模塊化減壓法聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥效果分析

王 瑞，霍喜衛(wèi)，胡成棟，李東風(fēng)，劉法敬，王 飛

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，河北 邯鄲 056001)

·論著·

模塊化減壓法聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥效果分析

王 瑞，霍喜衛(wèi)，胡成棟，李東風(fēng)，劉法敬，王 飛

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，河北 邯鄲 056001)

目的觀察模塊化減壓法聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法將腰椎間盤突出癥患者75例根據(jù)所采取的減壓方式分為模塊化減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療(模塊化減壓法組)36例和常規(guī)蠶食法減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療(常規(guī)減壓法組)39例。記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況，分別在治療前、治療后3個月及末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評分評估治療效果，以疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評定術(shù)后下腰痛發(fā)生情況。結(jié)果2組均順利接受手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷等情況。模塊化減壓法組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均低于常規(guī)減壓法組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后JOA評分均呈逐漸升高趨勢，時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后下腰痛VAS評分呈先升高再降低趨勢，模塊化減壓法組術(shù)后下腰痛VAS評分低于常規(guī)減壓法組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與常規(guī)減壓法相比，模塊化減壓法可縮短手術(shù)時間，減少出血量，減輕患者術(shù)后下腰痛的程度，有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，是治療腰椎椎間盤突出癥的一種有效減壓方法。

椎間盤移位；減壓術(shù)，外科；脊柱融合術(shù)

腰椎間盤突出癥(lumbardiskherniation,LDH)是一種骨科常見疾病，一旦出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀需盡快手術(shù)治療。用于治療LDH的手術(shù)方法有很多，如單純開窗減壓髓核摘除術(shù)[1]、后路全椎板減壓椎間植骨內(nèi)固定術(shù)(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)[2]、后路經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨內(nèi)固定術(shù)(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)[3]及經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)[1]等。經(jīng)典的開窗減壓髓核摘除術(shù)在臨床上應(yīng)用的越來越少，雖然其創(chuàng)傷較小，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，如醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、頑固性下腰痛、神經(jīng)根粘連及椎間盤再突出等，使得骨科醫(yī)生在選擇該手術(shù)方式時有很大的顧慮。隨著骨科器械的不斷研發(fā)和臨床應(yīng)用，椎弓根釘植入技術(shù)日趨成熟，在脊髓減壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)固定物植入+椎間植骨融合已成為目前脊柱外科領(lǐng)域的主流術(shù)式[1-4]，而脊髓減壓方法則主要依靠寬/窄嘴咬骨鉗和椎板鉗進(jìn)行。隨著對腰椎解剖關(guān)系的深入了解和手術(shù)熟練程度的不斷增加，薄刃骨刀在減壓過程中的應(yīng)用逐步增多。肖國保等[5]采用骨刀在棘突根部下緣和上緣進(jìn)行截骨，之后在關(guān)節(jié)突外緣以45～60 °角沿神經(jīng)根走形斜行截骨，可以縮短手術(shù)時間并降低出血量。筆者將腰椎后方結(jié)構(gòu)分解為不同模塊，然后借助骨刀的沖擊及切割作用對腰椎后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層分部鑿除，使脊髓獲得充分減壓，稱為模塊化減壓法。那么模塊化減壓法與常規(guī)減壓法比較是否存在優(yōu)勢呢？為此，本研究將所納入的LDH患者根據(jù)所采用的減壓方法不同進(jìn)行分組，進(jìn)而比較2種減壓方法所存在的差異?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月—2015年12月在我院接受手術(shù)治療的74例LDH患者的臨床資料，根據(jù)所采取的減壓方式將患者分為模塊化減壓法組36例和常規(guī)減壓法組39例。模塊化減壓法組男性20例，女性16例，年齡25～51歲，平均(38.5±10.3)歲；病程7～18個月，平均(12.9±4.3)月；突出部位：L4/516例，L5/S112例，L4/5及L5/S18例；采用模塊化減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。常規(guī)減壓法組男性22例，女性17例，年齡24～52歲，平均(37.2±11.6)歲，病程6～17個月，平均(12.5±4.2)月；突出部位：L4/518例，L5/S115例，L4/5及L5/S16例；采用常規(guī)蠶食法減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。2組性別、年齡、病程及突出節(jié)段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛伴不同程度的腰痛，神經(jīng)支配區(qū)域下肢麻木；②臨床癥狀與神經(jīng)定位相符，坐骨神經(jīng)牽拉試驗陽性；③經(jīng)CT和MRI掃描證實椎間盤向后方突出，明顯壓迫脊髓及神經(jīng)根；④所有患者均經(jīng)過規(guī)范非手術(shù)治療，3個月無效或癥狀逐步加重；⑤具有很好的依從性，能接受至少12個月的隨訪。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后取俯臥位，墊軟墊使腹部懸空，以病變節(jié)段為中心行后正中切口，分離顯露腰椎后方結(jié)構(gòu)，植入椎弓根螺釘。

模塊化減壓法組根據(jù)椎間盤突出情況行單側(cè)或雙側(cè)模塊化椎板開窗減壓，首先用骨刀及錘子在下位椎體上關(guān)節(jié)突水平橫行截斷上位椎體的椎板下緣及下關(guān)節(jié)突，之后靠近棘突基底部縱向截斷上位椎板連接部分，再截斷下位椎體的椎板上緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3至中1/2及棘突基底部與椎板的連接處，將骨質(zhì)連同附著的黃韌帶一同取出，顯露硬膜囊并向內(nèi)側(cè)牽開，將側(cè)隱窩處骨質(zhì)鑿出，使神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行更通暢，然后用2mm椎板鉗擴大神經(jīng)根管出口，摘除椎間盤，刮除上下軟骨終板，鑿除椎體后緣的增生骨贅，椎間隙填塞自體或異體碎骨粒，釘棒連接固定(圖1)。

常規(guī)減壓法組采用常規(guī)PLIF，顯露椎體置釘后，將下位椎體棘突及上位椎體部分棘突、棘上韌帶、棘間韌帶去除，椎板鉗蠶食法逐步咬除椎板、黃韌帶、下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管處骨質(zhì)，摘除椎間盤并行椎間隙植骨融合，釘棒連接固定。生理鹽水沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后給予甲潑尼龍20mg/d，減輕脊髓水腫，同時靜脈給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，待引流液小于30mL/d后拔除引流管，5～7d戴支具下床活動。

1.4 觀測指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會(JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA)評分(滿分15分)評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale，VAS)評定術(shù)后下腰痛的發(fā)生情況。分別記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥比較 模塊化減壓法組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)減壓法組(P<0.05)；模塊化減壓法組發(fā)生切口液化1例、腦脊液漏2例，常規(guī)減壓法組發(fā)生切口感染1例、腦脊液漏1例、硬膜外血腫1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of operation time,bleeding volume and complications between two groups

2.2 2組手術(shù)前后JOA評分、VAS評分比較 2組術(shù)后JOA評分均呈逐漸升高趨勢,時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組間、組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后下腰痛VAS評分呈先升高再降低趨勢，模塊化減壓法組術(shù)后下腰痛VAS評分低于常規(guī)減壓法組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪13～20個月，平均15.9個月，椎間植骨均獲得骨性融合，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物松動、移位及斷裂等現(xiàn)象(圖2,3)。

表2 2組手術(shù)前后JOA評分、VAS評分比較Table 2 Comparison of JOA scores，VAS scores befort and after operation between 2 groups 分)

圖1 L4/5椎間盤突出，模塊化減壓法示意圖

A.平行于上關(guān)節(jié)突尖部截除L4右側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分椎板；B.平行于椎弓根下緣截除腰L5椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所在縱軸內(nèi)1/3～中1/2處骨質(zhì)；C.減壓區(qū)域及范圍；D.去除側(cè)隱窩處骨質(zhì)(紅箭頭)，顯露L5神經(jīng)根

Figure1L4/5discherniation,Illustrationofmodulardecompression

圖2 L4/5椎間盤突出，采用模塊化減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療

A.矢狀位MRI顯示L4/5椎間盤向后突出；B.橫斷面顯示椎間盤呈左后突出；C.側(cè)位X線顯示L4/5減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后改變;D.正位X線顯示左側(cè)椎板模塊化開窗減壓，紅線示減壓范圍

Figure2L4/5discherniation,acceptedmodulardecompressionwithinterbodyfusion

圖3 L4/5椎間盤突出，采用全椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療

A.矢狀位MRI顯示L4/5椎間盤向后突出伴黃韌帶肥厚；B.橫斷面顯示硬膜囊左前方受壓;C.側(cè)位X線顯示L4/5全椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后改變;D.正位X線顯示棘突及椎板缺失，紅線示減壓范圍

Figure3L4/5discherniation,acceptednormallaminectomycombinedwithinterbodyfusion

3 討 論

3.1 模塊化減壓法的操作步驟及減壓范圍 模塊化減壓法是在腰椎開窗減壓的基礎(chǔ)上演變而來的。開窗減壓髓核摘除術(shù)主要采用槍式咬骨鉗，去除病變節(jié)段相鄰上下位椎板部分骨質(zhì)，破壞黃韌帶附著點后分離并去除黃韌帶，顯露椎間盤，保護(hù)脊髓并摘除髓核組織，之后探查神經(jīng)根管并松解神經(jīng)根[6]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切及并發(fā)癥少等優(yōu)點。由于只切除了部分椎板，保留了棘突及附著的韌帶結(jié)構(gòu)，極大地減少了術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫發(fā)生的概率[7]。要想獲得長期的脊柱穩(wěn)定性，最終仍需要對手術(shù)減壓節(jié)段進(jìn)行有效的植骨融合及內(nèi)固定治療。目前臨床上應(yīng)用較多的腰后路椎間融合術(shù)主要有TLIF和PLIF。PLIF是最早應(yīng)用于臨床的一種后路融合術(shù)，也是國內(nèi)開展最為廣泛的腰椎融合術(shù)式[2]。本研究常規(guī)減壓法組采用了經(jīng)典的PLIF術(shù)式。

隨著手術(shù)熟練程度的增加及對腰椎解剖關(guān)系的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)腰椎后方結(jié)構(gòu)的減壓可以采取模塊化的方案，根據(jù)解剖部位劃分不同區(qū)域，之后對不同區(qū)域分步驟、有條理地進(jìn)行減壓治療。其具體步驟為：先用骨刀及錘子在下位椎體上關(guān)節(jié)突水平橫行截斷上位椎體的椎板下緣及下關(guān)節(jié)突，之后靠近棘突基底部縱向截斷上位椎板連接部分，再截斷下位椎體的椎板上緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3及棘突基底部與椎板的連接處，將骨質(zhì)連同附著的黃韌帶一同取出，顯露硬膜囊并向內(nèi)側(cè)牽開，將側(cè)隱窩處骨質(zhì)鑿除，保證神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行通暢，最后進(jìn)行椎間盤的摘除與椎間植骨融合。

根據(jù)術(shù)中需要，下關(guān)節(jié)的截骨水平可以平上關(guān)節(jié)突尖部，這樣便于探查出口神經(jīng)根，而下位椎體椎板上緣截骨面平行于椎弓根下緣，以能清晰顯露行走神經(jīng)根入神經(jīng)根管內(nèi)口處，從而明確神經(jīng)根走形是否通暢、張力是否降低等。椎管外側(cè)截骨線可在上關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3至中1/2水平，向下貼近椎弓根內(nèi)側(cè)壁，對伴有發(fā)育性椎管狹窄患者，適當(dāng)增加關(guān)節(jié)突截骨量可以有效擴大椎管容積，便于椎間盤摘除和椎間隙的處理，同時亦可降低椎間融合器置入過程中損傷脊髓的風(fēng)險。

3.2 與全椎板減壓術(shù)的比較 童哲等[8]發(fā)現(xiàn)，擴大開窗組手術(shù)切口小、住院時間短、術(shù)中出血量少，且并發(fā)癥發(fā)生率低于全椎板減壓組(10.77%vs23.08%)。徐響林[9]經(jīng)臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，接受減壓內(nèi)固定的患者治療有效率明顯高于單純小開窗患者(94.0%vs80.0%)，認(rèn)為放置椎弓根釘?shù)葍?nèi)固定物可以使手術(shù)節(jié)段更趨于穩(wěn)定，而脊柱穩(wěn)定性的維持可以提高手術(shù)的有效率。本研究中，兼具擴大開窗和內(nèi)固定的模塊化減壓的模塊化減壓法組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于PLIF的常規(guī)減壓法組，術(shù)后所獲得的神經(jīng)功能恢復(fù)程度與常規(guī)減壓法組相同，說明雖然模塊化減壓法創(chuàng)傷相對小，但同樣可以徹底解除脊髓壓迫。認(rèn)為模塊化減壓法是在充分掌握腰椎后方解剖關(guān)系，以薄刃骨刀逐層深入，精簡了操作步驟，減少了槍鉗重復(fù)動作，使手術(shù)時間明顯縮短；手術(shù)創(chuàng)面的減少及有限化的椎管結(jié)構(gòu)破壞可以減小滲血面積，故術(shù)中出血量低于全椎板減壓組；而神經(jīng)功能的恢復(fù)與脊髓及神經(jīng)根的松解減壓是否充分有關(guān)，只要充分解除前方髓核及后方韌帶組織的壓迫就可以獲得理想的效果。因此，無論采用何種術(shù)式，充分的脊髓及神經(jīng)根的松解減壓應(yīng)該始終放在第一位。

3.3 在預(yù)防術(shù)后下腰痛上的優(yōu)勢 Parker等[10]經(jīng)過大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后短期(6～24個月)下腰痛的發(fā)生率為3%～34%，而長期(>24個月)下腰痛發(fā)生率為5%～36%。表明臨床上遭受下腰痛困擾的患者很多。目前下腰痛的致病因素仍不清楚，術(shù)中的過度剝離致肌肉萎縮、肌肉附著點的丟失、瘢痕形成壓迫脊髓、局部炎癥因子刺激均是致病的潛在因素。傅智軼等[11]對腰椎管狹窄癥患者分別采用有限椎板切除內(nèi)固定術(shù)及傳統(tǒng)全椎板切除內(nèi)固定術(shù)治療，雖然2組患者均獲得較好的效果，但由于有限減壓組保留了豎脊肌、棘突、棘間韌帶和棘上韌帶這些腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后下腰痛程度明顯輕于常規(guī)減壓組。

模塊化減壓法對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞明顯減小，棘突及棘上/棘間韌帶得以完整的保留，而這些結(jié)構(gòu)保留后可以起到張力帶的作用，可以增加脊柱的穩(wěn)定性；術(shù)中在保證椎間盤順利摘除及脊髓獲得充分減壓的同時，適當(dāng)縮小了椎板切除的范圍，這樣可以減輕術(shù)后瘢痕組織對脊髓產(chǎn)生的壓迫；椎弓根螺釘固定置入為減壓區(qū)域提供即刻的穩(wěn)定性。本研究中，術(shù)后2組患者下腰痛評分呈先升高后降低的趨勢，模塊化減壓組的VAS評分明顯低于常規(guī)減壓法組，且組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明模塊化減壓法可以有效減輕術(shù)后下腰痛的程度。在臨床隨訪過程中可以經(jīng)常見到，采用全椎板減壓的患者切口周圍肌肉明顯萎縮，甚至部分患者傷口兩側(cè)肌肉凹陷，這與腰椎棘突缺失導(dǎo)致肌肉附著點丟失有關(guān)，而這也是術(shù)后下腰痛發(fā)生的主要原因。腰椎后方棘突及韌帶組織不僅是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，更可為肌肉提供有效的附著點，降低腰后肌群的萎縮，進(jìn)而能減輕術(shù)后下腰痛的程度。

3.4 本研究的缺點或不足 術(shù)中在鑿處椎板的過程中需要有良好的手感，能及時察覺到刀刃突破椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，否則極易造成硬膜或神經(jīng)損傷，故此術(shù)式最好由具備豐富手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技巧的高年資醫(yī)師完成。此外，由于骨鑿在應(yīng)用過程中會產(chǎn)生較大震蕩，對于重度脊髓受壓患者，尚不能確定這種程度的沖擊和震蕩是否會導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷，故其安全性需大樣本多中心的臨床研究加以證實。

綜上所述，模塊化減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療LDH的理想方法，可縮短手術(shù)時間，減少出血量，減輕患者術(shù)后下腰痛的程度，亦能獲得明顯的神經(jīng)功能恢復(fù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

Analysisoftherapeuticeffectofmodulardecompressioncombinedwithinternalfixationfortreatmentoflumbardischerniation

WANGRui,HUOXi-wei,HUCheng-dong,LIDong-feng,LIUFa-jing,WANGFei

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,HebeiProvince,Handan056001,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of modular decompression combined with interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation.MethodsSeventy-five cases of lumbar disk hernitaion patients were divided into 2 groups based on the operation procedure they accepted. Thirty-six patients accepted modular decompression combined with interbody fusion(modular decompression group). Thirty-nine patients accepted normal laminectomy combined with interbody fusion(conventional decompression group). The operative time, intraoperative blood loss, Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores and Visual Analogue Scale(VAS) were recorded and analyzed.ResultsNo spinal cord and nerves injury occurred during the surgery. The operation time and intraoperative blood loss in modular decompression group were lower than those in conventional decompression group(P<0.05). The JOA scores of the 2 groups were gradually increased when compared with the pre-operation(P<0.05). There was no significant difference between groups and inter-group interaction between time points(P>0.05). The VAS score of lower back pain in the 2 groups were first increased and then decreased(P<0.05), and modular decompression group was lower than conventional decompression group(P<0.05). There was significant difference among groups, time points and inter-group interaction between time points(P<0.05).ConclusionCompared with the normal laminectomy, modular decompression could reduce the operation time, control the intranopative blood loss and decrease the low back pain, which is an effective decompression method for the treatment of lumbar disc herniation.

intervertebraldiscdisplacement;decompression,surgical;spinalfusion

R681.53

A

1007-3205(2017)10-1158-05

2017-03-13；

2017-05-03

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(1123108080-2)

王瑞(1975-)，男，河北武邑人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱退行性疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.010