三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理在心外科ICU機械通氣患者中應(yīng)用

周錦華

三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理在心外科ICU機械通氣患者中應(yīng)用

周錦華

目的：觀察三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理在心外科ICU機械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年10～12月收治于我院心外科ICU通過口腔氣管插管行機械通氣患者94例作為研究對象，并隨機等分為對照組和試驗組，對照組患者以常規(guī)口腔擦洗方式行口腔護理；試驗組接受三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理干預(yù)。比較兩組患者口腔細菌菌落數(shù)、口腔潰瘍及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組機械通氣入選者干預(yù)后口腔細菌菌落計數(shù)、口腔潰瘍發(fā)生率與VAP發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：采用三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理對心外科ICU機械通氣患者實施干預(yù)，可提高患者口腔清潔效果，降低口腔潰瘍與VAP發(fā)生風(fēng)險。

口腔護理；體位管理；心外科；重癥監(jiān)護室；機械通氣

AbstractObjective:To observe the application effect of three-dimensional intensive oral care combined with body position management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation.Methods: A total of 94 patients with mechanical ventilation in the cardiac surgery ICU of our hospital from October 2016 to December 2016 were enrolled in this study. The patients were randomly divided into control group and experimental group. The patients in the control group were treated with conventional oral scrubbing line oral care. The experimental group received three-dimensional intensive oral care management combined with postural management. The number of oral bacteria colonies, oral ulcers and ventilator-associated pneumonia (VAP) were compared between the two groups. Results: The number of oral bacterial colonies, the incidence of oral ulcer and the incidence of VAP were significantly lower in the experimental group than those in the control group after mechanical ventilation(P<0.05). Conclusion: Intervention of three-dimensional intensive oral care combined with postural management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation can improve the oral cleaning effect and reduce the risk of oral ulcer and VAP.

KeywordsOral care;Body position management;Cardiac surgery;Intensive care unit;Mechanical ventilation

機械通氣是使用最為廣泛亦最具有效性的急危重癥呼吸道管理手段之一，在挽救患者生命、降低死亡率方面具有無可替代的搶救價值[1]。但接受機械通氣的患者常因口腔吞咽及自潔功能的降低而致致病菌滋生率上升，進而引發(fā)多種并發(fā)癥，其中具有高發(fā)生率(10%～70%)和高致死率(近50%)特征的并發(fā)癥為呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)[2]。機械通氣患者的口腔衛(wèi)生不佳狀態(tài)與VAP的發(fā)生存在直接關(guān)系，VAP 的口腔相關(guān)危險因素包括口腔菌落的形成、牙齒表面細菌的積累和牙菌斑的形成[3]。研究顯示，積極有效的口腔護理能夠?qū)AP發(fā)生率降低33．3%[4]。故探索科學(xué)可靠的機械通氣患者口腔護理方式極具現(xiàn)實意義。本研究嘗試采用三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理對心外科ICU機械通氣患者實施干預(yù)，取得較滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10～12月收治于我院心外科ICU通過口腔氣管插管行機械通氣患者94例作為研究對象，其中男49例，女45例。平均年齡(56.17±7.28)歲。隨機將患者等分為對照組和試驗組，兩組患者性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者以常規(guī)口腔擦洗方式行口腔護理，洗漱液選擇生理鹽水與復(fù)方氯己定含漱液，二者交替使用，由1人執(zhí)行操作，每日口腔護理3次，口腔護理時間設(shè)置為8:00，16:00，20:00。試驗組接受三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理干預(yù)，即于口腔護理時維持患者于半臥體位，在常規(guī)口腔護理基礎(chǔ)上，從口腔護理頻次、擦洗液種類選擇和清潔工序3個維度加以強化調(diào)整，具體實施方法如下：

1.2.1 基本方案 (1)口腔洗漱液為3種，分別為復(fù)方氯己定含漱液、碳酸氫鈉注射液(5%)以及溫開水，以上三者依序交替使用。(2)口腔護理頻次為每日6次，在原常規(guī)口腔護理3個時間點基礎(chǔ)上新增00：00，4:00和12：00。(3)口腔護理流程為沖洗-擦洗-擦干。(4)口護時體位選擇為半臥位，床頭抬高30°。(5)使用一次性組合吸痰包，吸痰管前端帶有小海綿，可以邊沖洗邊擦洗邊吸引。

1.2.2 具體操作步驟 首先對洗漱液(200 ml)行預(yù)熱處理，預(yù)熱溫度為37℃左右，然后將無菌口腔護理包打開，把一部分預(yù)熱洗漱液倒入內(nèi)裝棉球的換藥碗中，以鑷子夾取棉球置于洗漱液中完成均勻蘸透后再擰至半干水平備用，剩余洗漱液作為沖洗液備用。執(zhí)行口腔護理操作前，先徹底吸凈患者口咽部、氣道部分泌物，并確認導(dǎo)管氣囊的充盈度，然后將患者床頭抬高30°，協(xié)助患者將頭部偏向于口腔護理執(zhí)行者一側(cè)，穩(wěn)妥地將氣管插管固定帶、牙墊取下，由2人配合操作，一人負責(zé)固定管道和沖洗，另一人負責(zé)邊擦洗邊吸引，使用取下針頭的一次性注射器(20 ml)抽吸洗漱液，對患者口腔部的各個腔隙、所有牙齒與牙縫、插管周圍實施沖洗，沖洗同時實施吸引，以確保患者口腔內(nèi)不會存留積液；將沖洗液吸凈后執(zhí)行擦洗工序，注意每次只夾取1個棉球，嚴(yán)格遵照口腔護理操作規(guī)范，對患者牙齒各部位、口腔周圍行順序性依次擦洗，擦洗中對患者口腔內(nèi)液體行適時吸引；擦洗完成后再以擰干棉球?qū)颊叩臀活M部及周圍處施以擦干工序，然后將清潔牙墊置入患者口腔，換用新膠布對插管實施良好固定；最后對患者肺部呼吸音情況實施聽診，以判斷有無再次吸痰的指征。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) (1)口腔細菌菌落計數(shù)法?；颊咝袣夤懿骞?4 h后，分別于執(zhí)行口腔護理前及口腔護理完成后2 h，以咽拭子棉簽于患者腭中點部位旋轉(zhuǎn)一次實施采集，對標(biāo)本即刻實施細菌培養(yǎng)及鑒定，經(jīng)18～24 h的孵育過程后，在菌落分布均勻的區(qū)域進行計數(shù)，同時對可疑菌群實施鑒定[5]。(2)統(tǒng)計兩組機械通氣入選者干預(yù)后的口腔潰瘍發(fā)生率，口腔潰瘍以破潰至患者黏膜下層為判定標(biāo)準(zhǔn)。(3)統(tǒng)計兩組機械通氣患者VAP發(fā)生率，以中華醫(yī)學(xué)會指定的相關(guān)評判指標(biāo)為準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔護理前后口腔細菌菌落計數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者口腔護理前后口腔細菌菌落計數(shù)比較

注：兩組患者口腔護理前后口腔細菌菌落計數(shù)比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

2.2 兩組患者口腔潰瘍及VAP發(fā)生率情況比較(表2)

表2 兩組患者口腔潰瘍及VAP發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 加強機械通氣患者口腔護理的意義與常規(guī)口腔護理方式的缺陷分析 口咽部作為人體呼吸道的最前沿性陣地而存在，同時也是肺部感染的首要預(yù)防性關(guān)卡，故口咽部衛(wèi)生狀況維持的質(zhì)量好壞，直接與肺部保護效果密切相關(guān)。機械通氣患者人工氣道的建立，使其原有正常口腔生理環(huán)境被破壞，氣管插管置入后，不僅致口腔自然防御作用失效，而且管道自身的異物性長期留置亦成為細菌生長繁殖之溫床，在防御作用失效與細菌大量滋生二者的共同作用下，患者口咽部細菌發(fā)生下移，牙菌斑、口咽部定植菌誤吸等，均是機械通氣患者VAP的直接促發(fā)原因[7]。機械通氣患者不能經(jīng)口進食，加之其口腔環(huán)境具備致病菌繁殖、寄居所需要的濕潤溫暖性特點,故該類患者極易發(fā)生口腔潰瘍，心外科ICU患者剛剛經(jīng)歷疾病本身及大手術(shù)創(chuàng)傷，免疫機能低下，一旦發(fā)生潰瘍感染，可致患者于死亡威脅之下。強化口腔管理是機械通氣患者VAP發(fā)生的關(guān)鍵防范措施，同時亦是口腔潰瘍預(yù)防性護理服務(wù)中的核心工作內(nèi)容?；颊叩募蔽Ｖ貭顟B(tài)，易使護理人員將關(guān)注點集中于搶救及其他重要治療措施執(zhí)行方面，而忽視了對機械通氣患者的口腔護理，或者雖實施口腔護理，卻因氣管插管的存在，使護士執(zhí)行口腔護理時操作較為困難，且因擔(dān)心導(dǎo)致非計劃拔管而僅對患者口腔施以簡單的擦洗，上述原因使常規(guī)機械通氣口腔護理無論在范圍、強度還是頻次上均普遍存在不足[8],且未同時結(jié)合科學(xué)的體位管理，故口腔護理效果不佳。

3.2 采用三維強化口腔護理聯(lián)合體位管理可提高心外科ICU機械通氣患者口腔清潔效果，降低口腔潰瘍與VAP發(fā)生風(fēng)險 本研究所采用的聯(lián)合護理模式中的體位管理，強調(diào)執(zhí)行口腔護理操作前在吸凈痰液的基礎(chǔ)再完成兩項重點工作，一確認導(dǎo)管氣囊充盈度；二是將床頭位置抬高至適宜角度，如此可確?？谇蛔o理操作時沖洗液不會受引力作用影響而進入患者氣道，具備積極的誤吸及相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險預(yù)防效應(yīng)。三維強化口腔護理模式與常規(guī)口腔護理方法相比，在口腔清潔頻次上由3次升至6次，保證患者每間隔4 h即能獲得1次有效的口腔清潔，降低口腔清潔間隔期過長所致的致病菌滋生繁衍可能性；將原有的兩種擦洗液增加至3種，可充分發(fā)揮3種不同擦洗液各自的清潔優(yōu)勢，于使用前先行擦洗液預(yù)熱處理，使擦洗液溫度與患者口腔的生理溫度取得一致性，在鞏固患者口腔自然環(huán)境的維護效果從而提高其口腔防御能力的同時，還可徹底規(guī)避冷刺激對患者口腔所形成的不良沖擊。從清潔強度考慮，本研究還在常規(guī)擦洗工序的基礎(chǔ)上新增了口腔沖洗工序，利用沖洗液在口腔內(nèi)各部位的流動、振蕩與沖擊，深度剔除患者口腔黏膜、舌、咽部等位置沉積/附著的分泌物與定植菌，并通過邊沖洗邊抽吸的方式，實時完成分泌物、定植菌的徹底清除，可獲得直接降低患者口腔分泌物下漏及定植菌移行的積極效應(yīng)，提高清潔質(zhì)量。結(jié)果顯示，試驗組機械通氣入選者干預(yù)后口腔細菌菌落計數(shù)、口腔潰瘍發(fā)生率與VAP發(fā)生率均明顯低于對照組。

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Application of three-dimensional intensive oral care combined with body position management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation

ZHOU Jin-hua

(Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University,Xiamen 361004)

2017-05-23)

(本文編輯 陳景景)

361004 廈門市 廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院

周錦華:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.022