動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)RR間期的臨床分析

曾德芳 李佳駿 陳紅梅

動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)RR間期的臨床分析

曾德芳 李佳駿 陳紅梅

目的探討動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)RR間期的臨床價(jià)值。方法對(duì)205例非持續(xù)性房顫患者動(dòng)態(tài)心電圖RR≥2 000 ms者進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致長(zhǎng)間期的各類病因及心電圖改變。結(jié)果205例患者中50歲以上者占83.50%，病因以冠心病、高血壓、糖尿病、心肌梗死多見(jiàn)。出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期的心電圖改變主要為房性早搏未下傳24.88%(51/205)，房性早搏3.90%(8/205)，室性早搏5.36%(11/205)，竇性停搏12.69% (26/205)，二度竇房阻滯12.20%(25/205)，房速、房顫或房撲終止16.10%(33/205)，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊9.27%(19/205)，陣發(fā)性室上速或室速、室撲終止3.41%(7/205)，高度房室阻滯5.85%(12/205)，二度房室阻滯18.05%(37/205)，三度房室阻滯3.41%(7/205)，起搏器感知或起搏功能異常3.41%(7/205)。最長(zhǎng)RR間期達(dá)75.32 s。結(jié)論動(dòng)態(tài)心電圖是檢測(cè)長(zhǎng)RR間期的一種安全有效的方法。分析導(dǎo)致長(zhǎng)RR間期的原因并結(jié)合臨床癥狀，對(duì)抗心律失常藥物的使用、安裝起搏器及評(píng)價(jià)起搏器功能等有重要指導(dǎo)意義。

非持續(xù)性房顫；動(dòng)態(tài)心電圖；長(zhǎng)RR間期；臨床價(jià)值

動(dòng)態(tài)心電圖是連續(xù)記錄24 h心電圖后通過(guò)特定軟件分析心電圖的變化，因其無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。分析系統(tǒng)自動(dòng)檢出RR≥2 000 ms定義為長(zhǎng)RR 間期，并由有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師進(jìn)行修改分析，結(jié)合患者日志，可以確定患者的心悸、頭暈、黑蒙、暈厥甚至抽搐等癥狀是否和心律失常有關(guān)。本文回顧分析205例非持續(xù)性房顫患者動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期的有關(guān)情況，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12 月本院住院及門(mén)診患者中24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示非持續(xù)性房顫伴長(zhǎng)RR間期(≥2 000 ms)者205例，男116例、女89例，年齡16～92(69.79±10.47)歲。

205例長(zhǎng)RR間期患者中冠心病51例，原發(fā)性高血壓30例，糖尿病22例，心肌梗死20例，腦血管疾病14例，病毒性心肌炎13例，心肌病4例，暈厥待查15例，病竇綜合征19例，起搏器植入術(shù)后7例，竇性心動(dòng)過(guò)緩體檢10例。

1.2 方法

使用北京世紀(jì)今科及杭州百惠的12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件，連續(xù)記錄患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖，分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的初步處理后，再由有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師進(jìn)行人工校正偽差，作出報(bào)告。將RR間期≥2 000 ms定義為長(zhǎng)RR間期。 并囑患者詳細(xì)記錄24 h生活日志，包括其日?；顒?dòng)、休息和出現(xiàn)不適的癥狀與發(fā)生時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)時(shí)的心律失常類型及時(shí)間

動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)時(shí)的心律失常類型及時(shí)間(表1)。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖中導(dǎo)致長(zhǎng)RR 間期的心電圖改變 n=205

續(xù)表

其中有30例患者同時(shí)存在兩種或兩種以上心律失常類型，如：竇性心動(dòng)過(guò)緩合并竇房阻滯、竇性停搏，房速房顫及房撲患者合并竇性停搏、竇房阻滯，竇性停搏合并二度房室阻滯等，多見(jiàn)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者

2.2 引起長(zhǎng)RR間期的原因

從高至低依次為房性早搏未下傳，竇性停搏，二度Ⅰ型竇房阻滯，二度Ⅱ型竇房阻滯，陣發(fā)性心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)， 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，二度Ⅰ型房室阻滯，二度Ⅱ型房室阻滯，高度房室阻滯，室性早搏，房性早搏，室速或室撲室顫終止，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速終止，三度房室阻滯，起搏器功能異?；蚱鸩鲄?shù)設(shè)置不當(dāng)(圖1)。本組病例最長(zhǎng)RR間期75.32 s(圖2)。有30例患者同時(shí)存在兩種或兩種以上心律失常類型，多見(jiàn)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。

2.3 長(zhǎng)RR間期長(zhǎng)短與發(fā)生時(shí)間的相關(guān)性

患者自主癥狀與長(zhǎng)RR間期長(zhǎng)短及發(fā)生時(shí)間有明顯相關(guān)性，RR間期越長(zhǎng)，癥狀越重，輕則頭暈乏力，稍重者出現(xiàn)暈厥、黑蒙癥狀，最嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐。臨床癥狀與長(zhǎng)RR間期發(fā)生時(shí)間也有明顯相關(guān)性，白天RR>3 s時(shí)可出現(xiàn)頭暈、黑蒙、暈厥、抽搐等癥狀，而夜間多在RR>5 s時(shí)出現(xiàn)憋醒、抽搐等，其癥狀較為嚴(yán)重。

3 討論

長(zhǎng)RR間期是心室停搏的心電圖表現(xiàn)，可引起頭暈、黑蒙、暈厥、抽搐甚至心源性猝死(阿斯綜合征)[1]。因此及早發(fā)現(xiàn)患者心電圖中是否出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，正確分析導(dǎo)致長(zhǎng)RR間期發(fā)生的原因，對(duì)患者的臨床診斷、治療起決定性作用，對(duì)藥物和起搏器治療評(píng)價(jià)的作出非常重要，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量、阻止心源性猝死的發(fā)生極為重要[2]。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)因而捕捉到的心電信息量較大，心律失常的檢出率較常規(guī)心電圖明顯提高[3]，動(dòng)態(tài)心電圖中長(zhǎng)RR 間期的檢出率為11.26%～22%[4]，且因其為無(wú)創(chuàng)檢查，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

圖1 調(diào)整起搏器后癥狀消失

本研究結(jié)果顯示,患者的臨床癥狀與長(zhǎng)RR間期發(fā)生的時(shí)間段、發(fā)生率、最長(zhǎng)RR間期等有關(guān)。導(dǎo)致長(zhǎng)RR間期的疾病以冠心病、原發(fā)性高血壓多見(jiàn)，其次為糖尿病、心肌梗死、暈厥、腦血管疾病和病毒性心肌炎等，原發(fā)性高血壓和糖尿病是冠心病的重要促進(jìn)因素，一位患者同時(shí)罹患高血壓、糖尿病、冠心病的不少見(jiàn)，所以長(zhǎng)間期的發(fā)生往往不是單項(xiàng)疾病的結(jié)果，而是綜合疾病因素的結(jié)果。

本組病例長(zhǎng)RR間期心電圖改變中發(fā)生率最高的是房性早搏未下傳，其發(fā)生受多種因素的影響,房性早搏提前較早、房室傳導(dǎo)和束支應(yīng)激功能減退及某些藥物的使用均可出現(xiàn)房性早搏未下傳，在心肌缺血、缺氧等病理情況時(shí)更易發(fā)生，夜間的發(fā)生率特別高，與夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。二度Ⅰ型竇房阻滯、二度Ⅱ型竇房阻滯、竇性停搏的發(fā)生率也較高，可反復(fù)間斷出現(xiàn)，也可以是持續(xù)性的，與竇房結(jié)、竇房傳導(dǎo)和下級(jí)起搏點(diǎn)的功能相關(guān)，部分由于竇房結(jié)缺血、壞死、浸潤(rùn)性及代謝性病變所致，在老年患者中尤其明顯。陣發(fā)性房撲、房顫及房速等快速性心律失常終止后出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期,與其對(duì)竇房結(jié)的抑制有關(guān);若同時(shí)合并竇房阻滯、竇性停搏等竇房結(jié)功能障礙的心電圖現(xiàn)象，即屬于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的慢-快綜合征型，此時(shí)出現(xiàn)較長(zhǎng)的全心停搏，而導(dǎo)致暈厥、抽搐等臨床癥狀，臨床需考慮起搏器治療[5]；若為快速心律失常終止后對(duì)竇房結(jié)的抑制從而出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，但并非竇房結(jié)病變，即快-慢綜合征，進(jìn)行射頻消融術(shù)消融折返徑路后不再發(fā)生折返性心律失常，也將不再出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期。二度Ⅰ型房室阻滯、二度Ⅱ型房室阻滯和三度房室阻滯與心肌是否缺血、缺氧、炎癥、退行性改變、纖維化，服用影響其本身功能和傳導(dǎo)功能的藥物，以及自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能都有關(guān)系。二度Ⅱ型房室阻滯伴束支阻滯、高度房室阻滯及三度房室阻滯，其阻滯位置多較低，多為器質(zhì)性病變所致，所導(dǎo)致的長(zhǎng)RR間期可致心室停搏而危及生命，應(yīng)重視，并及時(shí)考慮起搏治療[6]。房室結(jié)雙徑路時(shí)因快、慢徑路文氏或莫氏現(xiàn)象可致偽二度房室阻滯，尤其以夜間多見(jiàn)，考慮可能也與夜間迷走神經(jīng)張力增大有關(guān)，但該組患者長(zhǎng)RR間期一般<3.0 s。在起搏器治療過(guò)程中出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，可能為起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)所致的感知不良或過(guò)度感知，也可能是電極脫位或者電池耗竭等原因所致，此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行程控，以了解起搏器的功能狀態(tài)，調(diào)整起搏器參數(shù)、重新植入起搏導(dǎo)線或更換起搏器電池。

本研究均以儀器默認(rèn)的RR間期≥2 000 ms為標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)不同的病例，我們手動(dòng)設(shè)置不同的長(zhǎng)RR間期以觀察長(zhǎng)RR間期的次數(shù)及與臨床癥狀的關(guān)系。在本組病例中，當(dāng)出現(xiàn)起搏器過(guò)度感知肌電偽差時(shí)，以RR≥1 500 ms設(shè)置為長(zhǎng)RR間期更有利于檢測(cè)起搏器功能狀態(tài)。在病竇綜合征及房室阻滯病例組分別設(shè)置RR≥2 000 ms、≥3 000 ms、≥5 000 ms并予以報(bào)告。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖是進(jìn)行長(zhǎng)RR 間期監(jiān)測(cè)安全有效的檢測(cè)項(xiàng)目，并應(yīng)根據(jù)不同病因重新認(rèn)定長(zhǎng)RR間期分析[7]，提高診斷準(zhǔn)確率。分析導(dǎo)致長(zhǎng)RR間期的原因并結(jié)合臨床癥狀，對(duì)臨床抗心律失常藥物的使用、安裝起搏器及評(píng)價(jià)起搏器功能等有重要指導(dǎo)意義[8]。

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ClinicalanalysisoflongRRintervalinambulatoryelectrocardiography

ZengDe-fang,LiJia-jun,ChenHong-mei

(Department of Electrocardiogram, the Fifth People’s Hospital of Chengdu, Chengdu Sichuan 611130, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of long RR interval in ambulatory electrocardiography(AECG).MethodsRetrospective analysis was carried out on 205 patients with non-persistent atrial fibrillation whose RR interval≥2 000 ms in AECG. We recorded and counted various causes of disease resulting in long RR interval and ECG changes.ResultsAmong the 205 patients, people over 50 years old accounted for 83.50%, and the common causes of disease included coronary artery disease, hypertension,and myocardial infarction. Long RR interval mainly appeared in the following ECG changes: blocked atrial premature beats accounting for 24.88%(51/205); atrial premature beats accounting for 3.90%(8/205); ventricular premature beats accounting for 5.36%(11/205); sinus arrest accounting for 12.69%(26/205); second degree sino-atrial block accounting for 12.20%(25/205); the termination of atrial tachycardia, atrial fibrillation or atrial flutter accounting for 16.10%(33/205); sinus bradycardia complicating sinus arrhythmia accounting for 9.27%(19/205); the termination of paroxysmal supraventricular tachycardia,or ventricular tachycardia and ventricular flutter accounting for 3.41%(7/205); high degree artrioventricular block accounting for 5.85%(12/205); second degree atrioventricular block accounting for 18.05%(37/205); third degree atrioventricular block accounting for 3.41%(7/205); abnormalities in perceptive and pacing function of pacemaker accounting for 3.41%(7/205). The longest RR interval was 75.32s.ConclusionAECG proves to be a safe and effective method to measure long RR intervals. It is significantly instructive for taking anti-arrhythmic drugs, installing pacemakers and evaluating pacemaker’s function to analyze the reasons for long RR interval and clinical symptoms.

non-persistent atrial fibrillation; ambulatory electrocardiography; long RR interval; clinical value

611130 四川 成都，成都市第五人民醫(yī)院心電圖室

曾德芳，副主任醫(yī)師，主要從事常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖的診斷工作，E-mail: 739047644@qq.com

R540.41

A

2095-9354(2017)05-0320-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.005

2017-07-28)

(本文編輯：李政萍)