兩種胰島素給藥方法治療糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷的有效性

曹燕璽　韓麗艷　潘宇

[摘要] 目的 探討胰島素分次皮下注射和胰島素泵持續(xù)皮下注射兩種給藥方式治療糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者的有效性研究。 方法 選取我院自2015年5月～2016年5月間收治的糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者70例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分成兩組，即對(duì)照組35例患者采用胰島素分次皮下注射治療，觀察組35例患者采用胰島素泵持續(xù)注射方式，對(duì)比兩組患者治療總有效率、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖水平（2hPBG）、血糖水平達(dá)標(biāo)時(shí)間等差異。 結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為91.43%，對(duì)照組患者僅為71.43%（χ2=4.629，P<0.05）；治療前兩組患者FPG、2hPBG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組患者2項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療期間血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（4.25±1.38）d，而對(duì)照組為（7.08±2.40）d（t=6.048，P<0.05）；觀察組不良事件發(fā)生率為5.71%，對(duì)照組為40.00%（χ2=11.667，P<0.05）。結(jié)論 糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者采用胰島素泵持續(xù)皮下注射給藥能夠快速恢復(fù)機(jī)體血糖水平、安全性高，可提升治療的有效性，因此值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；酮癥酸中毒；高滲性昏迷；胰島素；給藥方法

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two administration methods including insulin fractional subcutaneous injection and insulin pump continuous subcutaneous injection in the treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Methods 70 patients with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma in our hospital from May 2015 to May 2016 were enrolled. They were divided into two groups according to the random number method， including the control group（n=35） treated with insulin fractional subcutaneous injection and the observation group（n=35） given insulin pump continuous subcutaneous injection. The differences of treatment total effective rate， fasting blood glucose（FPG）， 2 h postprandial blood glucose level（2hPBG）， blood glucose level standard time between the two groups were compared. Results The total effective rate was 91.43% in the observation group and 71.43% in the control group（χ2=4.629， P<0.05）. There were no significant differences in FPG and 2hPBG between the two groups before treatment（P>0.05）. The two indicators of the observation group were significantly lower than the control group after treatment， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The blood glucose standard time of the observation group during the treatment was（4.25±1.38） d， and that of the control group was（7.08±2.40） d （t=6.048， P<0.05）. The incidence of adverse events was 5.71% in the observation group and 40.00% in the control group（χ2=11.667， P<0.05）. Conclusion Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma patients can quickly restore the body blood glucose levels by using insulin pump continuous subcutaneous injection with high safety. And the treatment can improve the effectiveness， and is worthy of promotion.

[Key words] Diabetes mellitus； Ketoacidosis； Hyperosmolar coma； Insulin； Administration methodendprint

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿?。―M）患者常見的急性并發(fā)癥，多是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)感染、手術(shù)創(chuàng)傷以及胰島素治療不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致胰島素出現(xiàn)不足，引發(fā)胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等升糖激素水平升高產(chǎn)生的胰島素敏感性下降、血糖升高、機(jī)體代謝紊亂的中毒現(xiàn)象[1]。糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolar nonketoti diabetic coma，HNDC）是因高血糖引發(fā)的血漿高滲透壓產(chǎn)生的嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙等臨床綜合征現(xiàn)象[2]。注射胰島素是治療DKA、HNDC最有效的方式，但胰島素注射劑量把握、注射方式等均會(huì)對(duì)最終的治療效果產(chǎn)生不同影響。研究發(fā)現(xiàn)人體腹部不同部位的胰島素吸收率差異較大，因此分次注射會(huì)導(dǎo)致患者血糖水平出現(xiàn)急劇波動(dòng)，注射位置出現(xiàn)脂肪萎縮、硬結(jié)現(xiàn)象降低吸收率；使用胰島素泵則機(jī)體血糖水平比較平穩(wěn)。本文則主要分析分次皮下注射和胰島素泵持續(xù)注射在治療糖尿病DKA、HNDC的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象均為我院自2015年5月～2016年5月間收治的糖尿病DKA及HNDC患者70例作為研究對(duì)象，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成兩組，即對(duì)照組患者35例，男女比例為20∶15，年齡42～75歲，平均（60.4±2.7）歲，DKA患者23例（65.71%），HNDC患者12例（34.29%），血糖水平18.4～41.0 mmol/L，平均（29.0±10.7）mmol/L，pH值7.04～7.32，平均（7.07±0.06）。觀察組患者35例，男女比例為18∶17，年齡40～77歲，平均（60.7±2.5）歲，DKA患者21例（60.00%），HNDC患者14例（40.00%），血糖水平17.5～40.5 mmol/L，平均（28.8±10.4）mmol/L，pH值7.00～7.35，平均（7.08±0.03）。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2012版《糖尿病診治指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)內(nèi)容，對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情且同意簽署實(shí)驗(yàn)授權(quán)書的患者，符合《內(nèi)科學(xué)》中DKA、HNDC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝臟、腎臟等功能障礙患者，血液系統(tǒng)疾病患者，惡性腫瘤患者，基本資料不完善的患者等[4，5]。

1.3方法

基礎(chǔ)治療：①補(bǔ)液擴(kuò)容治療，糾正電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，根據(jù)中度脫水狀態(tài)計(jì)算輸液量，補(bǔ)充9%的氯化鈉溶液20 mL/kg，脫水嚴(yán)重者加輸20 mL/kg。初期2 h補(bǔ)液量在1000～2000 mL間實(shí)現(xiàn)快速擴(kuò)容，24 h內(nèi)補(bǔ)液量在3000～4000 mL間，脫水嚴(yán)重者可加至6000 mL左右，確保機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定；②營養(yǎng)支持，飲食方面以易消化的食物為主，病情穩(wěn)定后可以攝入粥、碳水化合物等，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量。

對(duì)照組：該組患者采用小劑量分次皮下注射胰島素治療，取甘舒霖N精蛋白重組人胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020091，規(guī)格：3 mL：300 U），早、中、晚3餐前皮下注射4～6 U，睡前皮下注射4～6 U，依據(jù)患者的血糖水平適當(dāng)調(diào)整患者胰島素注射量。

觀察組：該組采用胰島素泵（美國美敦力公司生產(chǎn)的型號(hào)為507C胰島素泵）連續(xù)皮下注射治療，泵注速率為0.1 U/（kg·h），依據(jù)患者血糖水平調(diào)整泵注劑量，在患者酮癥酸中毒得到糾正后，速率調(diào)整為0.6～1.2 U/h速率進(jìn)行持續(xù)注射治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）FPG、2hPBG水平均由血糖儀試紙監(jiān)測，根據(jù)患者入院病情將FPG<7.0 mmol/L，2hPBG<10.0 mmol/L作為目標(biāo)血糖水平，記錄兩組患者血糖指標(biāo)恢復(fù)至目標(biāo)血糖值的治療時(shí)間。（2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療后患者FPG、2hPBG水平均恢復(fù)至目標(biāo)水平，患者意識(shí)清醒，軀體無力、極度口渴等臨床癥狀完全消失，pH值恢復(fù)正常。有效：經(jīng)治療后患者的FPG<8 mmol/L且趨于穩(wěn)定，尿糖、血糖水平得到控制，臨床癥狀基本消失。無效：經(jīng)治療后患者的FPG>8 mmol/L且極度不穩(wěn)定，尿糖檢測結(jié)果為++或以上，臨床癥狀未得到緩解，甚至加劇[6，7]。（3）記錄兩組患者胰島素用量、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間等，以及不良事件發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血糖指標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間、FPG、2hPBG比較

觀察組患者血糖指標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，F(xiàn)PG、2hPBG指標(biāo)低于對(duì)照組，3項(xiàng)指標(biāo)組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者治療總有效率比較

對(duì)照組患者治療總有效率為71.43%，觀察組患者為91.43%，胰島素泵持續(xù)輸注的觀察組患者治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胰島素用量比較

觀察組患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間少于對(duì)照組、胰島素用量少于對(duì)照組，胰島素泵持續(xù)注射方式起效時(shí)間更快，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組不良事件發(fā)生率比較

胰島素注射導(dǎo)致的不良反應(yīng)有低血糖事件、過敏反應(yīng)、皮下脂肪萎縮等，對(duì)照組患者低血糖發(fā)生比例、皮下脂肪萎縮或增生比例均高于觀察組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

DKA和HNDC是糖尿病患者常見且最為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥類型，據(jù)我國臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示該兩種并發(fā)癥在糖尿病患者中的發(fā)生率高達(dá)30%，其中HNDC致死率為30%～35%，而DKA的死亡率在5%～10%，較高的死亡率對(duì)糖尿病患者生命健康造成巨大威脅，從而引起醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注熱點(diǎn)[8]。DKA具有起病快、病情危重、致死率高的特點(diǎn)，糖尿病患者受病理改變的影響，體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏并引發(fā)高酮血癥、代謝性酸中毒等。另外，任何一種應(yīng)激狀態(tài)都會(huì)增加DKA發(fā)生率，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體皮質(zhì)醇、腎上腺素含量升高，而腎上腺素會(huì)限制胰島素作用誘使胰高血糖素釋放，血糖含量急劇升高。胰島素注射是緩解DKA癥狀的主要治療方式，在給藥后血糖水平會(huì)出現(xiàn)一個(gè)50～100 mg/fl·h的下降速率，最終緩解酮癥酸中毒情況[9，10]。HNDC是糖尿病患者在脫水、高血糖因素下，血糖水平極度升高、血漿滲透壓升高、血鈉升高引發(fā)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。該種并發(fā)癥的誘因包括應(yīng)激狀態(tài)、補(bǔ)充水分不夠、脫水以及藥物刺激等[11]。由于HNDC預(yù)后效果不佳，患者死亡率較高，因此有效的預(yù)防和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。常規(guī)的預(yù)防措施包括多飲水、避免出現(xiàn)感染合理使用藥物等。endprint

長期以來，分次胰島素注射都是治療糖尿病及各種并發(fā)癥的主要方式，但是該種給藥方式會(huì)導(dǎo)致胰島素輸注量不穩(wěn)定，因此會(huì)對(duì)單位時(shí)間內(nèi)的藥物效用產(chǎn)生影響，其原因多是因?yàn)橐葝u素在傳輸過程中會(huì)發(fā)生洗脫、吸附現(xiàn)象，注射前期時(shí)則以吸附現(xiàn)象為主，而到了注射后期洗脫現(xiàn)象較強(qiáng)，因此患者機(jī)體中胰島素濃度會(huì)逐漸升高，患者血糖水平會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)，病情易反復(fù)，增加了患者低血糖等不良事件的發(fā)生率。胰島素強(qiáng)化治療是一種模擬人體正常胰腺分泌胰島素機(jī)制的強(qiáng)化治療方案，泵注過程中能夠根據(jù)機(jī)體的需求嚴(yán)格控制胰島素的持續(xù)輸注，胰島素濃度長期處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，在解除高糖毒性的同時(shí)不會(huì)引發(fā)血糖水平波動(dòng)現(xiàn)象[12，13]。本次研究對(duì)比兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間以及達(dá)標(biāo)后患者FPG、2hPBG平均水平，結(jié)果觀察組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，而FPG和2hPBG含量均低于對(duì)照組，另外觀察組患者治療總有效率為91.43%，明顯高于對(duì)照組的71.43%。對(duì)照組分次注射雖可在更短時(shí)間內(nèi)降低血糖，但由于在停止注射后會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，因此總體的達(dá)標(biāo)時(shí)間略長，相應(yīng)的血糖指標(biāo)也相對(duì)較高，治療的總有效率不如持續(xù)泵注給藥方式。胰島素泵的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在夜間低劑量持續(xù)輸注胰島素，降低夜間患者出現(xiàn)低血糖等不良事件發(fā)生率。到凌晨輸注系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)加大輸注量，可以降低24 h內(nèi)胰島素輸注總劑量[14，15]。本次研究中觀察組患者胰島素使用總劑量為（61.23±9.57）U，遠(yuǎn)少于對(duì)照組的（72.16±10.07）U，因此患者出現(xiàn)注射部位肌肉萎縮/增生、過敏反應(yīng)發(fā)生率減少，而實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)在不良事件發(fā)生率方面觀察組患者表現(xiàn)更符合臨床治療要求。

胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷效果優(yōu)于分次皮下注射方式，但胰島素泵治療價(jià)格較為昂貴，普通家庭難以承受經(jīng)濟(jì)壓力；另外使用胰島素泵需要豐富的應(yīng)用知識(shí)，并且能夠處理因設(shè)備故障引發(fā)的意外情況，因此目前尚未普及。

綜上所述，糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者采用胰島素泵持續(xù)輸注治療，患者血糖指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間更快，治療有效性和安全性較高，因此推薦臨床治療中應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-17）endprint