彩色多普勒超聲對(duì)宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的診斷價(jià)值

孫懷玉，馬璇，李明

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭014010）

彩色多普勒超聲對(duì)宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的診斷價(jià)值

孫懷玉，馬璇，李明

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭014010）

目的探討彩色多普勒超聲在宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的二維及彩色多普勒聲像圖特征、臨床表現(xiàn)、受孕方式及患者血β-HCG的水平。結(jié)果①宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠宮外孕易發(fā)生于輸卵管；②受孕方式與促排卵藥物的應(yīng)用、體外受精-胚胎移植相關(guān)；③患者血β-HCG水平多數(shù)增高；④聲像圖表現(xiàn)為直接征像和間接征像；直接征像為：宮腔內(nèi)、宮腔外均有妊娠囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊和或胚芽；間接征像為：宮腔內(nèi)間接征像包括宮內(nèi)小暗區(qū)，伴有周邊回聲增強(qiáng)和可見(jiàn)血流信號(hào)；宮外間接征像包括附件包塊和盆腔積液。本組超聲正確診斷13例，漏、誤診2例。結(jié)論宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠易漏、誤診，在超聲診斷中應(yīng)密切結(jié)合病史，同時(shí)聯(lián)系血β-HCG水平，可以提高宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠診斷的正確率，對(duì)臨床的早期診斷、早期治療提供及時(shí)有效的幫助。

復(fù)合妊娠；彩色多普勒超聲；診斷價(jià)值

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy HP）是指子宮腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)孕卵發(fā)育，同時(shí)子宮腔外亦有孕卵發(fā)育的妊娠，在自然妊娠中極罕見(jiàn)。近年來(lái)，隨著輔助生育技術(shù)開(kāi)展的促排卵藥物的應(yīng)用以及2個(gè)以上試管嬰兒宮內(nèi)種植，使其發(fā)病率明顯增高[1]，發(fā)病率高達(dá)1∶100～500[2]。復(fù)合妊娠臨床缺乏特異性癥狀，早期診斷較為困難，而延誤診斷可造成異位妊娠破裂，危及母體及宮內(nèi)胎兒的生命安全，因此早期診斷、及時(shí)治療是改善復(fù)合妊娠結(jié)局的重要因素。現(xiàn)將包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的15例復(fù)合妊娠作一回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取在2010年3月-2016年3月在本院進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠并經(jīng)病理檢查確診的15例孕婦，年齡21～38歲，平均（25.1±3.61）歲。

1.2 儀器

使用儀器為Philips Iu-22超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。

1.3 方法

囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，行陰道超聲檢查。作子宮縱、橫多切面掃查，先觀察子宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊，然后觀察雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)包塊，同時(shí)觀察雙側(cè)卵巢大小、回聲，卵巢旁包塊的情況：回聲、血流及與卵巢、子宮的關(guān)系。同時(shí)測(cè)量患者血β-HCG水平。

2 結(jié)果

本組15例患者均有停經(jīng)史，其中腹痛8例，陰道出血7例，11例患者血β-HCG略高于正常水平。聲像圖表現(xiàn)為直接征像和間接征像；直接征像為：宮腔內(nèi)、宮腔外均有妊娠囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊和或胚芽；間接征像為：宮腔內(nèi)間接征像包括宮內(nèi)小暗區(qū)，伴有周邊回聲增強(qiáng)和可見(jiàn)血流信號(hào)；宮外間接征像包括附件包塊，CDFI其周邊或內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)、線狀血流信號(hào)，盆腔積液。15例復(fù)合妊娠超聲顯示直接征像4例，間接征像11例；復(fù)合妊娠中異位妊娠發(fā)生的部位、盆腔積液及漏、誤診的情況見(jiàn)表1；受孕方式、卵巢增大的情況見(jiàn)表2。

表1 異位妊娠部位、盆腔積液、漏誤診情況 例

表2 受孕方式、卵巢大小情況 例

3 討論

HP是宮內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的一種病理性妊娠，以往認(rèn)為宮內(nèi)外復(fù)合妊娠比較罕見(jiàn)，隨著促排藥物的應(yīng)用及輔助生育技術(shù)的開(kāi)展，HP的發(fā)病率明顯提高，已成為一種并不罕見(jiàn)的病理性妊娠[3-6]。

HP臨床表現(xiàn)兼有宮內(nèi)、宮外孕的特征，典型的臨床四聯(lián)征包括：①腹痛；②附件包塊；③腹膜刺激癥狀；④子宮增大[7]。而大多數(shù)HP臨床癥狀缺乏特異性或無(wú)癥狀[8]，早期診斷困難。

HP的超聲表現(xiàn)包括宮內(nèi)妊娠的超聲表現(xiàn)和宮外孕的超聲表現(xiàn)，均有妊娠的直接征像和間接征像。宮內(nèi)孕的直接征像為：宮腔內(nèi)妊娠囊、胎芽和胎心管搏動(dòng)；間接征像為：宮內(nèi)小暗區(qū)，伴有周邊回聲增強(qiáng)和血流信號(hào)。宮外孕的直接征像是子宮腔外探及妊娠囊，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊和或胚芽；間接征像包括附件區(qū)包塊、盆腔積液。本組超聲顯示直接征像4例，間接征像11例。HP中異位妊娠的發(fā)生部有輸卵管、子宮角、卵巢、宮頸、剖腹產(chǎn)瘢痕部、腹腔及殘角子宮，其最常見(jiàn)的部位是輸卵管[9]。本組15例HP中，11例異位妊娠發(fā)生于輸卵管。本文研究了HP中不同部位異位妊娠的超聲表現(xiàn)差異，HP中異位妊娠位于輸卵管時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為附件區(qū)不均質(zhì)回聲團(tuán)，內(nèi)見(jiàn)類(lèi)似妊娠囊的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有小暗區(qū)（即Donut征），周?chē)胁坏攘康囊盒园祬^(qū)，CDFI周邊可見(jiàn)少量的血流信號(hào)。異位妊娠位于子宮角時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱(chēng)性增大，一側(cè)宮角部飽滿(mǎn)，向外突出，其內(nèi)可見(jiàn)孕囊回聲，與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，周?chē)凶訉m肌層回聲，CDFI包塊周邊和（或）內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)。異位妊娠位于卵巢時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為孕囊與卵巢關(guān)系密切，兩者形成不可分開(kāi)的包塊，CDFI孕囊著床部位局灶性血流分布為主。異位妊娠位于宮頸時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為宮頸膨大，與子宮體相連，呈“葫蘆”狀，子宮內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊回聲或回聲雜亂，可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)。破宮產(chǎn)瘢痕處時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為子宮略增大，子宮下段瘢痕處可見(jiàn)妊娠囊或回聲增強(qiáng)，子宮內(nèi)口關(guān)閉，CDFI瘢痕處血流信號(hào)豐富。異位妊娠位于殘角子宮時(shí)，聲像圖變現(xiàn)為子宮一側(cè)上方探及一個(gè)內(nèi)有孕囊或胎兒的包塊，孕囊外有肌層回聲，包塊與子宮緊貼或有蒂相連。本組15例HP中有2例首診時(shí)漏誤診。1例是卵巢妊娠，患者停經(jīng)57 d，突發(fā)右下腹痛。超聲檢查示宮腔內(nèi)2.5 cm× 1.7 cm×1.6 cm妊娠囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及胚芽組織；右卵巢內(nèi)見(jiàn)一不均質(zhì)回聲團(tuán)，盆腔及肝腎隱窩見(jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)。超聲提示：宮內(nèi)早孕存活，右卵巢囊腫破裂？盆腹腔積液?；颊呒痹\手術(shù)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢妊娠破裂?；仡櫺苑治龀鲥e(cuò)原因，卵巢黃體囊腫聲像圖呈多樣性，但其囊壁稍皺縮，CDFI顯示其周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。另一例是外院患者，50 d前患者行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)絨毛組織。術(shù)后患者仍有早孕反應(yīng)伴陰道出血，不規(guī)則右下腹痛。超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮右側(cè)上方見(jiàn)一含胎兒的類(lèi)圓形包塊，周邊可見(jiàn)菲薄的肌層回聲，探頭擠壓可有輕度活動(dòng)，與正常宮腔、宮頸不相通，超聲提示右側(cè)殘角子宮妊娠，術(shù)后亦證實(shí)。

血β-HCG是早孕期最敏感特異的妊娠激素，也是早孕期參考值高低間極差最大的激素。在HP的早期鑒別診斷中也有指導(dǎo)意義。文獻(xiàn)報(bào)道[10]HP患者血β-HCG高于宮內(nèi)妊娠。本組15例HP中11例患者血β-HCG水平升高。因此，若患者血β-HCG水平高于宮內(nèi)單胎妊娠時(shí)，應(yīng)高度懷疑HP的存在；若宮內(nèi)早孕流產(chǎn)后，血β-HCG下降緩慢，也應(yīng)高度懷疑HP的存在。

HP的漏診、誤診較為常見(jiàn)，分析其原因有如下幾個(gè)方面：①對(duì)HP認(rèn)識(shí)不足，未能意識(shí)到HP的可能性；②臨床超促排卵治療及輔助生育治療后，對(duì)患者隨訪不密切，四聯(lián)征未發(fā)現(xiàn)或不夠重視；③超聲檢查技術(shù)欠熟練,對(duì)HP的早期異位妊娠不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；④HP異期復(fù)孕者存在“窗口期”[11]；⑤未能重視患者血β-HCG水平的動(dòng)態(tài)變化?？傊?，對(duì)可疑的HP患者進(jìn)行多次陰道超聲的檢查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)β-HCG，可提高HP的早期診斷，為臨床的早期診療提供及時(shí)有效的幫助。

[1]HEATHER B,CLAYTON M,LAURA A,et al.A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive tecnologies in the United States from 1999 to 2002[J].Fertil Steril,2007,87:303-309.

[2]MICHAEL V,CHRISTODOULOS A,GRIGORIOS H,et al.Heteropic pregnancy in a natural conception cycle presenting with tubal rupture:a case report and review of the literature[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106:79-82.

[3]GOLDSTEIN J S,RATTS V S,PHILPOTT T,et al.Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy[J].Obstet Gynecol,2006,107(2):506-508.

[4]魯紅.婦科超聲診斷及鑒別診斷.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012: 197-199.

[5]陳青霞,黃惠娟.體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)合并宮外妊娠5例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2014,15(4):353-354.

[6]陳凌燕,胡麗莎.宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠13例診治臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28:1371-1372.

[7]蔡興苑,盧丹.復(fù)合妊娠的治療進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013, 7(17):7887-7889.

[8]REECE E A,PETRI R H,SIRMANS M F,et al.Combined intrauterine and extauerine gestaions a review[J].Am Obstet Gynaecol,1983,146(3):323-330.

[9]張娜.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠8例臨床分析 [J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41 (29):3088.

[10]VAN DAM,VANDERHEYDEN J S,UYTTENBROECK F.Application of ultrasound in the diagnosis of heteropic pregnancy-a review of the literature[J].J Clin Ultrasound,1988,16(3):1 59-165.

[11]遲洪濱,喬杰,李紅真,等.兩次血清HCG檢測(cè)對(duì)體外受精—胚胎移植妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009, 25(10):755-757.

（張蕾 編輯）

R714.22

B

2016-11-08

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.026

1005-8982（2017）22-0124-03