經(jīng)腹腔機(jī)器人精準(zhǔn)腎根治性切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)用體會(huì)

趙健 符偉軍 洪寶發(fā) 王忠新 時(shí)京 宋勇 孟龍 王云鵬 任省身 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論著

經(jīng)腹腔機(jī)器人精準(zhǔn)腎根治性切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)用體會(huì)

趙健1符偉軍1洪寶發(fā)1王忠新1時(shí)京1宋勇1孟龍1王云鵬1任省身1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的探討經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人精準(zhǔn)腎根治性切除術(shù)臨床應(yīng)用效果及其應(yīng)用體會(huì)。方法回顧分析2016年2月～2016年11月間由單一術(shù)者完成的24例經(jīng)腹腔機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(shù)的臨床資料，其中男20例，女4例，年齡22～73歲，平均55歲。手術(shù)采用4臂左側(cè)5孔(右側(cè)6孔)法，即1個(gè)鏡頭孔，3個(gè)操作孔，左側(cè)1個(gè)(右側(cè)2個(gè))輔助孔，經(jīng)過(guò)9個(gè)步驟的精細(xì)操作完成手術(shù)。對(duì)所有患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并總結(jié)手術(shù)體會(huì)。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間：80～184 min，平均(122.46 ±22.55)min；出血量：20～400 ml，平均65 ml，術(shù)中均未輸血；術(shù)后平均住院時(shí)間(7.08±1.56)d；腫瘤位于左腎7例，右腎17例；腫瘤最大徑2～7 cm，平均(4.40±1.20)cm。術(shù)后病理：透明細(xì)胞癌21例，嗜酸細(xì)胞腺瘤1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，Xp11.2易位/TF3融合基因相關(guān)性腎細(xì)胞癌1例。結(jié)論將科學(xué)設(shè)計(jì)精細(xì)化的手術(shù)步驟應(yīng)用于機(jī)器人腎根治性切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，能縮短學(xué)習(xí)曲線，并為開(kāi)展該手術(shù)的泌尿外科醫(yī)生提供了有效的手術(shù)步驟參考。

機(jī)器人；腎腫瘤；腹腔鏡腎根治性切除術(shù)

開(kāi)放腎根治性切除術(shù)(open radical nephrectomy, ORN)一直以來(lái)都是治療腎臟巨大腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。自從1991年第一例腹腔鏡腎根治性切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy, LRN)開(kāi)展以來(lái)，LRN已逐步取代ORN成為腎根治性切除的主要手術(shù)方式[1]。2004年Klingler團(tuán)隊(duì)首先報(bào)道了他們完成的5例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(shù)(robotic radical nephrectomy, RRN)，掀起了機(jī)器人應(yīng)用于上尿路手術(shù)的熱潮[2]。2016年2月～2016年11月，我們對(duì)RRN的手術(shù)步驟及要點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)24例腎腫瘤患者實(shí)施經(jīng)腹腔機(jī)器人精準(zhǔn)腎根治性切除術(shù)，手術(shù)效果良好，詳細(xì)闡述手術(shù)要點(diǎn)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者24例，男20例，女4例，年齡22～73歲，平均55歲?；颊唧w質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)19.2～40.1 kg/m2，平均25.8 kg/m2。5例術(shù)前有1次腹部手術(shù)史。術(shù)前影像學(xué)檢查均診斷為腎臟腫瘤，其中左腎7例，右腎17例。腫瘤大小2～7 cm，平均(4.40±1.20)cm。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期法，T1期20例，T3期4例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1體位與Trocar設(shè)計(jì) 患者在全身麻醉下取健側(cè)斜臥體位，手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F18號(hào)導(dǎo)尿管。取臍上2 cm患側(cè)腹直肌外側(cè)緣皮膚12 mm切口，此處標(biāo)記為鏡頭孔。以右側(cè)為例，分別于腹直肌外緣肋弓下1指、髂前上嵴上及腹直肌外緣平髂嵴做8 mm皮膚切口，標(biāo)記為第1、2、3機(jī)械臂孔，于鏡頭孔與第一機(jī)械臂之間下方腹部正中線處做12 mm皮膚切口作為第一輔助孔，于劍突下做5 mm皮膚切口為第二輔助孔(抬舉肝臟)；左腎腫瘤時(shí)Trocar位置與右側(cè)一樣，沒(méi)有第二輔助孔。取臍部，巾鉗提起皮膚，氣腹針置入腹腔，注入CO2氣體，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，在鏡頭監(jiān)視下將不同Trocar置入上述各位點(diǎn)。將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位。

1.2.2操作步驟 以機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)為例。①抬起肝臟、顯露腎周筋膜外腎上極。手術(shù)從抬起肝臟開(kāi)始，離斷肝結(jié)腸韌帶，必要時(shí)離斷部分肝三角韌帶，使用持針器將肝臟抬起(圖1-1)。②切開(kāi)側(cè)腹膜、游離升結(jié)腸。在腎周筋膜前層與結(jié)腸融合筋膜之間少血管區(qū)分離(圖1-2)。③切開(kāi)腎周筋膜、顯露下腔靜脈。銳性分離下腔靜脈和十二指腸融合處筋膜(圖1-3)。④切開(kāi)腎周筋膜、找到生殖靜脈。切開(kāi)腎周筋膜，尋找生殖靜脈，定位腰大肌平面(圖1-4)。⑤游離并離斷腎動(dòng)脈。沿生殖靜脈向腎門方向游離找到腎靜脈，腎動(dòng)脈在腎靜脈后方，上中下不同位置，使用Hem-o-lok夾閉后離斷，注意處理異位腎動(dòng)脈(圖1-5)。⑥解剖并離斷腎靜脈。處理腎靜脈時(shí)，注意腰靜脈及腎上腺靜脈(圖1-6)。⑦分離腎上極、保留腎上腺。沿下腔靜脈外側(cè)向上游離，注意離斷腎上腺腎面血管(圖1-7)。⑧離斷輸尿管，游離腎下極。在腎下極找到輸尿管，使用Hem-o-lok夾閉后離斷(圖1-8)。⑨完整游離腎臟，放入標(biāo)本袋。取出腎臟標(biāo)本，留置引流管(圖1-9)。

2 結(jié)果

24例手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間：80～184 min，平均(122.46±22.55)min；術(shù)中出血量：20～400 ml，平均65 ml，術(shù)中均未輸血；術(shù)后住院6～12 d，平均(7.08±1.56)d，腫瘤最大直徑2～7 cm，平均(4.40±1.20)cm。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：透明細(xì)胞癌21例，F(xiàn)uhrman分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例，其中2例腎被膜、腎盂腎竇及腎門血管受浸潤(rùn)，1例僅腎被膜受浸潤(rùn)，其余均無(wú)浸潤(rùn)。嗜酸細(xì)胞腺瘤1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，Xp11.2易位/TF3融合基因相關(guān)性腎細(xì)胞癌1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，1例為術(shù)后乳糜漏，術(shù)后住院11 d；1例為肝功能受損及胰腺炎，術(shù)后住院12 d，均對(duì)癥治療后痊愈出院。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是繼腹腔鏡技術(shù)之后微創(chuàng)外科領(lǐng)域又一里程碑式的創(chuàng)新，自從2000年第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)取得成功之后，機(jī)器人技術(shù)在多種泌尿外科手術(shù)中得到應(yīng)用，甚至出現(xiàn)逐漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的趨勢(shì)。機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)包括先進(jìn)的七自由度內(nèi)手腕裝置、三維立體視野、符合人體工程學(xué)原理以及比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更短的學(xué)習(xí)曲線。

1:抬起肝臟、顯露腎周筋膜外腎上極; 2:切開(kāi)側(cè)腹膜、游離升結(jié)腸; 3:切開(kāi)腎周筋膜、顯露下腔靜脈; 4:切開(kāi)腎周筋 膜、找到生殖靜脈; 5:游離并離斷腎動(dòng)脈; 6:解剖并離斷腎靜脈; 7:分離腎上極、保留腎上腺; 8:離斷輸尿管，游離腎 下極; 9:完整游離腎臟，放入標(biāo)本袋。

圖1機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，LRN一直是腎根治性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但學(xué)習(xí)期曲線太長(zhǎng)。有研究表明機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(shù)，具有傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，有效地克服LRN的缺點(diǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)方式[3]。同時(shí)，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(shù)為其他復(fù)雜的機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展，打下基礎(chǔ)并提供了必要的訓(xùn)練平臺(tái)[4]。在單中心的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的研究中，明確提出每一個(gè)手術(shù)步驟的標(biāo)準(zhǔn)化才能促成整個(gè)手術(shù)的最優(yōu)化，從而最終改善手術(shù)效果[5]。

我們通過(guò)細(xì)化總結(jié)RRN每一個(gè)手術(shù)步驟得出應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)：①在設(shè)計(jì)Trocar位置時(shí)要根據(jù)腫瘤的位置適當(dāng)調(diào)整，以使機(jī)械臂在腹腔內(nèi)形成最優(yōu)化的角度和操作長(zhǎng)度。眾所周知，操作器械長(zhǎng)度一定且都以Trocar為軸轉(zhuǎn)動(dòng)，根據(jù)杠桿原理，腹腔內(nèi)器械越長(zhǎng)，器械尖端移動(dòng)相同的距離，外部機(jī)械臂移動(dòng)的距離越小，從而發(fā)生碰撞的機(jī)會(huì)就越小。以RRN為例，當(dāng)腫瘤位于腎上極時(shí)，所有Trocar位置可相應(yīng)向頭側(cè)調(diào)整1 cm，當(dāng)腫瘤位于腎下極時(shí)，所有Trocar位置可相應(yīng)向腳側(cè)調(diào)整1 cm，當(dāng)瘤體較大，常規(guī)Trocar完整游離腎臟及腫瘤有困難時(shí)，可將Trocar向外側(cè)調(diào)整1～2 cm，便于操作。另外先置入鏡頭Trocar，在鏡頭直視下根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整Trocar位置也是一個(gè)很好的選擇；②因機(jī)器人系統(tǒng)缺乏觸覺(jué)反饋，在分離腎門粘連時(shí)一定小心仔細(xì)，切忌用力過(guò)猛導(dǎo)致出血，Dogra報(bào)道他們中心的23例機(jī)器人腎根治性切除，其中3例因?yàn)榉蛛x粘連時(shí)出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[6]；③通過(guò)生殖靜脈尋找腎門是尋找腎門血管的一個(gè)捷徑；④骨骼化腎門部血管，腎動(dòng)靜脈的夾閉一定要確實(shí)，本資料術(shù)者均用Hem-o-lok夾閉后(患者側(cè)雙重夾閉，標(biāo)本側(cè)一重夾閉)離斷；⑤整個(gè)手術(shù)過(guò)程切記無(wú)瘤原則，防止腫瘤播散。有報(bào)道機(jī)器人腎根治性切除術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移[7]；⑥手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員配合的默契程度直接影響手術(shù)的節(jié)奏。腹腔鏡腎根治性切除術(shù)手術(shù)模式的流程化可以明顯縮短該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[8]。通過(guò)分離腎下極、腎門部血管的處理、分離腎上極及后外側(cè)這三個(gè)步驟及機(jī)器人器械的配合使得操作臺(tái)醫(yī)生獲得更多的自主性[9]。

本研究中所有手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放，平均出血量65 ml，與精細(xì)化的手術(shù)步驟是密不可分的。其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，考慮是因?yàn)槟I血管周圍淋巴管比較豐富，術(shù)中損傷到淋巴管后沒(méi)有結(jié)扎導(dǎo)致，經(jīng)對(duì)癥治療于術(shù)后11 d痊愈出院。

該手術(shù)的缺點(diǎn)和不足包括設(shè)備成本高，需要專門的維護(hù)保養(yǎng)人員；手術(shù)費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)大；機(jī)器人系統(tǒng)缺乏觸覺(jué)反饋，容易造成組織損傷。因而機(jī)器人應(yīng)用于腎根治性切除更多的是技術(shù)上的進(jìn)步而非治療上的優(yōu)勢(shì)[10]。但機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)已經(jīng)勢(shì)不可擋。機(jī)器人腎根治性切除聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)及單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(shù)相繼開(kāi)展，近期更有機(jī)器人腎根治性切除聯(lián)合胰尾及脾切除術(shù)成功的個(gè)案報(bào)道[11]。機(jī)器人腎根治性切除術(shù)在單孔腹腔鏡手術(shù)和腎癌聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)這兩個(gè)領(lǐng)域中有很好的應(yīng)用前景[12]。

本文總結(jié)了機(jī)器人輔助腹腔鏡精準(zhǔn)腎根治性切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)不斷完善和精細(xì)化手術(shù)步驟，在順利完成手術(shù)的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，盡可能的減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

[1] De Lorenzis, Palumbo C, Cozzi G, et al. Robotics in uro-oncologic surgery. Ecancermedicalscience, 2013,7(1):354.

[2] Klingler DW, Hemstreet GP, Balaji KC. Feasibility of robotic radical nephrectomy-initial results of single-institution pilot study. Urology, 2005,65(6):1086-1089.

[3] Hemal AK, Kumar A. A prospective comparison of laparoscopic and robotic radical nephrectomy for T1-2N0M0 renal cell carcinoma. World J Urol, 2009,27(1):89-94.

[4] Rogers C, Laungani R, Krane LS, et al. Robotic nephrectomy for the treatment of benign and malignant disease. BJU Int, 2008,102(11):1660-1665.

[5] Kaouk JH, Khalifeh A, Hillyer S, et al. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: step-by-step contemporary technique and surgical outcomes at a single high-volume institution. Eur Urol, 2012,62(3):553-561.

[6] Dogra PN, Abrol N, Singh P, et al. Outcomes following robotic radical nephrectomy: a single-center experience. Urol Int, 2012,89(1):78-82.

[7] Ploumidis A, Panoskaltsis T, Gavresea T, et al. Tumor seeding incidentally found two years after robotic-assisted radical nephrectomy for papillary renal cell carcinoma. A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep, 2013,4(6):561-564.

[8] 邵世修,王永華,王曉,等.手術(shù)模式的流程化設(shè)計(jì)對(duì)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響.臨床泌尿外科雜志,2011,26(12):909-911.

[9] Davila HH, Storey RE, Rose MC. Robotic-assisted laparoscopic radical nephrectomy using the Da Vinci Si system: how to improve surgeon autonomy. Our step-by-step technique. J Robot Surg, 2016,10(3):285-288.

[10] Merseburger AS, Herrmann TRW, Shariat SF, et al. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Euro Urol, 2013,64(2):277-291.

[11] Abdul-Muhsin HM, Stern KL, Katariya NN, et al. Robot assisted "en bloc" radical nephrectomy, splenectomy and distal pancreatectomy for renal cell carcinoma: case report and illustration of technique. J Robot Surg, 2016,10(4):375-378.

[12] Asimakopoulos AD, Miano R, Annino F, et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review. BMC Urol, 2014,14(1):75-80.

Keypointsandexperienceofpreciselytransperitonealroboticradicalnephrectomy

ZhaoJian1FuWeijun1HongBaofa1WangZhongxin1ShiJing1SongYong1MengLong1WangYunpeng1RenXingshen1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Fu Weijun, fuweijun@hotmail.com

Objective: To explore the clinical application and experience of precise robotic radical nephrectomy (RRN) through a transperitoneal approach.MethodsWe retrospectively reviewed the records of patients who underwent RRN by the same surgeon at our institute from February 2016 to November 2016. Four robotic arms (one camera arm and three operation arms) were applied, and one assistant trocar was used for left kidney tumors as well as two for right ones. Twenty-four patients (20 males and 4 females) with a mean age of 55 (22-73) years old whose preoperative demographics, intraoperative parameters, postoperative parameters and complications were recorded and the operation experience was summarized.ResultsAll the operations were successfully completed with no convertion to open surgery. The mean operation time was (122.46±22.55) min (80-184 min). The mean blood loss was 65 (20-400) mL. The mean length of hospital stay was (7.08±1.56) d. Tumors in 7 cases were located in the left kidney and those in 17 cases in the right one. The mean maximum tumor diameter was (4.40±1.20) cm (2-7 cm). Pathological results showed that there were 21 cases of clear cell carcinoma, 1 case of oncocytoma, 1 case of papillary renal cell carcinoma, and 1 case of Xp11.2 translocation/TF3 fusion gene-related renal cell carcinoma.ConclusionsThe application of scientificly and precisely designed surgical procedures to the RRN has the advantage of shorter operation time, less blood loss, less postoperative complications and higher safety. It can shorten the learning curve and provide urologists an effective surgical procedure for reference.

robot; renal neoplasm; laparoscopic radical nephrectomy

R737.11

A

符偉軍，fuweijun@hotmail.com

2017-02-19

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.001