頸淋巴結(jié)核行清掃術(shù)保留耳大、枕小神經(jīng)方法及臨床意義

王霄峰

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

頸淋巴結(jié)核行清掃術(shù)保留耳大、枕小神經(jīng)方法及臨床意義

王霄峰

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

目的探討頸淋巴結(jié)結(jié)核行清掃術(shù)保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)的手術(shù)技巧并評價術(shù)后患側(cè)耳廓周圍及枕部皮膚感覺功能。方法將239例有清掃術(shù)指征的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者行手術(shù)治療，成功保留耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)187例, 52例未保留, 并將其分成保留組和切除組進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果保留組患者術(shù)后主觀感覺耳廓周圍及枕部皮膚麻木感明顯降于切除組，而對痛覺及溫度的敏感性明顯高于切除組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸淋巴結(jié)結(jié)核行清掃術(shù)保留耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)明顯改善患者耳廓周圍及枕部皮膚感覺障礙，可作為頸淋巴結(jié)結(jié)核行清掃術(shù)時的常規(guī)術(shù)式，值得臨床推廣。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核；耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；感覺障礙

頸部淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病中多見，占淋巴系統(tǒng)結(jié)核病的80%～90%[1]，是結(jié)核外科最常見疾病。經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，淋巴結(jié)發(fā)生化膿壞死、侵犯皮膚形成潰爛、竇道者均為手術(shù)適應(yīng)癥。由于結(jié)核性淋巴結(jié)化膿壞死,與周圍組織粘連緊密，故過去在淋巴結(jié)清掃過程中，只注意了對頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)等的保留，而耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)等頸叢神經(jīng)分支往往不被重視，隨病灶、脂肪組織整塊切除。而耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)切除后，往往會出現(xiàn)患側(cè)耳廓周圍及枕部皮膚的感覺障礙。為了進(jìn)一步改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，太原市第四人民醫(yī)院對術(shù)中保護(hù)耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的手術(shù)操作技巧進(jìn)行了研究,療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2015年11月太原市第四人民醫(yī)院收治的239例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，術(shù)前經(jīng)穿刺活檢等方法均已明確診斷。其中女157例，男82例 ；年齡 4～78 歲 , 平均(36.3±2.4)歲；皮膚紅腫176例，破潰流膿32例，竇道經(jīng)久不愈11例；合并有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核115例。患者一般資料和病情病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

頭偏對側(cè)，于乳突下1.5 cm至鎖骨上2 cm,胸鎖乳突肌后緣行縱切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌。于頸闊肌深層淺面分離皮瓣，范圍上至乳突；下達(dá)鎖骨；前至腮腺尾部及胸鎖乳突肌前緣；后至斜方肌外緣，暴露術(shù)野。先處理頸外靜脈近腮腺外緣的淋巴結(jié)，并于此處切斷并結(jié)扎頸外靜脈上端，向下剝離頸外靜脈。剝離時可發(fā)現(xiàn)與其在胸鎖乳突肌表面伴行的耳大神經(jīng)，于胸鎖乳突肌表面松解耳大神經(jīng)主干(切勿過度分離，避免傷及分支)，并追蹤至胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，耳大神經(jīng)從頸深筋膜穿出處，妥善保護(hù)。再于胸鎖乳突肌后緣中上1/3處找到副神經(jīng)并向外下解剖，分離過程中可發(fā)現(xiàn)與其勾繞的枕小神經(jīng)，將枕小神經(jīng)解剖出來并妥善保護(hù)。再繼續(xù)完成頸部淋巴結(jié)的清掃。術(shù)中因?yàn)榱馨徒Y(jié)融合包裹、干酪膿液侵蝕神經(jīng)或鉗夾誤切，共有52例耳大及枕小神經(jīng)未被保留。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后均正規(guī)抗結(jié)核治療6～9個月。21例術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)換藥處理后均臨床治愈。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后半年時對比兩組患者耳廓及枕后皮膚感覺功能，以探針刺激皮膚測試痛覺，用小試管分裝5℃冷水和40℃溫水測試溫覺[2]，以主觀感覺麻木及溫覺痛覺作為對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

保留組患者術(shù)后主觀感覺耳廓周圍及枕部皮膚麻木感只占6.4%而切除組均有麻木感，而對痛覺及溫度的敏感性明顯高于切除組(85.6%、86.6%比28.8%，26.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 保留組及切除組術(shù)后半年感覺功能評估表 例

3 討論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展分為5型，即初期腫脹型、結(jié)節(jié)型、膿腫型和潰瘍竇道型?；煂Τ跗谀[脹型淋巴結(jié)結(jié)核是可以治愈的(約70%)，但也有相當(dāng)一部分化療效果欠佳，因?yàn)檫@些患者的淋巴結(jié)外都有完整的包膜，抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶達(dá)到有效的殺菌濃度。結(jié)核桿菌不斷作用于淋巴結(jié)、真皮深層或皮下組織，而發(fā)生干酪樣壞死、液化，因此目前越來越多的學(xué)者主張采用以手術(shù)為主的綜合治療[3]。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核以頸上深最為多見，累及頸深部淋巴結(jié)群及頜下淋巴結(jié)群。在行頸上深淋巴結(jié)清掃時應(yīng)對走形于此的頸叢神經(jīng)解剖非常熟悉。頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，位于中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，在發(fā)出分支前位于椎前筋膜深面，分皮支和肌支，管理皮膚感覺和支配頸部肌肉。皮支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)(神經(jīng)點(diǎn))附近發(fā)出各分支。主要有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)等。枕小神經(jīng)起于第2頸神經(jīng)，在胸鎖乳突肌的深面向后上方行走，分布于枕部和耳廓背面上部的皮膚。耳大神經(jīng)起于第2、第3頸神經(jīng)。為頸神經(jīng)叢皮支中最大的分支，它繞過胸鎖乳突肌后緣，穿過頸深筋膜，向上、前方斜跨胸鎖乳突肌表面，向腮腺下方向走行，沿頸外靜脈后側(cè)并與其平行上升，到下頜角水平以上0～2 cm范圍內(nèi)依次分為前、中、后(即耳前支、耳垂支、耳后支)3個終支，分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮膚。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核因病灶化膿壞死、侵犯皮膚形成潰爛，往往局部解剖層次不清，給神經(jīng)的保留帶來一定的困難。本研究的經(jīng)驗(yàn)是：a)頸淺叢神經(jīng)的皮支位置淺表，位于頸深筋膜的淺面，尤其是耳大神經(jīng)緊貼胸鎖乳突肌表面走行，故分離皮瓣時要緊貼頸闊肌，局部侵犯皮膚、皮下及頸闊肌形成壞死的應(yīng)從正常界限處開始解剖，鈍性分離粘連緊密處，盡量不損傷耳大神經(jīng)主干。b)處理頸外靜脈近腮尾淋巴結(jié)時一定要小心，盡量采取鈍性游離，勿過度分離腮腺尾部，以免損傷耳大神經(jīng)各分支。c)由于頸深淋巴結(jié)多沿頸內(nèi)靜脈分布，處理頸深淋巴結(jié)時需用拉鉤拉起胸鎖乳突肌后緣，以便暴露頸內(nèi)靜脈。此時勿用力過大，以免過度牽拉，損傷或拉斷耳大神經(jīng)。d)枕小神經(jīng)位置較深，沒有固定體表標(biāo)識，處理乳突附近淋巴結(jié)時往往容易損傷。本研究做法是先解剖出副神經(jīng)，沿副神經(jīng)再找到與其勾繞的枕小神經(jīng)，從前向后剔除淋巴結(jié)及脂肪組織的同時保護(hù)枕小神經(jīng)至枕部皮下。

隨著社會發(fā)展的進(jìn)步，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，亦給手術(shù)提出了更高的要求。頸部淋巴結(jié)結(jié)核屬于頸部良性疾病，在清掃過程中如果損傷耳大及枕小神經(jīng)，會造成相應(yīng)的耳廓周圍和枕后的麻木、溫痛覺障礙等癥狀，給患者帶來新的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。因此，外科手術(shù)醫(yī)生應(yīng)樹立功能性外科理念[4]。熟悉頸叢神經(jīng)的解剖和嫻熟的手術(shù)技巧，術(shù)中保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)僅需多花5～10 min，且不會因手術(shù)時間稍有延長而增加手術(shù)風(fēng)險?？傊?，頸淋巴結(jié)結(jié)核行清掃術(shù)保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，可有效減少患者術(shù)后患側(cè)耳廓周圍及枕部皮膚感覺異常的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1] 唐神結(jié)，高 文．臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2] 李 彬，李春華，江劍橋，等.保留耳大神經(jīng)頸淋巴清掃術(shù)臨床分析 [J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008,15(8)：437-439.

[3] 李 亮，李 琦，許紹發(fā)，等.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[4] 李 軍，王建功，韓曉晨，等.腮腺腫瘤術(shù)中保留耳大神經(jīng)后支的臨床價值[J].山東醫(yī)藥，2008，48(6)：95.

本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)04-0034-02

王霄峰，男，副主任醫(yī)師，從事結(jié)核外科臨床工作