磷酸肌酸鈉預(yù)處理對老年胃癌手術(shù)患者循環(huán)功能及術(shù)后早期疲勞狀態(tài)、免疫功能的影響

張興梅，胡義鳳，曹慧茹，沈衛(wèi)紅，王桂龍

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫214002；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院)

磷酸肌酸鈉預(yù)處理對老年胃癌手術(shù)患者循環(huán)功能及術(shù)后早期疲勞狀態(tài)、免疫功能的影響

張興梅1，胡義鳳1，曹慧茹1，沈衛(wèi)紅1，王桂龍2

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫214002；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院)

目的探討磷酸肌酸鈉預(yù)處理對老年胃癌手術(shù)患者循環(huán)功能及術(shù)后早期疲勞狀態(tài)、機(jī)體免疫功能的影響。方法將80例行胃癌根治術(shù)老年患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，均給予相同的麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持及手術(shù)方法。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前給予磷酸肌酸鈉2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，術(shù)后第1～3天繼續(xù)滴注；對照組給予等容積0.9%氯化鈉注射液靜滴。對比分析兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、開腹即刻(T3)、開腹后5 min(T4)患者心排血量(CO)、每搏輸出量(SV)以及左心室舒張末期容積(LVEDV)，術(shù)后第1、2、3天疲勞指數(shù)，術(shù)前及術(shù)后第1、3天T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白。結(jié)果兩組T1、T2、T3、T4時CO、SV均較T0時降低，LVEDV升高，且T2、T4時變化最明顯(P均<0.05或0.01)；而對照組T2、T4時CO、SV低于觀察組，T4時LVEDV高于觀察組(P均<0.01)。兩組術(shù)后第1、2、3天疲勞指數(shù)評分均高于術(shù)前(P均<0.01)，并呈現(xiàn)先升高后降低趨勢，術(shù)后第2、3天觀察組疲勞指數(shù)評分低于對照組(P<0.05或0.01)。術(shù)后第1天兩組 CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均較術(shù)前降低，且對照組CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+低于觀察組(P均<0.01)；術(shù)后第3天兩組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均較術(shù)后第1天升高，且觀察組CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對照組(P均<0.05或0.01)。術(shù)后第1、3天兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)前降低(P均<0.01)，且觀察組各指標(biāo)略高于對照組(P均>0.05)，但術(shù)后第3天觀察組IgA水平高于對照組(P<0.05)。結(jié)論磷酸肌酸鈉預(yù)處理能改善老年胃癌患者術(shù)中循環(huán)功能，同時能在一定程度上減輕患者術(shù)后早期疲勞程度及免疫抑制狀態(tài)，從而促進(jìn)其早期恢復(fù)。

磷酸肌酸鈉；胃癌手術(shù)；老年人；循環(huán)功能；疲勞狀態(tài)；免疫功能

老年患者各系統(tǒng)器官功能存在一定程度的退化，機(jī)體對麻醉及手術(shù)刺激的耐受能力差，加之多伴有高血壓、冠心病等原發(fā)病，常導(dǎo)致患者全麻術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)功能的嚴(yán)重?fù)p害而影響手術(shù)安全及進(jìn)程。疲勞綜合征(POFS)是大中型手術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]，尤以老年患者為重，常對患者術(shù)后康復(fù)造成較大危害。POFS發(fā)生可能與手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的機(jī)體代謝功能紊亂、免疫平衡破壞有關(guān)[2]，可能會增加術(shù)后感染的風(fēng)險，不利于術(shù)后康復(fù)。磷酸肌酸鈉在機(jī)體細(xì)胞能量代謝中發(fā)揮著重要作用，其在改善機(jī)體心功能、緩解惡性腫瘤化療后機(jī)體疲勞狀態(tài)方面均具有一定的效果[3，4]。2014年1月～2016年12月，我們觀察了磷酸肌酸鈉預(yù)處理對老年胃癌手術(shù)患者循環(huán)功能、術(shù)后早期疲勞指數(shù)以及機(jī)體免疫功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、CT、病理等檢查確診為胃癌，TNM分期Ⅱ、Ⅲ期；②符合胃癌根治術(shù)指征；③年齡≥60歲；④ASAⅠ～Ⅱ級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，嚴(yán)重高血壓、糖尿病、甲亢等慢性疾病以及自身免疫性疾??；②合并有其他重要臟器腫瘤；③有麻醉藥物過敏史、藥物濫用史，嗜酒；④近1個月內(nèi)有激素、免疫抑制劑用藥史或接受放、化療；⑤有嚴(yán)重神經(jīng)精神疾病及認(rèn)知功能障礙。選擇同期無錫市第二人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)者80例，男46例、女34例，年齡(66.13±5.92)歲，體質(zhì)量(60.42±10.76)kg，ASAⅠ級47例、Ⅱ級33例，TNM分期Ⅱ期44例、Ⅲ期36例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及磷酸肌酸鈉應(yīng)用方法 患者術(shù)前均禁食水8 h，入室后常規(guī)消毒、鋪巾、面罩吸氧、連接監(jiān)護(hù)設(shè)備等，開放靜脈通路并輸注林格液8～10 mL/(kg·h)。依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者無意識后靜注順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)行氣管插管并連接Primus麻醉機(jī)行正壓通氣，調(diào)整呼吸機(jī)氧流量(FiO2)為1 L/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中給予丙泊酚8～10 mg/(kg·h)靜脈泵入，持續(xù)靶控輸注舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度0.15～0.20 ng/mL)，同時持續(xù)輸注羅庫溴銨0.15 mg/(kg·h)維持肌松。術(shù)中吸入純氧，維持PETCO2在30～35 cmH2O，腦電雙頻指數(shù)(BIS)在45～60。術(shù)中依據(jù)BIS、MAP、HR等變化隨時調(diào)整麻醉深度。術(shù)畢前40 min停用羅庫溴銨，并逐漸降低舒芬太尼濃度至術(shù)畢，同時停用所有麻醉藥物。靜注新斯的明、阿托品0.02 mg/kg后，拔氣管插管，吸純氧，靜注鹽酸托烷司瓊5 mg。待患者意識恢復(fù)、自主呼吸規(guī)律、生命體征平穩(wěn)后，送回病房。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前靜滴磷酸肌酸鈉2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，術(shù)后1～3 d繼續(xù)滴注，1次/d；對照組靜滴等容積0.9%氯化鈉注射液。

1.3 指標(biāo)觀察 觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、開腹即刻(T3)、開腹后5 min(T4)患者循環(huán)功能指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后第1、2、3 天疲勞指數(shù)，術(shù)前及術(shù)后第1、3天T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白。

1.3.1 循環(huán)功能 采用Philips IE33型彩色多普勒超聲顯像儀，配備X7-2T經(jīng)食管超聲心動圖探頭。入室后麻醉前用4%利多卡因行喉部表面麻醉，經(jīng)口置入食管超聲多普勒探頭，先插入至第3肋間水平，緩慢旋轉(zhuǎn)探頭至屏幕上出現(xiàn)最佳影像為止。頻率為2～7 MHz采集圖像，記錄心排血量(CO)、每搏輸出量(SV)及左心室舒張末期容積(LVEDV)。

1.3.2 疲勞指數(shù) 根據(jù)國際通用的Christensen等[5]提出的術(shù)后疲勞指數(shù)評分表，評價患者術(shù)后早期疲勞程度，分值越高疲勞程度越重。

1.3.3 免疫功能 取患者外周靜脈血，應(yīng)用FACS CantoⅡ流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群并計算CD4+/CD8+值，應(yīng)用西門子 BNTMⅡ全自動蛋白分析儀檢測血清IgA、IgG、IgM。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中各時間點循環(huán)功能比較 見表1。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后早期疲勞程度比較 見表2。

表1 兩組術(shù)中各時間點循環(huán)功能指標(biāo)變化比較

注：與同組T0時比較，aP<0.05，bP<0.01；與同時間點對照組比較，cP<0.05，dP<0.01。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后早期疲勞指數(shù)評分比較(分

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.01；與同時間點對照組比較，bP<0.05，cP<0.01。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后早期血清T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后早期血清T淋巴細(xì)胞亞群比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05，bP<0.01；與同時間點對照組比較，cP<0.05，dP<0.01。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后早期血清免疫球蛋白比較 見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后早期血清免疫球蛋白比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.01；與同時間點對照組比較，bP<0.05。

3 討論

全麻手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及手術(shù)等均對機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[6]，尤以循環(huán)功能的改變最為明顯。老年患者心血管代償能力差，且常伴有高血壓、冠心病等，決定了其循環(huán)功能在全麻手術(shù)中可能會受到更大程度的威脅[7]。因此，術(shù)中監(jiān)測老年全麻手術(shù)患者循環(huán)功能，并采取有針對性的預(yù)防措施，對提高手術(shù)的安全性、促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義。

POFS是指大中型手術(shù)后患者出現(xiàn)的疲勞狀態(tài)，主要表現(xiàn)為肌肉無力、疼痛、注意力不集中、睡眠質(zhì)量差等[8]。目前POFS的發(fā)生機(jī)制并不十分明確，但普遍認(rèn)為其發(fā)生可能與手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的機(jī)體代謝功能、免疫平衡紊亂，從而繼發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)[2]。POFS對患者術(shù)后的整體恢復(fù)有較大危害，可導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能低下，繼而使康復(fù)時間延遲。另外，已有大量研究[9，10]發(fā)現(xiàn)，麻醉劑及手術(shù)疼痛刺激會對機(jī)體術(shù)后早期免疫系統(tǒng)造成暫時性的抑制，而對于高齡且伴有高血壓、冠心病等慢性合并癥的老年患者，術(shù)后早期免疫抑制進(jìn)一步加重。最新研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體免疫反應(yīng)不僅與術(shù)后POFS的發(fā)生相關(guān)，而且與腫瘤所致的疲勞狀態(tài)也具有一定相關(guān)性[11]。因此，在對老年術(shù)后患者疲勞狀態(tài)評價的同時，通過對術(shù)后早期機(jī)體細(xì)胞、體液免疫功能狀態(tài)進(jìn)行定量評價，可能對老年患者術(shù)后康復(fù)的預(yù)測并指導(dǎo)治療具有重要意義。因此，對于胃癌術(shù)后患者常通過腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)盡可能地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。而也有研究認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合的方法治療POFS具有一定的效果[4]，但由于以上治療及藥物針對性不強(qiáng)，因而對于術(shù)后POFS的治療效果往往不顯著。

磷酸肌酸鈉是人體肌肉或可興奮性組織中的重要能量儲備，主要參與體內(nèi)ATP的再合成。當(dāng)心肌細(xì)胞收到缺血缺氧刺激時，磷酸肌酸鈉可將高能磷酸基轉(zhuǎn)移給ADP促進(jìn)ATP的生成，維持細(xì)胞磷酸處于高能水平，通過對磷脂膜的抑制作用來保持肌纖維的穩(wěn)定，使缺血心肌細(xì)胞始終處于較穩(wěn)定的電生理狀態(tài)，抵抗氧自由基的損害，從而保護(hù)心肌細(xì)胞并維持其正常的能量代謝[13]。已有研究[4]發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸鈉不僅能有效改善心功能尤其是左心收縮功能，而且對惡性腫瘤化療后患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能降低、異常情緒、疲乏、睡眠質(zhì)量差等癥狀均有一定的改善作用，對改善患者生活質(zhì)量具有重要價值。但是，目前有關(guān)應(yīng)用磷酸肌酸鈉是否會對全麻手術(shù)患者，尤其是老年患者術(shù)中循環(huán)功能、術(shù)后疲勞程度帶來有利影響方面的研究較少。唐水仁等[3]研究顯示，老年全麻手術(shù)患者在麻醉后即靜滴磷酸肌酸鈉3 g和生理鹽水100 mL，雖然術(shù)后24 h心肌酶譜檢測CK-MB、LDH均較術(shù)前明顯升高，但升高程度卻明顯低于單純生理鹽水滴注的對照組。吳靜等[14]在行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者手術(shù)開始前30 min靜滴磷酸肌酸鈉2 g和生理鹽水100 mL，并對術(shù)中患者心臟功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測；結(jié)果顯示，在骨水泥置入后3、5 min磷酸肌酸鈉預(yù)處理組較生理鹽水預(yù)處理組患者CO、SV明顯升高、LVEDV明顯降低。本研究對照組T2、T4時CO、SV明顯低于觀察組，T4時LVEDV明顯高于觀察組，與以上研究結(jié)論類似。這些均提示在圍手術(shù)期給予磷酸肌酸鈉能緩解因麻醉及手術(shù)刺激對老年心肌功能造成的損傷，從而起到一定的心肌保護(hù)作用。而許夕霞等[12]研究結(jié)果顯示，胃癌手術(shù)全麻后給予磷酸肌酸鈉的治療組患者術(shù)后第3、5天視覺模擬疲勞評分均明顯低于對照組。本研究術(shù)后第2、3天觀察組疲勞指數(shù)評分明顯低于對照組，均提示對全麻手術(shù)患者給予磷酸肌酸鈉預(yù)處理能明顯改善患者術(shù)后早期的疲勞程度。分析其原因可能與磷酸肌酸鈉作為能量物質(zhì)提高了患者術(shù)前的能量儲備，并改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，從而避免因手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧缺血刺激而造成的機(jī)體ATP耗損有關(guān)。另外，基于麻醉劑、手術(shù)對老年術(shù)后早期免疫系統(tǒng)造成的暫時性抑制以及免疫反應(yīng)與腫瘤術(shù)后疲勞的相關(guān)性理論，筆者對磷酸肌酸鈉預(yù)處理對老年胃癌術(shù)后早期患者細(xì)胞、體液免疫功能的影響進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，術(shù)后第1天兩組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均較術(shù)前明顯降低，且對照組CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+明顯低于觀察組。術(shù)后第3天兩組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均較術(shù)后第1天升高，且觀察組CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組。而在體液免疫方面，術(shù)后第1天兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)前明顯降低，觀察各指標(biāo)略高于對照組；術(shù)后第3天兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)后第1天有所升高，而觀察組各指標(biāo)均高于對照組，其中IgA水平明顯高于對照組。這表明老年胃癌患者術(shù)后早期均存在T淋巴細(xì)胞亞群的紊亂以及免疫球蛋白水平的明顯降低，機(jī)體免疫功能下降，并隨時間延長而逐漸恢復(fù)；但觀察組免疫功能下降程度相對較小，且早期恢復(fù)更加明顯。提示對老年胃癌全麻手術(shù)患者給予磷酸肌酸鈉預(yù)處理可能會在一定程度上降低由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、疲勞等引發(fā)的暫時性免疫抑制，并促進(jìn)細(xì)胞、體液免疫功能的早期恢復(fù)。

綜上所述，磷酸肌酸鈉預(yù)處理對心肌功能具有有效的保護(hù)作用，從而改善老年胃癌患者術(shù)中循環(huán)功能；同時能在一定程度上減輕老年患者術(shù)后早期疲勞程度及免疫抑制狀態(tài)，促進(jìn)其早期恢復(fù)，不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，而且對術(shù)后康復(fù)及進(jìn)一步治療提供安全保障，值得臨床推廣。

[1] 陳紅燕,龐鳳舜,秦有.術(shù)后疲勞綜合征評估的研究進(jìn)展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2016,16(3):357-360.

[2] 許夕霞,檀碧波,呂景霞,等.磷酸肌酸鈉對胃癌手術(shù)后疲勞綜合征患者血清炎性因子和 hs-CRP的影響及意義[J].河北醫(yī)藥,2014,36(11):1702-1704.

[3] 唐水仁,林艷.注射用磷酸肌酸鈉對老年手術(shù)患者心臟保護(hù)的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(4):690.

[4] 董千銅,章曉東,余震,等.胃癌患者術(shù)后疲勞綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(10):1036-1040.

[5] Christensen T, Bendix T, Kehlet H. Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery[J]. Br J Surg, 1982,69(7):417-419.

[6] 包少麗.舒芬太尼芬太尼麻醉誘導(dǎo)對顱腦手術(shù)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(16):74-75.

[7] 徐威,張弩,徐文慶.右旋美托咪定在腹腔鏡手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期的鎮(zhèn)靜與心血管效應(yīng)[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(1):48-51.

[8] 許夕霞,檀碧波,宿桂霞,等.磷酸肌酸鈉對胃癌術(shù)后疲勞綜合征患者免疫功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(2):120-123.

[9] 李宇,吳柳青,李苑艷.七氟醚與丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉對老年患者認(rèn)知功能和免疫功能影響的對照研究[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2016,21(4):251-253.

[10] 盧劍華,呂欣.兩種麻醉方法對宮頸癌手術(shù)患者免疫功能的影響[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2016,8(9):124-128.

[11] 王強(qiáng),董千銅,陳必成,等.機(jī)體免疫指標(biāo)用于預(yù)測、評估術(shù)后疲勞的臨床研究[C].鄭州：全國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議,2011.

[12] 許夕霞,檀碧波,魏敬妙,等.磷酸肌酸鈉治療胃癌手術(shù)后疲勞綜合征的效果觀察[J].天津醫(yī)藥,2014,42(8):830-833.

[13] 朱江,潘海龍,陳洪,等.兒童先天性心臟病手術(shù)中磷酸肌酸的心肌保護(hù)作用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(4):576-578.

[14] 吳靜,疏樹華,柴小青,等.磷酸肌酸鈉預(yù)處理對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換骨水泥植入術(shù)中循環(huán)功能的保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(12):1186-1189.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.014

R735.2

B

1002-266X(2017)34-0044-04

2017-03-20)

王桂龍(E-mail: guilwang@aliyun.com)