三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流治療惡性梗阻性黃疸的效果

李培玉,陳秀平,勞 偉

(山東省濱州市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,山東 濱州,251700)

三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流治療惡性梗阻性黃疸的效果

李培玉,陳秀平,勞 偉

(山東省濱州市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,山東 濱州,251700)

三維超聲;經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù);惡性梗阻性黃疸;肝功能

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤直接或間接導(dǎo)致膽道受阻而引起病理性黃疸變化的一類疾病[1]。惡性梗阻性黃疸患者常無法進行手術(shù)切除，因此多采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)(PTCD)進行介入治療[2]。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療器械的改進，三維超聲引導(dǎo)下行PTCD治療惡性梗阻性黃疸的療效顯著，可以有效提高首次穿刺成功率，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究探討三維超聲引導(dǎo)下行PTCD治療惡性梗阻性黃疸的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的127例惡性梗阻性黃疸患者，其中在二維超聲引導(dǎo)下行PTCD者為對照組，共64例;在三維超聲引導(dǎo)下行PTCD者為實驗組，共63例。對照組男32例，女32例，年齡24～60歲，平均(35.16±10.65)歲;胰頭癌13例，十二指腸乳頭癌16例，結(jié)直腸癌19例，膽囊癌16例。實驗組男34例，女29例，年齡27～64歲，平均(38.73±11.34)歲;胰頭癌14例，十二指腸乳頭癌19例，結(jié)直腸癌17例，膽囊癌13例。2組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準:年齡≥18歲;均符合《惡性梗阻性黃疸介入治療指南》[4]的診斷標準;排除伴有嚴重慢性心、肝、肺、腎、凝血等器官系統(tǒng)病變的患者;排除過敏體質(zhì)患者;排除甲亢患者;排除精神疾病患者。

1.2 儀器與設(shè)備

使用百勝Mylab Class C彩色多普勒超聲診斷儀，配有三維超聲探頭，頻率3.5 MHz。導(dǎo)引穿刺針選用日本八光18G PTC針，長度為20 cm;引流管選用中心靜脈導(dǎo)管套裝或8F豬尾巴引流管套裝。

1.3 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血時間，并于術(shù)前3 d予以維生素K及抗生素靜滴，術(shù)前1 h肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg。穿刺方法[5-6]:三維超聲實時監(jiān)視的PTCD:① 選擇穿刺點。患者取左側(cè)臥位或平臥位。術(shù)前常規(guī)超聲掃查全肝，選擇靶膽管及體表穿刺點。以左或右肝管擴張最寬處為穿刺目標，選擇進針路徑時，需與穿刺靶膽管呈仰角，以確保穿刺過程中引流管盡可能深入靶膽管內(nèi)，防止術(shù)后脫管，盡量避開膈肌及肝內(nèi)血管。② 穿刺置管。確定體表穿刺點后，常規(guī)消毒、2%利多卡因局部麻醉至壁層腹膜后，用尖頭手術(shù)刀在進針皮膚處劃一小切口，長度約4 mm,囑患者屏住呼吸或輕幅平靜呼吸，實時超聲引導(dǎo)下將18G PTC針循導(dǎo)引線迅速刺人靶膽管內(nèi)。退出針芯后回抽膽汁，以確保針尖刺入膽管腔內(nèi)。沿套針置入導(dǎo)絲，退出套針并用擴張器擴張腹壁，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管或豬尾巴引流管，退出導(dǎo)絲。采用豬尾巴引流管時，需牽拉近端導(dǎo)線使其遠端卷曲，引流管近端與體表皮膚縫合固定以防脫管，后接引流袋持續(xù)引流。

1.4 肝功能指標檢測

分別于手術(shù)前后對所有患者抽取20 mL外周靜脈血,4 000 r/min 離心5 min,取上層血清，采用Sysmex-180全自動生化分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測血清AST、ALT及TBIL水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料呈正態(tài)分布，且兩總體方差相等時，用t檢驗;計量資料不呈正態(tài)分布，方差不齊時，用秩和檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組患者在三維超聲引導(dǎo)下PTCD的首次穿刺均成功，首次穿刺成功率為100.0%,對照組患者在二維超聲引導(dǎo)下PTCD的首次穿刺共59例成功，首次穿刺成功率為92.1%,實驗組首次穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.05)。實驗組術(shù)后共5例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%,而對照組術(shù)后共9例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%,實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組術(shù)前的各項肝功能指標均無顯著差異(P>0.05);術(shù)后1周,2組患者的AST、ALT及TBIL含量均顯著下降(P<0.05),但2組比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后1周肝功能指標比較

與治療前比較,*P<0.05。

3 討 論

PTCD是臨床上治療無法進行手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者的首選方法，可以減輕膽管壓力，明顯緩解黃疸癥狀，改善肝功能，從而提高患者的生存質(zhì)量，療效顯著[7]。以往PTCD主要是在X線的引導(dǎo)下進行，但X線的準確率低，術(shù)中更多依靠外科醫(yī)生的經(jīng)驗進行穿刺部位判斷，穿刺成功率低，易損傷到重要的血管，術(shù)后常出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥及導(dǎo)管堵塞、脫落等并發(fā)癥，因此PTCD在臨床應(yīng)用上受到較大限制[8]。自1972年首例應(yīng)用超聲引導(dǎo)PTCD治療惡性梗阻性黃疸患者成功后，超聲引導(dǎo)下行PTCD在臨床上推廣應(yīng)用，目前已成為治療惡性梗阻性黃疸的“金標準”[9]。隨著超聲技術(shù)的不斷提高及超聲儀器的更新?lián)Q代，PTCD的手術(shù)風(fēng)險也不斷降低，尤其是近年來出現(xiàn)的三維超聲圖像更為清晰直觀，分辨率更高，使得PTCD的穿刺成功率進一步提高，術(shù)后并發(fā)癥更少[10-11]。

超聲引導(dǎo)下行PTCD的主要優(yōu)點是手術(shù)全程均在超聲定位下進行，可以根據(jù)梗阻膽管位置、走向及擴張程度，隨時調(diào)整穿刺點及穿刺方向，穿刺部位一般選擇的是擴張明顯的有二級以上分支的肝內(nèi)膽管，穿刺方向則根據(jù)患者膽管位置及結(jié)構(gòu)，保持穿刺針斜行進入肝臟，并與膽管形成約45°的夾角，避免刺穿膽管或與膽管壁相貼，因此極大地提高穿刺的準確性及安全性，穿刺成功率高;同時超聲可以分辨出膽管和血管，能夠避免穿刺過程中出現(xiàn)血管損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。本研究顯示，三維超聲與二維超聲相比，其圖像分辨率更高，更為直觀，且能有效避免因容積效應(yīng)而導(dǎo)致的誤差，可以從不同角度觀察膽管的結(jié)構(gòu)和走行，穿刺點及置管部位的可選擇位置增多，進一步提高了穿刺的準確性和安全性，首次穿刺成功率顯著提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[1] Jin H,Pang Q,Liu H,et al.Prognostic value of inflammation-based markers in patients with recurrent malignant obstructive jaundice treated by reimplantation of biliary metal stents:A retrospective observational study[J].Medicine (Baltimore),2017,96(3):e5895-9.

[2] 吳海爽,周鋒盛,蔣驍,等.超聲引導(dǎo)下 PTBD 治療惡性梗阻性黃疸效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015(10):57-58.

[3] 葉本功,劉毅,張榕培,等.惡性梗阻性黃疸經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療的安全性及療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(15):1673-1676.

[4] Duan X H,Wang Y L,Han X W,et al.Intraductal Radiofrequency Ablation Followed by Locoregional Tumor Treatments for Treating Occluded Biliary Stents in Non-Resectable Malignant Biliary Obstruction:A Single-Institution Experience[J].PLoS One,2015,10(8):e0134857-3.

[5] 汪家富,劉緒舜.介入超聲在膽道外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):171-174,177.

[6] 宿敬存,趙衛(wèi),胡繼紅,等.超聲在惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國綜合臨床,2016,32(12):1085-1088.

[7] Morita S,Kitanosono T,Lee D,et al.Comparison of technical success and complications of percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage between patients with and without transplanted liver[J].AJR Am J Roentgenol,2012,199(5):1149-52.

[8] 藍宇梁.彩超引導(dǎo)下PTCD治療惡性梗阻性黃疸應(yīng)用價值與分析[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(35):167-168.

[9] 邰國梅,蔡晶,劉向陽,等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)聯(lián)合調(diào)強放療治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(21):35-37,46.

[10] Chok K S,Chan S C,Cheung T T,et al.A retrospective study on risk factors associated with failed endoscopic treatment of biliary anastomotic stricture after right-lobe living donor liver transplantation with duct-to-duct anastomosis[J].Ann Surg,2014,259(4):767-72.

[11] 仲霞,許海榮,趙潔,等.系統(tǒng)護理干預(yù)對高齡惡性梗阻性黃疸行PTCD及支架植入術(shù)的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(2):33-35,39.

[12] Tsalis K,Antoniou N,Koukouritaki Z,et al.Successful treatment of recurrent cholangitis by constructing a hepaticojejunostomy with long Roux-en-Y limb in a long-term surviving patient after a Whipple procedure for pancreatic adenocarcinoma[J].Am J Case Rep,2014,15:348-51.

[13] Jones L,Moir J,Brown C,et al.The novel use of a biodegradable stent placed by percutaneous transhepatic cholangiography for the treatment of a hepaticojejunostomy biliary leak following an extended left hepatectomy and pancreaticoduodenectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2014,96(6):e1-3.

[14] Yamauchi H,Kida M,Imaizumi H,et al.Innovations and techniques for balloon-enteroscope-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with altered gastrointestinal anatomy[J].World J Gastroenterol,2015,21(21):6460-9.

R 442.4

A

1672-2353(2017)17-127-02

10.7619/jcmp.201717040

2017-02-21

山東省自然科學(xué)基金(ZR2015HL130)