裴正學(xué)教授運(yùn)用膽胰合癥方加減治療膽囊癌經(jīng)驗(yàn)

黃邦榮， 楊斌鋒，喬玉潔

(甘肅省中醫(yī)院腫瘤科，甘肅 蘭州 730050)

裴正學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志編委，出生于三代醫(yī)學(xué)世家，主編醫(yī)學(xué)類專著二十余部，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文八十余篇。膽胰合癥方是裴正學(xué)教授五十余年臨床經(jīng)驗(yàn)積累而成的治療膽道疾病的基礎(chǔ)方。由于膽囊與胰腺的特殊解剖位置，裴師將該方廣泛運(yùn)用于膽囊及胰腺急慢性疾病的治療，取得了較好的臨床效果，尤其對(duì)膽囊癌的治療頗具療效。膽囊癌是膽道最常見的惡性腫瘤，約占膽道惡性腫瘤的70%以上，惡性程度較高，對(duì)放化療均不敏感，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。該方以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)加減化裁而成，方中柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草疏肝解郁；大黃、黃連、黃芩清熱燥濕；丹參、木香、草豆蔻和胃降逆。患者多有脅痛之癥狀，是為久治不愈，多有血分瘀滯?！杜R證指南醫(yī)案》云:“凡氣既久阻,血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹。”故方中用乳香、沒藥活血化瘀；延胡索、川楝子行氣止痛；干姜溫中散寒，健脾止瀉，治其病久中虛，腸鳴腹瀉；同時(shí)配伍蒲公英、敗醬草以加強(qiáng)大黃、黃連、黃芩的清熱利濕作用。現(xiàn)將裴正學(xué)教授以“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證、中藥為主、西藥為輔”的中西醫(yī)結(jié)合“十六字方針”[1]為指導(dǎo)，運(yùn)用膽胰合癥方加減治療膽囊癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道參考。

1 對(duì)膽囊癌的認(rèn)識(shí)

《傷寒論·太陽病脈證并治下》描述結(jié)胸證的癥狀有“ 膈內(nèi)疼痛、拒按、氣短、心下部堅(jiān)硬脹滿、身發(fā)黃”。此與膽囊癌頗為相似。膽為中清之腑，儲(chǔ)膽汁，傳化水谷與糟粕，以通降下行為順。裴老認(rèn)為，膽雖依附于肝，肝膽相照，互為表里，但亦與西醫(yī)學(xué)之胰腺、胃、食管、十二指腸等關(guān)系密切，其中一方有病便會(huì)殃及其他臟器，形成所謂“瀑布效應(yīng)”。其本質(zhì)在于各臟器之間的解剖關(guān)系，其中膽囊與胰腺關(guān)系甚為主要，由此裴老概括出“肝膽互為表里、膽胰互為因果”的理論。因此，膽囊癌的病機(jī)以肝膽?zhàn)鰷駸崽N(yùn)結(jié)多見，病位在膽，涉及肝、脾、胃等臟腑。該病之病機(jī)為初病多實(shí)，久則多虛實(shí)夾雜，后期則正虛邪實(shí)。正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》所言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！?因此，膽囊癌初以肝氣郁結(jié)、膽失通降、疏泄不利為主；逐步發(fā)展為濕濁內(nèi)生，郁而化熱；最終使脾氣虛弱，水濕不化，致痰濕互結(jié)，濕熱交蒸，瘀毒內(nèi)阻，逐漸化為癥塊[2]。

2 專病專方

裴正學(xué)教授將膽胰合癥方運(yùn)用于膽囊癌的治療，亦運(yùn)用于膽囊炎、慢性胰腺炎的治療。同時(shí)為便于臨床辨證論治，提煉出膽胰合癥方核心，藥用柴胡、大黃、枳實(shí)、黃連、白芍、黃芩、甘草、木香；膽胰合癥方核心Ⅱ，藥用柴胡、黃芩、枳實(shí)、白芍、黃連、甘草、大黃、丹參、木香、草豆蔻、延胡索、制乳香、川楝子、制沒藥。在此基礎(chǔ)上，黃疸者，加茵陳、梔子、大黃，亦加金錢草、虎杖、半枝蓮，加強(qiáng)清熱退黃之功；胃脘部不適者，以四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、半夏瀉心湯常用；胸痛者，加越鞠丸；腸鳴腹瀉者，運(yùn)用附子理中湯的同時(shí)，善用花椒助力；大便秘結(jié)者，多用大、小承氣湯；胃氣上逆者，用旋覆代赭湯，重者用丁香柿蒂散；合并肝炎、肝硬化者，加當(dāng)歸、黃芪、秦艽、板藍(lán)根；氨基轉(zhuǎn)移酶升高者，加金銀花、白花蛇舌草等清熱解毒以降低氨基轉(zhuǎn)移酶，更用五味子粉、三七粉這些降低氨基轉(zhuǎn)移酶的專用藥；若濕熱并重者，加用抗癌五味消毒飲(白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，虎杖 15 g，夏枯草 15 g，蚤休 15 g)，此方長(zhǎng)于抗癌解毒，清利濕熱，是為腫瘤患者清熱除濕專設(shè)之方；若患者出現(xiàn)精神萎靡，少氣懶言，乏力氣短等癥狀，屬正虛者，則以蘭州方(北沙參15 g，太子參15 g，潞黨參15 g，人參須15 g，生地黃12 g，山萸肉30 g，山藥10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，大棗3枚，甘草片6 g)扶正固本為主。

3 病案舉例

例1 患者，女，60歲，2017年7月10日初診。主訴：右脅肋疼痛3個(gè)多月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)多月前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅部疼痛，在某醫(yī)院就診， B超、CT檢查示：①膽囊占位性病變，侵犯肝臟；②肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：糖類抗原199(CA199)>1 000 U/mL、癌胚抗原(CEA)210 μg/L；空腹血糖(FBG)10 mmol/L,總膽紅素(TBIL)150 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)84 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)78 U/L。考慮病情已屬癌癥晚期，無手術(shù)指征，遂就診于裴老門診?？滔掳Y見：患者神志清，精神可，右脅肋疼痛、尤以進(jìn)食油膩食物后疼痛加重，食欲差，睡眠尚可，大便秘結(jié)，小便量少、色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。患者有2型糖尿病(T2DM)病史。西醫(yī)診斷：①膽囊癌，肝繼發(fā)惡性腫瘤；②T2DM。中醫(yī)診斷：膽癌，證屬肝膽濕熱證。治宜疏肝解郁，清熱化濕。給以膽II核加味，處方：柴胡12 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，甘草片6 g，大黃6 g(后下)，黃連6 g，黃芩10 g，木香10 g，丹參10 g，草豆蔻10 g，延胡索10 g，川楝子20 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，海藻10 g，昆布10 g，茵陳15 g，梔子12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，龍葵15 g。20劑，1 d 1 劑，水煎 400 mL，分早晚兩次溫服。 2017年8月5日二診：自述服藥20劑后諸癥明顯減輕，ALT、AST正常。效不更方，續(xù)進(jìn)15劑，此后1年多次就診于裴老門診，均以膽胰合癥方加減治療，病情相對(duì)平穩(wěn)、生活如常。

按 本例患者膽囊癌晚期伴肝浸潤(rùn)，病情重篤，但正氣尚存，裴老在“圍點(diǎn)打援”思想指導(dǎo)下，攻補(bǔ)兼施，逐個(gè)消滅伴隨癥狀。裴老認(rèn)為，“圍點(diǎn)打援”重心在打援，即逐一消除患者不適癥狀，以祛邪為主；輔助圍點(diǎn)，即扶正。將邪氣逐一祛除，最終使腫瘤消除或長(zhǎng)期帶瘤生存。此外，裴老特別注重基礎(chǔ)病的治療，認(rèn)為中醫(yī)整體觀是疾病治療的關(guān)鍵。比如：糖尿病若得不到有效的控制，便會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，是謂腫瘤之炎癥學(xué)說，即糖尿病可促進(jìn)炎癥的發(fā)生、發(fā)展。

例2 患者，男，72歲， 2018年3月10日初診。主訴：間歇性右脅部疼痛6個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者近半年每因食肉出現(xiàn)右脅部疼痛，伴胃脘不適，呈間歇性發(fā)作，納呆，大便干，小便可。近日上述癥狀加重，就診于某醫(yī)院，B超檢查示：膽囊內(nèi)見4.0 cm×3.2 cm的占位性病變。生化檢查示：ALT 30 U/L，AST 55 U/L，TBIL 65.3 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)7.2 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)38.1 μmol/L；CA199 352.21 U/mL，CEA 89 μg/L，糖類抗原724(CA724)58.04 μg/L 。診斷：原發(fā)性膽囊癌。給予對(duì)癥支持治療后，右脅下疼痛無緩解，自感疲乏。考慮高齡，遂于裴老處就診?？滔掳Y見：患者神志清，精神欠佳，皮膚、鞏膜黃染，消瘦，右脅部疼痛，胃脘不適，呈間歇性發(fā)作，納呆，大便干，小便可，睡眠可，舌質(zhì)淡紅，脈弦而細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽囊癌。中醫(yī)診斷：膽癌，證屬肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜疏肝利膽，清熱除濕。給予膽胰合癥方加味，處方：枳實(shí) 10 g，甘草片 6 g，柴胡 10 g，白芍 10 g，大黃 6 g(后下)，黃連 6 g，黃芩10 g，丹參 20 g，木香 10 g，草豆蔻10 g，川芎 6 g，香附 6 g，延胡索10 g，川楝子 20 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，干姜 6 g，蒲公英 15 g，敗醬草15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，茵陳15 g，梔子12 g。15 劑，1 d 1劑，水煎 400 mL，分早晚兩次溫服，忌食肉、蛋、奶，宜清淡飲食。2018年3月26日二診：右脅下脹痛明顯減輕，黃疸減輕，但仍胃部不適，食欲差。故改用膽胰合癥方合香砂六君子湯加減，處方：枳實(shí)10 g，甘草6 g，柴胡10 g，白芍10 g，大黃6 g(后下)，黃連6 g，黃芩10 g，丹參20 g，木香10 g，草豆蔻10 g，川芎6 g，香附6 g，延胡索10 g，川楝子20 g，乳香6 g，沒藥6 g，干姜6 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，半夏6 g，陳皮6 g，黨參15 g、白術(shù)10 g，茯苓12 g，焦三仙各15 g，茵陳15 g，梔子12 g。15劑，用法同上。2018年4月10日三診：黃疸消失，脅下疼痛減輕，食欲增加，諸癥好轉(zhuǎn)。改用膽胰合癥方合蘭州方，續(xù)進(jìn) 30 劑。經(jīng)裴老辨證論治近2年，患者病情基本平穩(wěn)，未感任何不適，飲食活動(dòng)如常人。2020年3月20日復(fù)診，復(fù)查B超，結(jié)果顯示：膽囊 21 mm×17 mm 實(shí)性占位，考慮膽囊癌；余未見明顯異常。肝功能檢測(cè)結(jié)果顯示：ALT 32 U/L,AST 47 U/L,TBIL 33.2 μmol/L,DBIL 9.1 μmol/L,IBIL 24.1 μmol/L。

按 裴正學(xué)教授認(rèn)為，扶正固本是腫瘤治療的基本法則。正氣內(nèi)存，邪不可干?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》曰：“ 邪之所湊，其氣必虛?！闭f明正氣是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。《外科正宗》中提出了“積之成者，正氣之虛也，正氣虛而后積成”的論點(diǎn)，進(jìn)一步論證了只有在正氣不足的情況下，邪氣才能乘虛而入，從而導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)，促使腫瘤形成。此觀點(diǎn)與西醫(yī)現(xiàn)代免疫學(xué)說不謀而合[2]，更成為裴老自擬扶正固本名方“蘭州方”的有力論據(jù)。

4 小 結(jié)

膽胰合癥方是裴老在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，結(jié)合對(duì)膽囊、胰腺等器官解剖關(guān)系的深刻認(rèn)識(shí)而自擬，不僅隨癥加減運(yùn)用于膽囊癌的治療，而且廣泛運(yùn)用于膽囊炎、慢性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病，療效滿意。裴老認(rèn)為：胰腺為一條橫行長(zhǎng)條，位居胃之下方、橫結(jié)腸之后上方；膽囊則在右上腹部，肝臟以下。因胰管與膽管匯合共同入口于十二指腸，一方出現(xiàn)炎癥、堵塞等病變，可殃及另一方，可導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫、壺腹部括約肌痙攣，膽腸通路梗阻，膽汁反流入胰腺?gòu)亩T發(fā)炎癥。此外，暴飲暴食可刺激胰液過量分泌，引起胰腺自身消化及滲出液等炎性物質(zhì)釋放，使胰腺水腫、膽管感染，促使膽管逆蠕動(dòng)，使感染的膽汁反流入胃，胃黏膜屏障被膽酸破壞，胃黏膜出現(xiàn)充血、水腫、糜爛等。因此自擬膽胰合癥方治療膽囊、胰腺相關(guān)疾病。