擇期和急診手術治療寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變的療效比較

曹廣如，廖文波，王 霞，蔡玉強，王 翀，陳 琦

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科 563003)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.026

擇期和急診手術治療寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變的療效比較

曹廣如，廖文波，王 霞，蔡玉強，王 翀，陳 琦

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科 563003)

目的比較擇期和急診行寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變手術的療效。方法選取2010年5月至2015年4月在該院接受治療的寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變患者32例，將患者分為急診手術組(A組)14例和擇期手術組(B組)18例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、JOA評分、ODI指數(shù)及VAS評分、術后影像學(MRI)改變情況和兩組患者對療效的滿意度。結果術后A組患者的JOA評分[(25.23±4.47)分]高于B組[(22.10±3.56)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的ODI指數(shù)及VAS評分都有所下降，ODI指數(shù)A組(18.56±3.10)分，B組(21.56±4.37)分、VAS評分A組(1.89±0.53)分，B組(3.16±0.89)分，兩組ODI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術前及術后1個月時脊髓功能分級(Frankel 分級)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組手術時間[(120.23±9.02)min]與B組 [(126.25±12.12)min]相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者的術中出血量[(211.26±12.25)mL]與B組[(220.43±17.58)mL]相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1個月A組患者的滿意度(92.56%)高于B組患者(72.22%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論急診行寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變手術，能有效提高治療效果，并且治療后患者的滿意度比較高，值得推廣使用。

頸椎??；急診手術；寰樞椎節(jié)段；椎管內(nèi)；占位性病變

寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科醫(yī)生遇到的較為棘手的問題，因為局部解剖結構復雜，毗鄰延髓，血管神經(jīng)豐富，手術操作風險大，技術要求高，是脊柱外科中處理難度較大的Ⅳ類手術。有時患者會延誤治療，當出現(xiàn)癱瘓癥狀或呼吸困難時才急診就醫(yī)。本院于2010年5月至2015年4月手術治療寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位32例，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年5月至2015年4月在本院接受治療的寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變患者32例，將患者分為急診手術組(A組)14例和擇期手術組(B組)18例。A組中男9例，女5例，年齡34～62歲，平均48歲；B組中男10例，女8例，年齡46～76歲，平均61歲。所有的患者全部行頸椎正側位及MRI等檢查，符合寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位病變的診斷標準。

1.2病例的選擇標準 納入標準：(1)單純寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位患者；(2)病灶無遠距離擴散者；(3)年齡34～76歲；(4)術前、術后影像學及病理等檢查完善者。排除標準：(1)不能積極配合治療；(2)有嚴重藥物過敏史；(3)有嚴重心、腦、腎疾??；(4)有意識障礙。

1.3方法 A組：入院后4～6 h內(nèi)完成常規(guī)術前檢查，對患者進行全身誘導麻醉，患者取俯臥位，利用C型臂進行透視定位，確定患者的病變節(jié)段，在患者的體表做標記后進行常規(guī)的消毒鋪巾，取一約6～8 cm長的縱形切口，切開皮膚及皮下組織，剝離豎脊肌，使得患者的手術部位能夠得到充分的暴露。細心顯露椎管內(nèi)占位病變，小心切除病變組織。顯露后弓和樞椎椎弓根，導針插入定位，C臂透視位置完好，放置內(nèi)固定物，逐層關閉切口。B組：入院后予以絕對臥床休息、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)，指導患者進行床上四肢功能鍛煉，予以常規(guī)術前準備。影像學需行正側位X線片，寰樞椎節(jié)段椎CT掃描、MRI及全身ECT檢查，手術同A組。

1.4觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、JOA評分、ODI指數(shù)、VAS評分、神經(jīng)功能改善情況[脊髓功能(Frankel)分級]和兩組患者對治療效果的滿意度。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 A組手術時間以及術中出血量與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者治療前后JOA評分、ODI指數(shù)及VAS評分比較 兩組患者的JOA評分、ODI指數(shù)及VAS評分治療前進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的JOA評分都有所升高， A組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，兩組患者的ODI指數(shù)及VAS評分都有所下降， A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2～4。

表2 JOA評分比較分)

表3 ODI指數(shù)比較分)

2.3兩組患者術前、術后Frankel分級比較 治療前兩組患者的神經(jīng)功能Frankel分級，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5；治療后，兩組患者的神經(jīng)功能Frankel分級都有所降低，術后1個月，兩組患者神經(jīng)功能Frankel分級進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表4 VAS評分比較分)

表5 寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位患者術前的脊髓

表6 寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)占位患者術后1個月的脊髓損傷Frankel分級(n)

2.4兩組患者治療后滿意度比較 A組滿意率為92.56%(13/14)， B組患者的滿意率為72.22%(13/18)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者治療后滿意情況比較(n)

2.5典型病例臨床資料 患者女，43歲，因“全身麻木無力3年，加重伴右下肢跛行3個月”入院。診斷為寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤。已有四肢肌力減退，行走不穩(wěn)等神經(jīng)癥狀及體征，JOA評分為12分。行“經(jīng)后路寰樞椎節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤摘除術”。術中見腫瘤約(3.0×1.5×1.0)cm3大小，壓迫硬膜囊，予徹底摘除。病理報告為神經(jīng)纖維瘤。術后患者癥狀及體征迅速改善，JOA評分為16分，恢復正常生活，見圖1～4。

圖1 術前頸椎正側位X線片

紅色箭頭：腫瘤

圖2術前頸椎MRI

圖3 術后頸椎張口位及側位X線片

圖4 術后頸椎MRI

3 討 論

椎管內(nèi)占位的常見病灶為神經(jīng)鞘瘤、室管膜下瘤、椎管內(nèi)小關節(jié)囊腫。 神經(jīng)鞘瘤是由周圍神經(jīng)(施旺細胞)形成的一種良性腫瘤，又被稱作神經(jīng)膜纖維瘤或者雪旺細胞瘤，通常發(fā)生在外周神經(jīng)或者神經(jīng)根，多為單發(fā)[1]。神經(jīng)鞘瘤與腦膜瘤是最常見的髓外硬膜下原發(fā)性腫瘤[2]。在所有脊髓腫瘤中，神經(jīng)鞘瘤約占25%，其中50%發(fā)生于胸段脊髓，較少發(fā)生于頸段，本例神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在寰樞椎節(jié)段的情況比較少見[3]。室管膜下瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤，常發(fā)生自室管膜下細胞。侵犯脊髓病例比較少見，僅有2%患者出現(xiàn)癥狀[4]。椎管內(nèi)小關節(jié)囊腫是指發(fā)生在椎管內(nèi)的腱鞘囊腫、滑膜囊腫等，通常發(fā)生在脊柱的黃韌帶或關節(jié)突附近[5-6]。準確區(qū)別這兩種囊腫的性質往往極其困難。由于其分化程度在臨床治療方面毫無意義，因此將其統(tǒng)稱為“小關節(jié)囊腫”。高位頸椎椎內(nèi)髓外腫瘤手術入路選擇多樣化，文獻報道有頸后入路、側方入路、前方入路或前后聯(lián)合入路及口咽入路，各種切口所討論的焦點都是為了爭取良好的暴露和更小的損傷[7-9]。本組手術患者均采用頸后入路、半椎板或全椎板切除，均能良好暴露，完整切除椎管內(nèi)后方及側方腫瘤。

椎管內(nèi)腫瘤引起的癥狀有受壓節(jié)段感覺異常、支配肌肉力量下降、腱反射異常、病理征陽性等特點[10]。結合患者病史、癥狀、體征及影像學檢查結果，診斷“椎管內(nèi)腫瘤”并不困難，但是明確診斷腫瘤的性質需要輔以病理檢查。X射線診斷(X線片、CT)可用于判斷腫瘤相鄰骨性結構是否受到侵犯，對腫瘤有一定的診斷價值。FDG-PET/CT可以早期發(fā)現(xiàn)病灶。MRI是診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選技術[2]，能準確定位病灶，明確腫瘤與周圍解剖結構之間的關系，為術前評估手術風險提供依據(jù)。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤瘤體常與神經(jīng)根粘連在一起，原則上為使腫瘤完整切除，可將載瘤神經(jīng)根一并切除[11]。當粘連較明顯時，也可將正常的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)切除，從而防止腫瘤復發(fā)或惡變。有學者研究證實，切除2～3根神經(jīng)根后患者并未出現(xiàn)嚴重或永久性的功能障礙[12]。其可能原因如下，與正常神經(jīng)根比較，載瘤神經(jīng)根由于長期受壓已經(jīng)失去正常功能，或其功能被鄰近神經(jīng)根所代替[13]；肢體肌肉都是由多個神經(jīng)根形成的神經(jīng)干共同作用而支配，而非單個神經(jīng)根單獨作用支配[14]。因此，為避免腫瘤病灶殘留，應盡量切除載瘤神經(jīng)根。

JOA評分和Frankel分級是評價脊髓功能的良好指標，反映頸椎管內(nèi)占位侵犯脊髓的嚴重程度?；颊呓y(tǒng)計分析顯示，手術切除能明顯改善椎管內(nèi)占位患者的脊髓功能。根據(jù)椎管內(nèi)占位病灶的性質，對周圍神經(jīng)、血管、骨骼的侵犯程度，以及是否有病灶轉移情況，手術治療椎管內(nèi)占位能夠改善患者生活質量，取得良好的治療效果。

手術治療寰樞椎節(jié)段椎管占位病變，要求醫(yī)生深刻認識疾病，熟悉解剖結構和熟練掌握手術操作。充分切除椎管內(nèi)占位，解除病灶對周圍脊髓、神經(jīng)、血管壓迫，對提高患者生活質量有極其重要的作用。雖然手術治療寰樞椎節(jié)段椎管占位病變風險大，對醫(yī)生要求高，但并非不可操作。相對于擇期手術而言，急診手術治療能盡快解除脊髓的壓迫，改善脊髓周圍的血供，有效提高治療效果。據(jù)統(tǒng)計擇期手術和急診手術，手術時間及出血量無明顯差異，可能因為二者的麻醉方式、切口入路及切口大小的選擇及手術操作方法完全相同。急診手術可在最早的時間內(nèi)解除椎管內(nèi)占位病變對脊髓組織的壓迫，防止椎管內(nèi)占位病變對周圍神經(jīng)、血管、骨骼的侵犯及防止病灶的轉移，有利于脊髓功能的恢復，改善患者的生活質量。因此選擇急診手術比擇期手術效果要好，并且治療后患者的滿意度比較高，值得推廣應用。

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Analysisandcomparisonofcurativeeffectsofelectiveoperationandemergencyoperationintreatingatlantoaxialvertebralsegmentalspinalcanalspace-occupyinglesions

CaoGuangru,LiaoWenbo,WangXia,CaiYuqiang,WangChong,ChenQi

(DepartmentofSpinalSurgery,FirstAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

ObjectiveTo compare and explore the curative effects of elective operation and emergency operation in treating atlantoaxial vertebral segmental spinal canal space-occupying lesions.MethodsThirty-two patients suffering from atlanto-axial vertebral segmental spinal canal space-occupying lesions treated in our hospital from May 2010 to April 2015 were selected and divided into the emergency operation group (group A，n=14) and elective operation group (group B,n=18).The emergency and elective operations were adopted respectively.Then the operation time,intraoperative blood loss,JOA score,ODI index,VAS score,postoperative imaging(MRI) and effect satisfaction degree were compared between the two groups.ResultsAfter treatment,the JOA score in the group A was (25.23±4.47) points,which was higher than (22.10±3.56) points in the group B,and the difference was statistically significant (t=3.67,P<0.05).The ODI index and VAS score of the two groups all were decreased.The ODI index in the group A was (18.56±3.10) points,which in the group B was (21.56±4.37) points,and there was statistically significant difference between the two groups (t=3.76,P<0.05).The VAS score in the group A was (1.89±0.53)points,which in the group B was (3.16±0.89)points,the difference was statistically significant between the two groups (t=3.76,P<0.05).Before surgery and at postoperative 1 month,the spinal cord function classification(Frankel grade) of the two groups had no statistically significant difference between the two groups(Z=-0.18,P=0.85>0.05,Z=-0.52,P=0.60>0.05).The operation time had no statistical difference between the group A and B[(120.23±9.02)minvs. (126.25±12.12)min,P>0.05].The intraoperative bleeding volume had had no statistical difference between the group A and B [(211.26±12.25)mLvs. (220.43±17.58)mL,P>0.05].After one month of treatment,the satisfaction degree in the group A was 92.56%,which was higher than 72.22% in the group B,and the difference was statistically significant (Z=-2.13,P<0.05).ConclusionEmergency operation in treating atlantoaxial segment spinal space occupying lesions can effectively improve the therapeutic effect,and has higher patients satisfaction after treatment.Therefore which is worth promoting and applying.

cervical spondylosis;emergency operation;atlantoaxial segment;intraspinal canal;space-occupying lesions

R681.5

A

1671-8348(2017)25-3532-03

2016-12-25

2017-06-13)

曹廣如(1976-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱、脊髓損傷與修復方面的研究。