心肌梗死QRS波終末變形與冠脈血管病變及hs-cTnI的關系

張 琴，楊蘇萍，秦國偉，張雅莉，陳曉婕，盧志紅,楊霞芳，洪基格,吳 潔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧 530021)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.019

心肌梗死QRS波終末變形與冠脈血管病變及hs-cTnI的關系

張 琴，楊蘇萍，秦國偉，張雅莉，陳曉婕，盧志紅,楊霞芳，洪基格,吳 潔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧 530021)

目的探討早期急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者心電圖QRS波終末變形與冠脈血管病變和血清高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)的關系。方法根據(jù)入院心電圖將120例STEMI患者分為QRS波終末變形(QRS+)組81例和無QRS波終末變形(QRS-)組39例，兩組均行冠脈造影及檢測hs-cTnI。比較兩組冠脈血管病變發(fā)生情況和hs-cTnI水平。結果(1)QRS+組：男68例(83.95%)，女13例(16.05%)；QRS-組：男27例(69.23%)，女12例(30.77%)，兩組性別比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2) QRS+組患者左前降支病變發(fā)生率高于QRS-組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，QRS-組患者左回旋支病變發(fā)生率高于QRS+組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。(3) QRS+組患者hs-cTnI的水平高于QRS-組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論QRS波終末變形者左前降支病變發(fā)病率高、QRS波終末無變形者左回旋支病變發(fā)病率高；QRS波終末變形與血清hs-cTnI水平有關。

心肌梗死;QRS波終末變形；高敏肌鈣蛋白I

心電圖(electrocardiogram，ECG)是臨床診斷急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最常用的無創(chuàng)性檢査手段。尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其死亡或心臟事件發(fā)生的危險很大，故進行早期評估、預測梗死面積對預后非常重要。國外研究報道評估、預測梗死面積多數(shù)是通過ST段抬高的導聯(lián)數(shù)和ST段抬高的幅度總和來判斷STEMI心肌缺血的危險和面積的大小[1-4]。以往大量的研究關注ST段的變化，很少注意QRS波的改變。QRS波的變形可反映心室的早期去極化，也可能由異常心室肌的晚期復極所致。無論是早期去極化還是晚期復極都會在不同程度上增加猝死的風險[5]。本研究選擇2014年1月至2015年12月本院收治的STEMI患者120例，將其分為QRS波終末變形(QRS+)組及無QRS波終末變形(QRS-)組，觀察兩組冠脈血管病變發(fā)生情況和血清hs-cTnI的水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇發(fā)病12 h內(nèi)到本院就診的STEMI患者120例，其中男95例，女25例，年齡(61.54±11.81)歲。所有入選患者均符合2015年中華醫(yī)學會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定的STEMI診斷標準[6]。其中單純壁有前壁30例、廣泛前壁28例、前間壁6例、下壁23例；復合壁有33例。

1.1.1入選標準 血清心肌標志物肌鈣蛋白升高超過參考值上限10倍以上并有動態(tài)變化，同時至少伴有下列心肌缺血證據(jù)之一：(1)持續(xù)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛大于或等于30 min，休息或含服硝酸甘油不緩解；(2)入院心電圖顯示相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高，胸導聯(lián)大于或等于2 mm，肢體導聯(lián)大于或等于1 mm；(3)發(fā)病時間小于或等于12 h；(4)無直接PCI 禁忌證。

1.1.2排除標準 (1)非竇性心律；(2)左右心室肥大、左右束支傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯、預激綜合征；(3)PCI術前2周內(nèi)使用影響 QRS時限的藥物及電解質紊亂所致 QRS 波群增寬者；(4)已安裝起搏器或除顫裝置；(5)急性正后壁心肌梗死或陳舊性心肌梗死；(6)其他原因引起的心功能不全者。

1.1.3冠脈造影(CAG) 所有患者在入院后行CAG，病變血管以冠狀動脈主要分支狹窄大于或等于50%作為冠心病診斷標準。

1.2方法

1.2.1QRS波終末變形陽性與陰性判斷 根據(jù)入院12導聯(lián)心電圖QRS波終末變形與否將STEMI患者分為兩組。(1) QRS+組：在ST段抬高、T波尚直立的基礎上2個或2個以上相鄰導聯(lián)出現(xiàn)以下特點之一，①原為Rs波型者s波消失； ②以QR波為主的導聯(lián)出現(xiàn)J 點上移超過50%的R波振幅，共81例(67.5%)。(2)QRS-組：未達到上述標準，共39例(32.5%)。

1.2.2血清hs-cTnI檢測 120例STEMI患者入院時即刻采集肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，采用羅氏電化學發(fā)光免疫分析儀(德國Roche E411)進行電化學發(fā)光檢測，并在2 h內(nèi)測定hs-cTnI。所用hs-cTnI試劑盒和質控品均為原裝配套，本院正常參考值為0～0.1 ng/mL。

2 結 果

2.1兩組患者性別、年齡比較 QRS+組81例，男68例(83.95%)，女13例(16.05%)；QRS-組39例，男27例(69.23%)，女12例(30.77%)，QRS+組平均年齡(61.05±11.34)歲，QRS-組平均年齡(62.56±12.84)歲；兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，性別比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者冠脈血管病變發(fā)生率的比較 QRS+組與QRS-組比較，左前降支病變發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；左回旋支病變發(fā)生率QRS-組高于QRS+組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),右冠脈病變發(fā)生率QRS-組與QRS+組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者血清hs-cTnI水平比較 QRS+組血清hs-cTnI水平的中位數(shù)為0.65(0.08～3.03)ng/mL，QRS-組血清hs-cTnI水平的中位數(shù)為0.11(0～3)ng/mL，兩組血清hs-cTnI測定為偏態(tài)分布，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.78，P=0.006)，見表3。

表1 兩組患者性別、年齡比較

表2 兩組患者冠脈血管病變發(fā)生率的比較[n(%)]

前+右：左前降支+右冠脈；前+回：左前降支+左回旋支；前+右+回：左前降支+右冠脈+左回旋支；前+主+回：左前降支+左主干+左回旋支

表3 兩組患者血清hs-cTnI水平比較

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)嚴重威脅人類健康,而AMI則是其中最為兇險的類型。歐洲心臟病學會和美國心臟病學會聯(lián)合委員會(ESC/ACC)提出：血清cTnI可作為診斷心肌損傷的“金標準”，其具有特異性強、敏感性高、診斷時限長、檢測快速等特點[7-8]，對無癥狀且無典型心電圖表現(xiàn)的AMI尤為重要。同時也有研究認為血清cTnI是早期估計MIA的有效指標[9]。

心電圖作為臨床診斷急性冠脈綜合征最常用的無創(chuàng)性檢査方法，對心肌梗死診斷的敏感性和特異性為75%和68%，可用于AMI患者罪犯血管預測及急性冠狀動脈介入治療(PCI)療效和MIA的評估[10]。近年來QRS波終末變形的意義日益受到關注，徐兆龍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，QRS波終末變形可直接降低PCI療效，可能與QRS波終末變形患者最終梗死面積大、左室重構明顯而降低左室功能有關。本研究將入選的120例STEMI患者分成QRS+組及QRS-組，觀察比較兩組患者冠脈血管病變的發(fā)生率，結果顯示：QRS+組左前降支病變發(fā)生率高于QRS-組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，左回旋支病變發(fā)生率QRS-組高于QRS+組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。提示左前降支病變多見于QRS波終末變形陽性者，左回旋支病變多見于QRS波終末變形陰性者。崔永春等[12]通過靜脈注射鏈脲佐菌素(STZ)的方法建立小型豬糖尿病模型，然后胸腔鏡下小切口定位結扎冠脈左前降支(LAD)建立急性心梗模型，再通過心電圖檢測，發(fā)現(xiàn)所有心肌梗死模型的動物均出現(xiàn)ST-T改變，產(chǎn)生高大T波及ST段呈斜形抬高，與高聳T波相連，形成QRS波終末變形；同時又通過QRS記分法反映心室除極細微變化來評估MIA，然后使用心肌組織Evan′S blue-TTC染色計算梗死心肌體積，分析心電圖QRS計分與心肌梗死體積的相關性。結果顯示糖尿病組QRS評分明顯較對照組高，病理染色結果顯示其梗死面積明顯比對照組大，提示左前降支病變引起糖尿病心肌急性缺血更容易導致心肌組織壞死，而且梗死面積也明顯增大。本研究顯示QRS波終末變形者易發(fā)生左前降支的病變，其研究結果與崔永春等[12]報道相似。國內(nèi)龔國忠等[13]報道在AMI時肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、hs-cTnI入院后3 d內(nèi)的峰值與梗死面積有相關性，相關系數(shù)(r)分別為0.57、0.62、0.72，且hs-cTnI相關性較好，提示CK、CK-MB、hs-cTnI與心肌梗死面積有一定的相關性，可作為評估梗死面積與病情嚴重程度的指標。正如本研究兩組患者血清hs-cTnI水平的比較，結果顯示本資料為偏態(tài)分布，QRS+組血清hs-cTnI水平高于QRS-組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.78，P=0.006)，提示QRS波終末變形陽性者與血清hs-cTnI有關。

目前認為QRS波終末變形多與大面積心肌缺血有關，其發(fā)生機制可能由心室浦肯野纖維異?；顒右?，由于浦肯野纖維系統(tǒng)對缺血耐受性強，故只有在較嚴重的心肌缺血時才會反映出來。心肌梗死時，缺血區(qū)浦肯野纖維電傳導延緩，使得面對缺血區(qū)的QRS波終末向量被其他向量所抵消的程度減輕，其在體表心電圖上表現(xiàn)為正常S波振幅減小或消失，R波振幅相對增加，從而產(chǎn)生QRS波終末變形[11，14]。

綜上所述，心電圖及心肌標志物是AMI診斷及MIA評估的重要檢測指標。本研究的結果顯示QRS波終末變形與血清hs-cTnI水平有關，對早期STEMI患者梗死面積評估是否有價值有待進一步的觀察研究。

[1]Arnold AE,Simoons ML.Expected infarct size without thrombolysis,a concept that predicts immediate and long-term benefit from thrombolysis for evolving myocardial infarction[J].Eur Heart，1997,18(11):1736-1748.

[2]Aldrich H,Wagner N,Boswick J,et al.Use of initial ST-segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts[J].Am J Cardiol，1988,61(10):749-753.

[3]Clemmensen P,Grande P,Aldrich HR,et al.Evaluation of formulas for estimating the final size of acute myocardial infarcts from quantitative ST-segment elevation on the initial standard 12-lead ECG[J].J Electrocardiol，1991,24(1):77-83.

[4]Vermeer F,Simoons ML.Which patients benefit most from early thrombolytic therapy with intracoronary streptokinase?[J].Circulation，1986,74(6):1379-1389.

[5]歐陽南翔，齊國先．急性下壁心肌梗死心電圖QRS波終末變形的意義[J]．中國醫(yī)師進修雜志，2013，36(19)：26-29．

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393．

[7]Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segmentelevation myocardial infarction-summary article:a report of the America College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2002，40(7):1366-1374.

[8]Wong SS.Strategic utilization of cardiac markers for the diagnosis of acute myocardial infarction[J].Ann Clin Lab Sci,1996,26(4):301-312.

[9]Hallén J,Buser P,Schwitter J,et al.Relation of cardiac troponin I measurements at 24 and 48 hours to magnetic resonance-determined infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2009,104(11):1472-1477.

[10]Parker AB,Waller BF.Usefulness of the 12-lead electrocardiogram in detection of myocardial infarction:electrocardiographic-anatomic correlations--Part Ⅱ[J].Clin Cardiol，1996,19(2):141-148.

[11]徐兆龍，王高頻，徐昆，等．急性ST段抬高型心肌梗死QRS波終末變形與直接PCI療效關系的研究[J]．中國全科醫(yī)學，2012，15(48)：1267-1270．

[12]崔永春，田忠，唐躍，等．心電圖計分法定量評價糖尿病小型豬心肌梗死面積[J]．中國比較醫(yī)學雜志，2013，23(6)：24-27．

[13]龔國忠，何理華，黃剛，等.CK、CK-MB、hs-cTnI與急性心肌梗死梗死面積的關系[J]．實驗與檢驗醫(yī)學，2012，30(6)：533-534．

[14]梁芳，沈春蓮，張偉，等．急性心肌梗死患者碎裂QRS波的臨床分析[J]．中國全科醫(yī)學，2011，14(23)：2675-2677．

RelationshipbetweenQRSwaveterminaldistortionwithcoronaryarteriallesionandserumhs-cTnIinacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction*

ZhangQin,YangSuping,QinGuowei,ZhangYali,ChenXiaojie,LuZhihong,YangXiafang,HongJige,WuJie

(DepartmentofCardiology,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeople′sHospital,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between QRS wave terminal distortion with coronary arterial lesion and serum high-sensitivity cardiac troponin I ( hs-cTnI ) in early stage of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsOne hundred and twenty patients with STEMI were classified into the QRS wave distortion positive group(QRS+,n=81) and non- QRS wave distortion group(QRS- group,n=39) according to EKG on admission.The two groups all conducted the coronary angiography and hs-cTnI detection.The coronary arterial lesion occurrence situation and hs-cTnI level were compared between the two groups.Results(1) In the QRS+ group:68 cases (83.59%) were male and 13 cases (16.05%) were females;in the QRS- group:27 cases(69.23%) were male and 12 cases (30.77%) were female.The sex difference had statistical significance(P<0.05).(2) The occurrence rate of left anterior descending artery (LAD) lesion in the QRS+ group was higher than that in the QRS- group,the difference was statistically significant (P<0.05).But the occurrence rate of left circumflex coronary artery (LCX) lesion in the QRS- group was higher than that in the QRS+ group,the difference was statistically significant (P<0.01).(3) The hs-cTnI level in the QRS+ group was higher than that in the QRS- group,the difference was statistically significant (P<0.01).ConclusionThe patients with QRS wave distortion positive have a higher occurrence rate of LAD lesion,while the patients with out QRS wave distortion negative have higher occurrence rate of LCX lesion;the QRS wave terminal distortion has relationship with serum hs-cTnI level.

myocardial infarction;QRS wave terminal distortion;high-sensitivity cardiac troponin I

R542.2+2

A

1671-8348(2017)25-3512-03

2016-12-23

2017-06-20)

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術研究與開發(fā)計劃課題(桂衛(wèi)S201314-02)；廣西科學研究與技術開發(fā)計劃項目(2014BC16)；廣西自然科學基金面上項目(2014GXNSFAA118274)。

張琴(1958-)，碩士，主任醫(yī)師，主要從事冠心病的防治方面的研究。