外科基本技能實(shí)踐教學(xué)改革與研究

陳俊英　王忠　唐立東

摘要：目的 為提高臨床醫(yī)學(xué)生的外科基本技能操作水平，培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才。方法 將臨床醫(yī)學(xué)2012級(jí)學(xué)生101名為對(duì)照組，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行外科基本技能教學(xué)。外科教研室于2013級(jí)開(kāi)始進(jìn)行了外科基本技能實(shí)踐教學(xué)改革和舉措，將臨床醫(yī)學(xué)2013級(jí)學(xué)生101名為實(shí)驗(yàn)組。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組外科基本技能操作成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 外科實(shí)踐教學(xué)改革對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生掌握外科基本技能取得了良好效果。

關(guān)鍵詞：外科學(xué)；基本技能；臨床醫(yī)學(xué)生

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）20-0005-03

Abstract：Objective To improve the level of clinical medical students' basic skills of surgical operation，training of clinical practical talents.Methods The clinical medical students of grade 2012 and 101 students for the control group，the control group according to the traditional methods of teaching basic skills of surgery.Surgical department began the surgical basic skills practice teaching reforms and initiatives in grade 2013，clinical medicine 2013 grade 101 students as experimental group.Results The experimental group the basic skills of surgical operation performances significantly better than the control group，with significant difference between two groups（P<0.01）.Conclusion The surgical practice teaching reform for medical students to master the basic skills of surgery and achieved good results.

Key words：Surgery；Basic skills；Clinical medical students

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要學(xué)科，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代外科學(xué)已由古代外科逐步發(fā)展為現(xiàn)代的外科學(xué)，外科學(xué)不僅僅限于一些體表的疾病和外傷，而且發(fā)展到現(xiàn)代微創(chuàng)外科等多學(xué)科，使得外科作為一門(mén)技巧性很強(qiáng)的技能型學(xué)科不斷得到進(jìn)一步加強(qiáng)和發(fā)展。但是任何高難、復(fù)雜的外科手術(shù)，都是由切開(kāi)、分離、止血、縫合、結(jié)扎、無(wú)菌技術(shù)等外科基本技能作為基礎(chǔ)[1]。為培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才、提高醫(yī)學(xué)生的基本技能操作水平，我教研室為此進(jìn)行了一系列教學(xué)改革和舉措，包括自編教材、開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室、細(xì)化基本技能考核、學(xué)生自評(píng)互評(píng)、完善實(shí)驗(yàn)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)組成等，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院臨床醫(yī)學(xué)2012級(jí)1、2班作為對(duì)照組，2013級(jí)1、2班作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)比內(nèi)容為三年級(jí)第一學(xué)期的外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，對(duì)照組即2012級(jí)1、2班有學(xué)生101名，其中男生59名，女生42名，年齡21～23歲，平均年齡（22.1±1.2）歲；實(shí)驗(yàn)組101名，其中男生49名，女生52名，年齡21～23歲，平均年齡（22.0±1.3）歲，兩組學(xué)生年齡、性別、理論知識(shí)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師示范操作，講解操作重點(diǎn)，學(xué)生分組練習(xí)，教師下課前總結(jié)。實(shí)驗(yàn)成績(jī)組成主要為三項(xiàng)考核：打結(jié)、縫合、外科無(wú)菌技術(shù)，技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較籠統(tǒng)沒(méi)有細(xì)化，主觀性成分比例大。

1.2.1.2實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)課前教師集體備課，并統(tǒng)一觀看教學(xué)視頻，統(tǒng)一采用外科教研室自編教材《外科基本技能學(xué)》，2013級(jí)1、2每個(gè)教學(xué)班實(shí)驗(yàn)課分為三大組，每組16～17名學(xué)生由一位教師帶教，實(shí)驗(yàn)課時(shí)先播放重點(diǎn)視頻10～15 min，然后每組教師示范并講解基本技能，強(qiáng)調(diào)操作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，每大組學(xué)生內(nèi)分為4名小組進(jìn)行練習(xí)，教師巡視指導(dǎo)、糾正學(xué)生不良姿勢(shì)，課程結(jié)束前與各小組進(jìn)行溝通、總結(jié)，晚間開(kāi)放外科實(shí)驗(yàn)室，由各班學(xué)習(xí)委員協(xié)調(diào)后錯(cuò)開(kāi)時(shí)間到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行操作練習(xí)。綜合訓(xùn)練時(shí)教師設(shè)計(jì)并提出一些臨床工作中常常會(huì)遇到情景問(wèn)題，如假設(shè)手術(shù)過(guò)程中手套穿孔或者手術(shù)衣污染怎么解決？首先讓學(xué)生自己處理教師在旁邊觀察，如果學(xué)生處理正確立即給以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，然后針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題再給予學(xué)生具體指導(dǎo)[2]。

1.2.2基本技能考核 基本技能考核項(xiàng)目在實(shí)驗(yàn)課開(kāi)始時(shí)即告知學(xué)生，利用其考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)中注意技能操作的規(guī)范化[3]，基本技能考核項(xiàng)目主要為：打結(jié)、單人縫合、雙人縫合、傷口換藥、外科無(wú)菌技術(shù)五個(gè)項(xiàng)目，分為學(xué)期中段和學(xué)期末兩次考核，一個(gè)班每次有三位教師參與考核評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目均定有細(xì)化的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確定外科基本技能考核統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以客觀衡量學(xué)生的實(shí)踐能力，而且還可以反映教師教學(xué)的不足[4]。各項(xiàng)目按一定比例核算為操作成績(jī)，考核內(nèi)容及比例為：① 打結(jié)，主要考點(diǎn)包括：?jiǎn)问执蚍浇Y(jié)的速度、質(zhì)量，分值占15%；②單人縫合，主要考點(diǎn)包括：三種以上基本縫合法，執(zhí)鑷、持針鉗、剪線(xiàn)手法，夾針、拔針、針邊距、打結(jié)質(zhì)量，分值占20%；③雙人縫合，主要考點(diǎn)包括：五種縫合法，執(zhí)鑷、持針鉗、血管鉗、剪線(xiàn)手法，二人配合度，縫針、縫線(xiàn)選擇、夾針、拔針、針邊距、打結(jié)質(zhì)量，分值占20%；④傷口換藥，主要考點(diǎn)包括：敷料解除，換藥物品的傳遞，創(chuàng)面及周?chē)つw的消毒，包扎固定，人文關(guān)懷，分值占20%；⑤無(wú)菌技術(shù)，主要考點(diǎn)包括：外科手消毒，穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴手套，手術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌巾，無(wú)菌觀念，分值占25%.endprint

1.2.3學(xué)生自評(píng)互評(píng) 包括六大項(xiàng)目：主要從學(xué)習(xí)態(tài)度、協(xié)作精神、創(chuàng)新實(shí)踐、能力提高、個(gè)人素養(yǎng)、人文關(guān)懷等方面進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課的評(píng)價(jià)，不但有學(xué)生對(duì)自己進(jìn)行評(píng)價(jià)，還有四人小組內(nèi)成員的互相評(píng)價(jià)打分，最后的評(píng)價(jià)得分為自我評(píng)價(jià)和小組互相評(píng)價(jià)各占50%。

1.2.4實(shí)驗(yàn)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)組成 實(shí)驗(yàn)總評(píng)成績(jī)=基本技能考核成績(jī)70%+學(xué)生自評(píng)互評(píng)15%+實(shí)驗(yàn)報(bào)告10%+實(shí)驗(yàn)課考勤5% 。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查結(jié)果采用SPPS19.0軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析，結(jié)果P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基本技能考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組基本技能操作考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

3討論

3.1自評(píng)互評(píng)有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性

自評(píng)互評(píng)的引進(jìn)，促進(jìn)了同學(xué)之間、教師和學(xué)生間的溝通與合作，也讓每位學(xué)生可以體驗(yàn)“學(xué)生”和“教師”的角色互換。在實(shí)驗(yàn)課當(dāng)中，通過(guò)四人小組互相監(jiān)督、對(duì)自我操作的點(diǎn)評(píng)及他人的互評(píng)，學(xué)生在學(xué)習(xí)基本技能時(shí)，更容易發(fā)現(xiàn)和糾正不足之處，有利于提升學(xué)習(xí)效果[5]。不少學(xué)生評(píng)價(jià)表中寫(xiě)到：很喜歡老師的教學(xué)方法；對(duì)動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)興趣濃厚；喜歡上外科實(shí)驗(yàn)課；通過(guò)外科實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作的重要性等等?？梢哉f(shuō)傳統(tǒng)教學(xué)方法模式強(qiáng)調(diào)教師在教學(xué)中的主導(dǎo)作用，忽略了學(xué)生的主動(dòng)參與。教學(xué)是教師與學(xué)生雙方面共同參與的活動(dòng)過(guò)程，只有通過(guò)教與學(xué)雙方積極地參與互動(dòng)，加上科學(xué)有效的教學(xué)方法，激發(fā)了教與學(xué)雙方的積極性，才能有效地提高外科基本技能的教學(xué)質(zhì)量。

3.2 開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室

對(duì)于手術(shù)基本技能， 學(xué)生在實(shí)驗(yàn)課常常只是學(xué)會(huì)基本動(dòng)作要領(lǐng)， 要熟練掌握并運(yùn)用自如還需要大量的課外練習(xí)，為增加醫(yī)學(xué)生練習(xí)手術(shù)基本技能的機(jī)會(huì)，臨床醫(yī)學(xué)院技能中心對(duì)學(xué)生進(jìn)行定時(shí)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)三年級(jí)開(kāi)始學(xué)習(xí)外科學(xué)的學(xué)生，每個(gè)班配備一間固定開(kāi)放的實(shí)驗(yàn)室，鑰匙由學(xué)習(xí)委員統(tǒng)一保管、學(xué)生自我管理，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)配備：手術(shù)臺(tái)四張、模擬人四個(gè)，手術(shù)衣、手套、無(wú)菌布類(lèi)包、消毒液等，供學(xué)生進(jìn)行術(shù)野皮膚消毒、鋪手術(shù)無(wú)菌巾的練習(xí)；一定數(shù)量的皮膚模型供應(yīng)學(xué)生練習(xí)切開(kāi)、止血、縫合，并配備有多媒體電腦及電視屏幕，以便學(xué)生在沒(méi)有教師指導(dǎo)的情況下，可以打開(kāi)外科技能教學(xué)視頻，對(duì)照教學(xué)視頻進(jìn)行練習(xí)。學(xué)生通過(guò)不斷的練習(xí)和磨合，更能掌握手術(shù)基本技能，并在不斷地練習(xí)當(dāng)中領(lǐng)會(huì)到怎樣操作或者怎樣配合才能更快、更好地完成手術(shù)基本步驟[6]。研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室后學(xué)生基本技能的操作熟練程度明顯高于開(kāi)對(duì)照組。

3.3加強(qiáng)學(xué)科教材建設(shè)

統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室教材，教材是教學(xué)大綱的具體化，是教與學(xué)的重要依據(jù)。外科教研室在實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，在多年實(shí)踐教學(xué)的基礎(chǔ)上參考大量實(shí)驗(yàn)教材等資料，編寫(xiě)了《外科基本技能學(xué)》，全書(shū)包括無(wú)菌技術(shù)、外科常用器械及其使用方法、外科手術(shù)基本操作、外科引流、換藥、包扎與固定、動(dòng)物手術(shù)學(xué)、氣管切開(kāi)、中心靜脈穿刺置管等內(nèi)容。供臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)本科生使用。在編寫(xiě)實(shí)驗(yàn)教材的過(guò)程中，教師隊(duì)伍也不同程度得到了鍛煉和知識(shí)擴(kuò)展的目的。

3.4以賽促練、以賽促學(xué)

通過(guò)參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽、校級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生技能大賽，激發(fā)學(xué)生的好勝心和進(jìn)取心，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行課外練習(xí)， 營(yíng)造一種學(xué)、練、比、趕、超的課外練習(xí)氛圍；學(xué)生自愿組合為四人一支隊(duì)伍，并邀請(qǐng)實(shí)驗(yàn)教師進(jìn)行集中指導(dǎo)，再次回爐復(fù)習(xí)和規(guī)范基本技能、糾正不良操作習(xí)慣， 達(dá)到促進(jìn)提高的目的。正所謂“課內(nèi)學(xué)要領(lǐng)， 課外練功夫”[7]。 技能競(jìng)賽不但有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)基本操作技能， 而且有利于提高理論學(xué)習(xí)效果， 競(jìng)賽包括外科無(wú)菌技術(shù)、傷口換藥、切開(kāi)、止血、縫合、結(jié)扎等技術(shù)項(xiàng)目， 鼓勵(lì)全體醫(yī)學(xué)生參加，先在班內(nèi)進(jìn)行預(yù)賽，每班勝出的前三支隊(duì)伍參加復(fù)賽：包括臨床知識(shí)搶答及臨床技能操作，復(fù)賽排名前三的隊(duì)伍進(jìn)入決賽。競(jìng)賽獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)立特等獎(jiǎng)1支隊(duì)伍，一等獎(jiǎng)2支隊(duì)伍，二等獎(jiǎng)3支隊(duì)伍，三等獎(jiǎng)5支隊(duì)伍及優(yōu)秀獎(jiǎng)若干。通過(guò)舉辦基本技能競(jìng)賽可以激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生課外練習(xí)的積極性， 使之自覺(jué)處于學(xué)習(xí)的主體具有重要意義，可以顯著提高基本技能水平， 并能促進(jìn)理論水平的提高[8]。

3.5 形成性評(píng)價(jià)

形成性評(píng)價(jià)是指在活動(dòng)運(yùn)行的過(guò)程中，為使活動(dòng)效果更好而修正其本身軌道所進(jìn)行的評(píng)價(jià)。運(yùn)用在教學(xué)過(guò)程中則是對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握和能力發(fā)展的評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)又稱(chēng)過(guò)程評(píng)價(jià)，其目的是監(jiān)督事物的發(fā)展，并調(diào)整、修正發(fā)展過(guò)程，以期獲得更加理想的效果。形成性評(píng)價(jià)能夠激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足，形成勝評(píng)價(jià)目的明確、考核形式可以多樣、評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)完善、更加容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量[9]。

手術(shù)方法治療疾病是外科的重要組成部分，而外科學(xué)的實(shí)驗(yàn)課是從理性認(rèn)識(shí)到感性認(rèn)識(shí)的過(guò)程，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁[10]，學(xué)好外科基本技能是外科手術(shù)成功的基礎(chǔ)，目的是保證手術(shù)的治療效果。要成為一名高水平的外科專(zhuān)家，需要有高超的手術(shù)技能，只有打好外科手術(shù)基本功，將手術(shù)基本技能：切開(kāi)、分離、止血、縫合、結(jié)扎、無(wú)菌技術(shù)等基本操作練習(xí)好，熟練掌握外科基本技能，從嚴(yán)要求，勤學(xué)苦練，掌握過(guò)硬的手上功夫，才能在手術(shù)臺(tái)上游刃有余。為確保學(xué)生建立無(wú)菌觀念和更好掌握外科基本技能，我們所進(jìn)行的一系列實(shí)踐教學(xué)改革取得了良好效果。

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