醫(yī)學美容理念及技術(shù)在口腔頜面腫瘤外科的應用新進展

[摘要]醫(yī)學美容理念及其技術(shù)在口腔頜面腫瘤外科的應用情況是伴隨著學科技術(shù)的發(fā)展而不斷更新的。患者對容貌的關(guān)注是促進腫瘤外科中美容技術(shù)應用的重要因素；數(shù)字化技術(shù)引導下的精確修復重建手段，為腫瘤切除后面部容貌的美容修復建立了基礎(chǔ)；腫瘤放療、腫瘤內(nèi)照射技術(shù)的進步，使得因腫瘤切除面神經(jīng)的比例大大降低，維護了患者的容貌；硬化治療成為脈管疾病治療的重要技術(shù)手段，避免了手術(shù)切除對面部的損毀；新縫線的出現(xiàn)改變了腫瘤術(shù)后切口縫合的理念及技術(shù)，腫瘤切口亦可以獲得美容縫合；閉式引流新器械、傷口包扎新型敷料的使用，改進了腫瘤手術(shù)傷口處理的技術(shù)，取得了較好的美容效果；醫(yī)學美容技術(shù)推動了口腔頜面腫瘤外科學科的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]口腔；頜面；腫瘤；美容外科

[中圖分類號]R739.8 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0119-03

New Applications of Aesthetic Medical Concept and Technique in Oral and Maxillofacial Tumors Surgery

ZHANG Pu

（The State Key Laboratory of Military Stomatology &National Clinical Research Center for Oral Diseases，Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases，Department of Oral Maxillofacial Surgery， School of Stomatology，The Air Force Military Medical University，Xi' an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： The application of aesthetic medical concept and technique in oral and maxillofacial tumors surgery has progressed constantly. That patients concerned about the appearance after facial tumor resected is an important factor to improve aesthetic technique in oncologic surgery. Digital technology has guided the precise reconstruction for tumor defects，so cosmetic facial repairment can be obtained.Tumor radiotherapy and 125 I seed implantation for the treatment of oral maxillofacial malignant tumor could greatly reduced facial deformities due to facial nerve remove by tumor resection， to maintain the patient's appearance. Sclerotherapy for vascular malformation could avoid the surgical removal of facial nerve.New suture changed the ideas and technique which can make the incision healing best and the scar smallest. New equipment for wound closed drainage and the new type dressing improved the wound treatments after tumor resected ， good cosmetic effects can be obtained. So， medical anesthetic technique has promoted the developments of oral and maxillofacial tumors surgery.

Key words： oral； maxillofacial； tumor； aesthetic surgery

隨著社會發(fā)展和人們經(jīng)濟水平的提高，越來越多的腫瘤患者對于手術(shù)治療后的面部容貌尤為關(guān)注，手術(shù)后面部容貌的改變成為患者對醫(yī)療整體質(zhì)量的一個矛盾匯集點，也成為醫(yī)患雙方發(fā)生矛盾糾紛的一個潛在爆發(fā)點。筆者近年來一直關(guān)注醫(yī)學美容技術(shù)在口腔頜面腫瘤外科臨床中的應用情況[1]，發(fā)現(xiàn)很多同行也都在應用并進行了很多臨床技術(shù)的改良、創(chuàng)新，對提高口腔頜面腫瘤患者術(shù)后面部容貌的恢復及口腔功能的重建都有很大作用。為此，有必要對近年來醫(yī)學美容技術(shù)在口腔頜面腫瘤外科領(lǐng)域應用的一些新進展作一分析與討論，以期對臨床實際工作有一些幫助。

1 醫(yī)學美容技術(shù)在口腔頜面腫瘤外科的應用理念在不斷更新

在口腔頜面腫瘤外科的發(fā)展歷程中，從歷史最悠久的手術(shù)術(shù)式的設(shè)計演變中已經(jīng)顯現(xiàn)出了醫(yī)學美學理念不斷融入所起的作用，顯現(xiàn)出了醫(yī)學美學美容技術(shù)對具體醫(yī)療方式革新發(fā)展影響的過程。例如，腮腺腫瘤是頜面部最常見的疾病，治療主要是手術(shù)切除，而腮腺部位又位于人體面頸部突出部位，術(shù)后瘢痕較明顯，對人體的容貌影響很大。因此，多年來本專業(yè)的學者們對手術(shù)腮腺切口設(shè)計進行了不斷的變革，最初常規(guī)的手術(shù)切口設(shè)計為耳前-耳后-耳下-頜下切口[2]，目前則發(fā)展為多個手術(shù)切口入路并存，具體方法為根據(jù)腫瘤在腮腺內(nèi)的解剖部位做相應的切口設(shè)計[3]，例如，可以改良為耳后-耳下-頜下切口（避免耳前面部切口）、耳后入路切口（避免頜下上頸部切口），這些改良的目的就是為了避開在面部、頸部形成手術(shù)切口，避免形成瘢痕，滿足患者的面部容貌美容需求。腮腺手術(shù)這個頜面腫瘤外科常見病的手術(shù)切口設(shè)計的不斷改進的過程顯現(xiàn)出醫(yī)學美容的理念、技術(shù)不斷進步的一個過程。由此可以看出，口腔頜面腫瘤外科醫(yī)學美容技術(shù)應用的理念不是近期才提出來的，而是伴隨著口腔頜面腫瘤外科的發(fā)展不斷革新的。endprint

近年來，隨著社會生活水平的提高，人們面臨的社會活動、社會競爭越來越多，美容手術(shù)就醫(yī)者逐年增多，口腔頜面部腫瘤患者對于疾病治療造成的面部容貌改變越來越關(guān)注，他（她）們的期望、要求也越來越高，表現(xiàn)在治療腫瘤疾病過程中希望治療好疾病，同時不希望改變面部容貌，對口腔頜面腫瘤專業(yè)醫(yī)師提出了切除腫瘤、恢復面部容貌的強烈要求，這已成為每天臨床實踐中都會看到的現(xiàn)象。這個現(xiàn)象也不是口腔頜面腫瘤外科所獨有，臨床醫(yī)學中涉及到醫(yī)學美學因素的各個科室，比如骨科、婦產(chǎn)科、胸外科、耳病咽喉科等，同樣也面臨眾多患者的美容要求[4]，臨床各個專科在治療本專業(yè)疾病的同時也廣泛應用了醫(yī)學美容外科的理念及技術(shù)去解決臨床具體問題[5-6]，尋求對人體自然外貌的最小改變與組織缺損的最大恢復已經(jīng)成為腫瘤外科醫(yī)療實踐中的重要指導原則。隨著社會經(jīng)濟文化的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)生與患者都從原來追求絕對的腫瘤根治、不太考慮容貌的損毀到現(xiàn)在把腫瘤治療后容貌的損毀作為一個重要因素來考慮。例如，原來強調(diào)在腮腺腺樣囊性癌治療中行不保留面神經(jīng)的腮腺切除，現(xiàn)在由于術(shù)后精確放射治療的存在，使得面神經(jīng)上可能殘存的癌細胞遭到放射線殺死，腫瘤治療效果可得到有效保證，因此面神經(jīng)得以保留。由于腫瘤內(nèi)照射治療的開展，很多需要廣泛切除腮腺及面神經(jīng)的惡性腫瘤患者，通過粒子植入內(nèi)照射治療，不需要切除腮腺區(qū)大塊組織、還保留了面神經(jīng)，避免了面部容貌的毀損，通過這些實例可以看到，醫(yī)生、患者兩方面對于口腔頜面部腫瘤治療過程中的醫(yī)學美容關(guān)注與要求都越來越強烈，從學科發(fā)展來講，相關(guān)的醫(yī)學美容的治療理念也到了應該做一個系統(tǒng)總結(jié)與廣泛討論的階段了。同時，近年來醫(yī)患糾紛、醫(yī)患矛盾不斷增多，口腔頜面部腫瘤的治療往往涉及到面部容貌的改變，容易引起醫(yī)患矛盾，如果不重視醫(yī)學美容技術(shù)理念及技術(shù)的應用，會增加醫(yī)患隔閡，增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生機會。如果在學科范圍內(nèi)將醫(yī)學美容的相關(guān)內(nèi)容普遍引入臨床實踐中，則可以增加患者醫(yī)療活動的依從性，醫(yī)患交流更加流暢、醫(yī)患信任增強，能夠有效預防與化解醫(yī)患糾紛與醫(yī)患矛盾。因此，從醫(yī)患關(guān)系方面來看，醫(yī)學美容技術(shù)的理念及技術(shù)運用應該進入到臨床常規(guī)工作階段。

2 醫(yī)學美容技術(shù)在口腔頜面腫瘤外科應用中遇到的技術(shù)挑戰(zhàn)

醫(yī)學美容技術(shù)源于患者重新塑造美的需求，形成了自己獨特的治療原則與方法，但是這些技術(shù)方法如果不是針對具體病人做具體分析與應用，在口腔頜面腫瘤治療中，往往并不能取得好的效果，例如最常見的美容外科皮膚縫合技術(shù)的臨床應用。美容外科縫合技術(shù)需要分層縫合皮下層、真皮層和表皮層，縫線細、針距密，皮膚下埋藏了很多線結(jié)，取得的效果是各層組織精確對位、減張效果好，術(shù)后瘢痕組織形成較少，皮膚上的切口線可獲得最小的損傷，愈合后外觀好。但是這種美容縫合技術(shù)也存在一些問題，例如，縫合較密，傷口兩側(cè)組織的血運較差；尤其是真皮層的縫合影響了真皮下血管網(wǎng)的血運，傷口的組織愈合能力不如普通外科縫合技術(shù)[7]，尤其是口腔頜面腫瘤外科患者合并糖尿病者，美容縫合方法組織內(nèi)存留線頭等異物過多，容易引起一些不良反應，故在口腔腫瘤外科中應建立自己專科特點的縫合技術(shù)，這是臨床實踐對技術(shù)的挑戰(zhàn)。局部組織缺損修復手段的進步、顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離骨移植、游離軟組織肌皮瓣移植技術(shù)的發(fā)展，使得大面積、大體積容貌缺損的修復得到了很大進步[8-11]，數(shù)字化的修復手段設(shè)計及對臨床手術(shù)效果的預測，極大地提高了組織修復效果，使組織修復的精確性得到了很大提高，使得組織修復從完全經(jīng)驗型向數(shù)字精確型發(fā)展。數(shù)字化技術(shù)手段的運用起到了革命性的改變，給口腔頜面腫瘤外科的美容外科進步提供了重要的發(fā)展創(chuàng)新動力[12-17]，也是科學技術(shù)發(fā)展對臨床實踐的技術(shù)應用提出的挑戰(zhàn)。怎樣獲得良好的傷口愈合？切口設(shè)計合理、手術(shù)操作精細、微創(chuàng)、科學的縫合技術(shù)（合理選擇縫合材料、縫合皮下、采用關(guān)閉表皮方法和輔料的選用），這些問題都是口腔頜面腫瘤外科醫(yī)學美容技術(shù)發(fā)展需要面對的難題與挑戰(zhàn)。

3 醫(yī)學美容技術(shù)對口腔頜面腫瘤外科技術(shù)的改造與創(chuàng)新

從美容醫(yī)學的要求來看，瘢痕越小越好，因此手術(shù)切口要嚴密縫合才能達到這一要求，另一方面從口腔頜面腫瘤外科來看，術(shù)區(qū)放置引流是必須措施，而放置引流管就會在切口處遺留未經(jīng)縫合的組織間隙，愈合后往往瘢痕較大，成為整個細小瘢痕末端的膨大畸形，影響美觀。如何從美容醫(yī)學的角度來改進引流的方式？采用閉式引流管是一個常用的方法，可以采用成品引流球，也可以采用各種直徑較細的無菌管+注射器制作成小的引流管，有效地減小了引流口區(qū)域的瘢痕。外科切口包扎是基本的外科技術(shù)，美容外科的術(shù)后手術(shù)區(qū)域恰到好處地力量均勻壓迫組織的止血技術(shù)能夠取得口腔頜面腫瘤外科術(shù)后組織愈合迅速、傷口滲出減少，區(qū)域組織愈合均勻、沒有突出的硬結(jié)與凹陷的效果，獲得較好的外觀恢復。面頸部的脈管畸形往往面積較大，手術(shù)治療更會帶來容貌改變，近年來采用硬化治療則取得了很好的治療效果，已經(jīng)有了取代手術(shù)治療的趨勢，成為脈管畸形尤其是靜脈畸形、淋巴管畸形治療的主要治療手段。隨著B超、MRI技術(shù)的發(fā)展，對于脈管畸形的病變范圍及血管來源等有了更加明確的判斷與了解，醫(yī)生可以通過精確地把硬化劑（平陽霉素、聚桂醇等）注射到深部位置的病變畸形腔體內(nèi)部，達到良好的治療效果[18-22]。醫(yī)生放下了傳統(tǒng)的外科手術(shù)刀，拿起了針管，在精確影像學技術(shù)指導下的用藥治療，這表明外科的理念與技術(shù)都已發(fā)生了改變。從醫(yī)生角度來看，美容技術(shù)的發(fā)展提高了醫(yī)生的技術(shù)技能；從患者角度來看，畸形無需用刀，照樣可以得到好的治療效果，美容外觀得到了很大改善。醫(yī)學美容技術(shù)改變了口腔頜面腫瘤外科技術(shù)，并且在不斷地豐富著口腔頜面腫瘤外科的理論與實踐。

醫(yī)用材料的新產(chǎn)品、新技術(shù)的出現(xiàn)，也改變了口腔頜面腫瘤外科中醫(yī)學美容的技術(shù)手段。更加精細的手術(shù)縫針、更加柔和明亮的手術(shù)燈光、顯微外科手術(shù)放大技術(shù)的不斷進步，使血管吻合、神經(jīng)吻合等更加容易，成功率也大幅提高。手術(shù)縫合線（可吸收縫合線），改變了傷口縫合的理念與技術(shù)，微小瘢痕縫合法成為常規(guī)的皮膚縫合技術(shù)，取代了傳統(tǒng)的粗針大線縫合。新材料的出現(xiàn)，給口腔頜面腫瘤外科修復重建帶來了新的的醫(yī)學美容技術(shù)。endprint

眾多口腔頜面部腫瘤患者有著非常強烈的手術(shù)后外貌修復需求，對于因腫瘤切除造成的局部容貌缺損強烈關(guān)注，尤其是年輕患者和女性患者。伴隨著社會發(fā)展，人們在生存、工作中對待外貌、對于“顏值”的重視越來越強烈，越來越多的口腔頜面部腫瘤患者往往會主動提出術(shù)后容貌問題?？谇活M面腫瘤外科專科醫(yī)生也認識到了美容醫(yī)學技術(shù)在的重要性，自覺運用醫(yī)學美容技術(shù)于腫瘤外科臨床實踐中，不斷創(chuàng)造著新的技術(shù)方法。

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[收稿日期]2017-03-21 [修回日期]2017-08-22

編輯/張惠娟endprint