，有效地減少了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生?？顾ㄅc出血風(fēng)險(xiǎn)并存，加強(qiáng)抗栓勢必增加出血。皮膚、牙齦以及消化道等是抗血小板藥物常見的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，在治療后6個(gè)月內(nèi)，替格瑞洛組出血事件的總發(fā)生率為9.52%，氯吡格雷組出血事件的總發(fā)生率為8.57%，兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明與氯吡格雷相比，替格瑞洛不會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛與P2Y12結(jié)合為可逆性結(jié)合，不會引起血小板數(shù)量上的減少，所以也降低了支架術(shù)后患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。支架內(nèi)血栓是冠脈支架術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，抗血小板治療不足是其主要的原因。本研究結(jié)果顯示，在支架植入術(shù)后6個(gè)月，替格瑞洛組心血管事件的發(fā)生率為4.16%，低于氯吡格雷組（12.5%），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與氯吡格雷組相比，在減少心血管總體事件中，替格瑞洛組優(yōu)于比氯吡格雷組。

總之，本實(shí)驗(yàn)通過對老年患者冠脈支架術(shù)后血小板抑制率、出血事件及心血管事件的發(fā)生率的分析比較證實(shí)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠更好的抑制血小板聚集，降低心血管事件的發(fā)生率，改善患者近期的預(yù)后而不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對臨床有指導(dǎo)意義。本試驗(yàn)觀察的樣本數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間短。在下一步研究中，我們將擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長隨訪期時(shí)間，進(jìn)一步為老年患者冠脈支架術(shù)后的抗栓治療提供理論依據(jù)。

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Comparing the Antithrombosis Effect of Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients After Coronary Artery Stenting

XU Yujuan LUO Fang Department of Cardiovascular, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo compare the antithrombosis effect of ticagrelor and clopidogrel in elderly patients after coronary artery stenting.Methods56 elderly patients after coronary artery stenting who were diagnosed with ST-elevated acute myocardial infarction in our administration were retrospective analyzed. There were 21 patients in clopidogrel group (n=21)and35 patients (n=35) in ticagrelor group. In the different periods, the platelet inhibition rate, bleeding events and cardiovascular events were observed in all patients.Results(1) Compared with clopidogrel group,the platelet inhibition rate of ticagrelor group was higher in 1 month, 3 monthes, 6 monthes later after stenting. The differences were statistically significant (P＜ 0.05). But the incidences of bleeding events had no statistic difference (P＞ 0.05). (2) Compared with clopidogrel group, the incidences of in-stent restenosis events were lower in the ticagrelor group 6 monthes later after stenting, the differences were statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionIn elderly patients after stenting, the effect of ticagrelor is better than clopidogrel in reducing the occurrences of in-stent restenosis, and do not increase the risk of bleeding.

ticagrelor; clopidogrel; stenting; antithrombosis

R972

A

1674-9316（2017）20-0101-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．053

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 廈門 361003