門診藥房退藥問題帕累托圖分析及應(yīng)對策略

安文婷

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

門診藥房退藥問題帕累托圖分析及應(yīng)對策略

安文婷

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

目的分析門診藥房退藥的原因，了解退藥制度干預(yù)對門診退藥的影響，為進一步減少退藥，保證藥品質(zhì)量提供參考。方法利用excel表及帕累托圖將門診西藥房236 914張門診處方中832張退藥處方進行分析，分析退藥原因、科室來源，進而制訂退藥制度，利用t檢驗對制度干預(yù)前后數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果在退藥原因中，檢查項目取消/不做、疾病原因、藥物過敏/不良反應(yīng)累計頻率83.29%，為帕累托圖影響因素中的主要因素。退藥處方科室構(gòu)成比排前3位的是內(nèi)鏡中心、消化科、內(nèi)分泌科。退藥制度干預(yù)后，門診藥房退藥率從0.35%顯著降低到目前的0.13%(P<0.05)。結(jié)論門診退藥制度干預(yù)對退藥產(chǎn)生了顯著影響，今后應(yīng)針對新的退藥原因不斷完善退藥制度，以最大限度地減少不必要的退藥。

門診藥房；退藥原因；退藥制度；干預(yù)

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》(2011.3.1起施行)第二十八條規(guī)定[1]，“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。但在實際工作中，有些退藥行為是必須的。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、藥物過敏、醫(yī)師診斷前后變化導(dǎo)致患者無法繼續(xù)服用藥物、大處方及重復(fù)用藥導(dǎo)致的退藥等。由于缺乏退藥的制度約束及懲治，醫(yī)師對退藥產(chǎn)生的藥品質(zhì)量的安全隱患缺乏意識[2]，開出處方及檢查單帶有較大隨意性，導(dǎo)致各種原因的退藥。為了保證藥品質(zhì)量，切實減少退藥發(fā)生，山西省人民醫(yī)院門診藥房根據(jù)2016年前3季度退藥分析，于2016年10月重新制定了新的退藥制度，從而大大減少了退藥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 資料來源

2016年1～9月門診西藥房全部退藥處方832張、每季度審核報表及退藥處方登記記錄。

1.2 方法

a)制訂工作制度 退藥單由藥房主任審核簽字同意后，進行退藥。退藥后由專人、逐日、專冊(設(shè)立退藥處方登記本)登記，項目包括退藥原因、藥品名稱、數(shù)量、金額，醫(yī)師、藥師簽名等。設(shè)計專門表格，每季度統(tǒng)計上報一次。b)將2016年1～3季度數(shù)據(jù)做成帕累托圖分析產(chǎn)生退藥主要影響因素。c)依據(jù)前3季度退藥情況，有針對性地制訂退藥制度，從2016年10月起開始執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將退藥制度實施后的第4季度退藥率與1～3季度做統(tǒng)計學(xué)比較，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退藥原因

在退藥原因中，排在前3位的主要有：檢查項目取消/不做、疾病原因(患者病情變化、住院、出院、轉(zhuǎn)院等)、藥物過敏/不良反應(yīng)(見表1)。帕累托圖影響因素分析，以退藥原因為橫坐標(biāo)、退藥的處方數(shù)(頻數(shù))為左側(cè)縱坐 標(biāo) ，以累計頻率為右側(cè)縱坐標(biāo) ，繪制兩軸線一柱圖，即為帕累托圖(見圖1)。帕累托圖影響因素見表2。

表1 退藥原因統(tǒng)計分類表 %

圖1 退藥原因的帕累托圖

分類影響因素項目編號累計頻率(%)A主要因素1～330～80B次要因素4<80～90C一般因素5～6<90～100

通過表 1、 表 2和圖 1可知 ，退藥的主要因素(A類)為檢查項目取消/不做、疾病原因、藥物過敏/不良反應(yīng)。這三項累計頻率為83.29%。

檢查項目取消/不做頻率為46.27%，接近50%。其中最主要是內(nèi)鏡中心和消化科的胃鏡取消，還有少部分核磁、CT、B超檢查的取消。這主要是大夫在診療中與病患溝通少、開檢查單較隨意；還有，客觀上做胃鏡是人力成本較高科室，相較別的檢查速度較慢，而做為省級三甲醫(yī)院，患者較多，造成預(yù)約時間靠后，所以很多外地患者選擇放棄檢查而退藥。針對此原因，藥房積極與內(nèi)鏡中心及消化科大夫溝通，使其開具前與患者多溝通，謹(jǐn)慎開具檢查及檢查用藥處方，從源頭上避免產(chǎn)生此類退藥。疾病原因及藥物過敏/不良反應(yīng)兩項造成的退藥頻率均為18.51%。疾病原因主要是患者病情變化、住院、出院、轉(zhuǎn)院等造成的，其發(fā)生頻率與青島某醫(yī)院[3](病情變化調(diào)整21.79%)及浙江某醫(yī)院[4](病情變化及住院兩項合計26.25%)類似。藥物過敏/不良反應(yīng)造成退藥的頻率則比此兩醫(yī)院41.03%、39.68%要低。與兩院的共同點是此兩項均在主要影響因素內(nèi)。針對此兩類原因，在調(diào)劑發(fā)藥的環(huán)節(jié)，嚴(yán)格杜絕大處方，并注意詳細(xì)詢問患者過敏史，對易過敏藥物對患者做好溝通解釋工作，從而減少了此類原因造成的退藥。

退藥的次要因素(B類)為患者原因，一般因素(C類)為醫(yī)師原因、其他客觀原因。針對B、C類原因，在做好發(fā)藥交代的同時，制定了嚴(yán)格的退藥制度，如必須由大夫所在科室主任簽字后方可辦理，且對以下情況均嚴(yán)格把關(guān)，原則上拒絕辦理退藥：無原始憑據(jù)、藥品有特殊保存要求的如低溫、冷藏、密封等、外包裝涂寫字樣或封簽損壞、麻醉及精神一類藥品、藥品批號與我院不符、由于患者依從性差導(dǎo)致藥品存放時間超過3月。對于冷鏈藥品，尤其注意交代保存條件及詢問患者是否具備，也指導(dǎo)患者路途運送中的保管問題，對于較貴的冷鏈藥品，為了避免因過敏或不良反應(yīng)造成退藥，會詢問患者用藥史及嚴(yán)格控制單患者取藥量，做到提前預(yù)防，避免退藥隱患。

2.2 產(chǎn)生退藥處方科室分布

從表3可見，第三季度產(chǎn)生退藥處方的科室分布在內(nèi)、外科及醫(yī)技共29個科室。產(chǎn)生退藥處方數(shù)量最多的科室為內(nèi)鏡中心，占比28.09%，其次為消化科、內(nèi)分泌科。消化科除?？扑幤吠怂?，多數(shù)為內(nèi)鏡檢查取消產(chǎn)生的退藥。這兩科室退藥總數(shù)占比為47.24%，與退藥原因分析結(jié)果一致。見表3。

表3 2016年第三季度退藥處方科室分布

2.3 實施退藥制度前后退藥情況比較

依據(jù)2016年1～3季度退藥處方上報表對退藥原因、退藥科室分布的統(tǒng)計結(jié)果，山西省人民醫(yī)院門診藥房制訂了嚴(yán)格的退藥制度，自2016年10月份起實施。結(jié)果，門診藥房退藥率由1～3季度0.35%(832/236 914)，降低為4季度的0.13%(109/ 81 794)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討論

門診退藥給藥房帶來了很大的工作量，同時存在藥品質(zhì)量隱患。因此探究退藥原因，并以此來指導(dǎo)制訂退藥制度，是迫切需要解決的問題。本文統(tǒng)計了2016年1～9月的退藥原因，依據(jù)主要因素及產(chǎn)生退藥的主要科室，重點聯(lián)系內(nèi)鏡中心、消化科醫(yī)師，使其謹(jǐn)慎開具檢查單及檢查用藥，重視與患者的溝通，減少了開方的隨意性，從而大大降低了退藥的發(fā)生。但是主要矛盾解決后出現(xiàn)了新的形勢，其他原因?qū)е碌耐怂幪幏疆a(chǎn)生就會成為主要因素。因為經(jīng)過退藥制度約束后，藥物過敏/不良反應(yīng)的人群發(fā)生率是相對穩(wěn)定的客觀存在，因此可能成為主要因素中的首要原因。如何控制由此產(chǎn)生的退藥問題，就是藥學(xué)人員下一步面臨的新的任務(wù)。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局．醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[S]．[2011]第11 號．

[2] 孔飛飛，譚興起，郭良君，等．醫(yī)院藥房退藥中的風(fēng)險管理[J]．中國藥物警戒，2011(2)：102-104.

[3] 李 維.門診藥房退藥情況分析及改進措施[J].臨床合理用藥,2015,8(3A):126-127.

[4] 齊雅雯,汪 濤,余玉梅.門診藥房退藥問題帕累托圖分析[J].中醫(yī)藥管理雜志,2012,20(3):274.

本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)04-0007-03

安文婷，女，副主任藥師，從事醫(yī)院藥學(xué)工作