我院輔助治療藥物臨床使用管理模式的建立

楊 靜，鄭 磊，陳 莉，宋 超

（山東省交通醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250031）

·藥房管理·

我院輔助治療藥物臨床使用管理模式的建立

楊 靜＊，鄭 磊，陳 莉，宋 超

（山東省交通醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250031）

目的：規(guī)范輔助治療藥物的臨床使用。方法：建立我院輔助治療藥物的臨床使用管理模式，統(tǒng)計管理工作開展前后輔助治療用藥的銷售金額及不合理用藥情況，評估管理效果。結(jié)果：我院建立的輔助治療藥物的管理模式包括確定輔助治療藥物目錄、建立管理制度并確立其使用基本原則；再借助各藥物用量排名并充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等進(jìn)行用藥點評；制定輔助治療藥物不合理用藥（超適應(yīng)證、超劑量、超療程）等情況的分類處置原則等。經(jīng)過1年多的管理實踐，我院輔助治療藥物使用日益規(guī)范，輔助治療藥物占全部藥品銷售金額由管理前（2014年8月－2015年7月）的20.90%降至管理后（2015年8月－2016年7月）的15.99%（降低約5%）；與2015年8月比較，2016年8月在93個輔助治療藥物中有48個品種銷售金額降幅超過15%，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。結(jié)論：我院建立的輔助治療藥物臨床使用管理模式有效促進(jìn)了臨床合理用藥、降低了醫(yī)療費用。

輔助治療用藥；臨床使用；管理模式；合理用藥；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；超說明書用藥

ABSTRACTOBJECTIVE：To standardize the clinical use of adjuvant therapy drugs.METHODS：To establish the clinical use management mode of adjuvant therapy drugs in our hospital and summarize the usage amount and irrational drug use of adjuvant therapy drugs before and after implementing the management，and the management effect was assessed.RESULTS：The management mode of adjuvant treatment drugs in our hospital included ensuring the directory for adjuvant therapy drugs，establishing the management system and ensuring its basic principles，then conducting drug use review with the ranking of drug dosages and making full use of evidence-based medical evidence，as well as developing principle of classification disposal for the irrational drug use（off-indications，overdose，ultra treatment）of adjuvant therapy drugs.After more than one year of management practice，the use of adjuvant therapy drugs in our hospital is increasingly standardized.The sales amount of adjuvant therapy drugs to all drugs was reduced from 20.90%before management（Aug.2014-Jul.2015）to 15.99%（reduced by 5%）after management（Aug.2015-Jul.2016）.Compared with Aug.2015，the sales amount of 48 varieties in the 93 adjuvant therapy drugs was dropped more than 15%in Aug.2016，and irrational drug use decreased obviously.CONCLUSIONS：The established management mode of adjuvant therapy drugs in our hospital has effectively improved clinical rational drug use and reduced medical costs.

KEYWORDSAdjuvant therapy drugs；Clinical use；Management mode；Rational drug use；Evidence-based medical evidence；Off-label use

輔助治療用藥根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed的醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH）定義為：可通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物或有助于調(diào)節(jié)機體功能紊亂的預(yù)防用藥；臨床常用于腫瘤、肝病、腦部損傷以及心腦血管等疾病的輔助治療[1-2]。目前國內(nèi)對其仍無統(tǒng)一定義，一般將增強組織代謝類、維生素類、腸內(nèi)外營養(yǎng)類、神經(jīng)營養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)類、活血化瘀中藥類歸為輔助治療藥物[3]。2015年國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號文）中明確要求重點跟蹤監(jiān)控輔助治療用藥、減少不合理用藥。因此，各公立醫(yī)院相繼開展了輔助治療藥物管理工作，各省也出臺了一些目錄清單，如云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布輔助治療藥物目錄122種[4]。但輔助治療藥物種類繁多、定義模糊，有些藥物在特定疾病方面是治療用藥，而在另一些疾病中又為輔助治療用藥，具有雙重性。部分醫(yī)院相關(guān)輔助治療用藥的工作開展目前仍處于探索階段，而我院近兩年在此項工作上獲得了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)將我院輔助治療藥物臨床使用管理模式的建立及管理效果情況介紹如下。

1 我院輔助治療藥物臨床使用管理模式

2015年我院成立以分管院長為組長的監(jiān)管小組，確定了醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)部共同協(xié)作的管理組織，并制定發(fā)布了我院《臨床輔助治療用藥監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。管理模式要點如下：（1）根據(jù)《辦法》中的分類標(biāo)準(zhǔn)，確定我院輔助治療藥物品種共計93種。（2）對上述品種每季度進(jìn)行排名及動態(tài)監(jiān)測，對其中異常增長（連續(xù)2個月銷售額增幅超過30%）的品種及銷售金額排名前10位的輔助治療藥物進(jìn)行重點監(jiān)控。（3）臨床藥師每周利用合理用藥管理系統(tǒng)，調(diào)取使用上述重點監(jiān)測藥物的病例進(jìn)行用藥合理性分析，對其中不合理用藥與責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行溝通，然后匯總提交醫(yī)務(wù)部進(jìn)行公示并進(jìn)行專項考核，其中涉及嚴(yán)重不合理用藥的責(zé)任醫(yī)師，會將該事件納入其績效考核中；而連續(xù)出現(xiàn)3次及以上不合理用藥者，會暫停其處方權(quán)3個月，并經(jīng)合理用藥考試合格后方可重新授權(quán)。藥事管理與藥物治療學(xué)委員則每季度對輔助治療藥物的使用情況及典型不合理病例進(jìn)行專題匯報。（4）通過藥學(xué)部和信息科合作開發(fā)的“輔助治療藥物管理平臺”，監(jiān)管小組利用信息化平臺實現(xiàn)全部臨床科室監(jiān)管，對全部各科用藥進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和定期分析，包括對各科用藥金額排名連續(xù)2個月均在前10位和異常增長的輔助治療藥物進(jìn)行提取和初篩，初篩后的結(jié)果再由臨床藥師進(jìn)行合理性分析，然后每季度由藥學(xué)部主任將分析結(jié)果逐一反饋至科室并給予用藥建議，以真正促進(jìn)臨床輔助治療藥物的合理使用。

我院輔助治療藥物臨床使用管理模式見圖1。

圖1 我院輔助治療藥物的臨床使用管理模式Fig 1 Clinical use management mode of adjuvant therapy drugs in our hospital

2 輔助治療藥物使用基本原則的制定

確定輔助治療藥物使用的基本原則是保證合理用藥和進(jìn)行輔助治療藥物科學(xué)管理的前提和關(guān)鍵點，此項工作主要由臨床藥師及臨床專家確定。說明書具有第一法律依據(jù)的地位，因此輔助治療藥物的使用以藥品說明書為主要評價標(biāo)準(zhǔn)。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的累積，如何應(yīng)對說明書滯后問題、規(guī)范使用合理的超說明書用法也是臨床需關(guān)注的問題。因此對超說明書用法，我院還參照2010年版《臨床用藥須知》和《中國國家處方集》、各專業(yè)疾病治療指南、UpToDate數(shù)據(jù)庫（數(shù)據(jù)庫地址為 http：//www.uptodate.com/online）、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)文獻(xiàn)及牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出的證據(jù)分級系統(tǒng)（OCEMB）來評價是否有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[5-6]。其中用藥評價標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)檢索證據(jù)等級為：指南＞Meta分析＞高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）＞專家共識＞其他。若未檢索到證據(jù)者即為不合理用藥；有證據(jù)支持但說明書中未記載，則按我院超說明書用藥規(guī)定進(jìn)行分級備案管理，即A、B、C三級：A級為有指南、處方集等權(quán)威資料支持且廣泛應(yīng)用的用法；B級為有大量高質(zhì)量文獻(xiàn)（如專家共識）支持的用法；C級為有一般文獻(xiàn)支持，但文獻(xiàn)質(zhì)量不高的用法。A級可正常使用；B、C級需在無一線用藥或一線藥物療效不佳時使用，且需簽訂知情同意。

在點評用藥合理性時，主要項目包括：用藥指征、用藥劑量、給藥頻次、配伍情況、用藥禁忌、療程控制、聯(lián)合用藥等。因病種不同或同一病種但嚴(yán)重程度不同時治療方案不同，且很多藥物未注明明確的療程，因此療程控制與聯(lián)合用藥較難評價其合理性。但輔助治療用藥應(yīng)遵守“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的基本原則，因此，在一般情況下，每種輔助治療藥物臨床應(yīng)用時間不得超過說明書規(guī)定的療程（最短天數(shù)）；如說明書沒有規(guī)定療程，則1個療程不得超過7 d量；此外，藥理作用相同的輔助治療藥物不得聯(lián)用。但病情較重、確需使用時，使用療程超過上述規(guī)定或聯(lián)用2種及以上輔助用藥時需有明確的用藥指征，并由專家組進(jìn)行評估。

3 輔助治療藥物使用的分類處置原則

3.1 嚴(yán)格控制超適應(yīng)證用藥

對適應(yīng)證明確且價格昂貴的藥物，若隨意擴(kuò)大其適應(yīng)證則需嚴(yán)格進(jìn)行績效處罰。如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂適應(yīng)證為血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及帕金森病，價格昂貴，不可隨意用于外周神經(jīng)營養(yǎng)治療[7]。

對藥理作用較廣泛的藥物，應(yīng)按照說明書推薦的適應(yīng)證用藥；在用于經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明的其他適應(yīng)證時，應(yīng)在無其他首選藥物可用時再使用，并納入超說明書用藥管理。如谷胱甘肽具有活化氧化還原系統(tǒng)、解毒作用等生理活性，我院還將其用于糖尿病、腎病綜合征的抗氧化應(yīng)激治療。雖經(jīng)檢索后發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽可用于糖尿病并發(fā)癥中的抗氧化應(yīng)激治療，尤其是糖尿病神經(jīng)病變[8]，但需注意其說明書中未注明該適應(yīng)證，且在2013年版《中國2型糖尿病防治指南》中提及抗氧化應(yīng)激治療常用藥為硫辛酸[9]。因此，我院已將谷胱甘肽用于糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行超說明書備案（列為B級），且也不再常規(guī)用于糖尿病及腎病患者的抗氧化輔助治療。

中成藥注射劑因藥理作用廣泛而常見超適應(yīng)證用藥情況，應(yīng)尤其注意。如苦碟子注射液說明書批準(zhǔn)功能主治為“用于瘀血閉阻的胸痹，證見胸悶、心痛、口苦、舌暗紅或存瘀斑等”，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照其適應(yīng)證辨證用藥，對于無上述瘀血癥狀的活血化瘀治療即歸為不合理用藥。如我院1名患者診斷為“手開放性外傷”，用疏血通注射液以活血止痛，但患者為青年男性（18歲），無胸痹等癥狀，因此該用藥指征不足。而某些藥物僅有動物實驗證明其具有廣泛的藥理作用，但經(jīng)臨床試驗后批準(zhǔn)的適應(yīng)證卻較少。如疏血通注射液雖經(jīng)動物實驗證明具有延長凝血時間、降低血小板聚集、增加股動脈血流量及縮短血漿優(yōu)球蛋白溶解時間的作用，但說明書僅批準(zhǔn)其適應(yīng)證為“用于瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期，癥見半身不遂、口舌歪斜、言語蹇塞；急性期腦梗塞見上述證候者”。我院臨床常將其用于心肌梗死、丹毒、外傷、心臟神經(jīng)官能癥等，用藥指征不足，但檢索后發(fā)現(xiàn)較多臨床試驗及文獻(xiàn)報道該藥用于心血管相關(guān)疾病的治療且療效較好[10-11]。因此，經(jīng)我院專家小組綜合評價后建議：除嚴(yán)重心腦血管瘀阻性疾病外，不可將該藥用于以活血化瘀為目的的預(yù)防性使用。

3.2 嚴(yán)格控制用藥最短療程

中成藥注射劑多見超療程用藥現(xiàn)象。中成藥注射劑因其成分復(fù)雜，不良反應(yīng)報道較多，且多數(shù)臨床試驗數(shù)據(jù)有限，檢索后得到的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，尤其RCT數(shù)據(jù)有限，因此對說明書中規(guī)定有具體療程的需按療程給藥。我院在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的常見超療程使用藥物如復(fù)方苦參注射液、注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通（凍干）和苦碟子注射液等。另外，對于不同適應(yīng)證而療程不同的藥物，需嚴(yán)格按照適應(yīng)證確定療程。如奧拉西坦用于神經(jīng)功能缺失的治療推薦療程為2周，用于記憶與智能障礙的治療時一般療程為3周，若患者用藥超2周，應(yīng)確定其是否存在記憶與智能障礙。

對于無明確療程規(guī)定的輔助治療藥物，按照我院《辦法》規(guī)定，其使用應(yīng)不超過7 d；確需延長療程時需有明確指征。如小兒電解質(zhì)補給注射液在我院主要用于發(fā)熱或腹瀉等兒童以補充熱能和體液，該藥每100 mL含葡萄糖3.75 g、氯化鈉0.225 g，價格較貴，應(yīng)避免濫用，對于僅發(fā)熱但無腹瀉或電解質(zhì)紊亂以及飲食正常的兒童，使用療程不得超過7 d。

3.3 嚴(yán)格控制無指征高劑量用藥

對于安全性較高的藥物，不可無指征隨意加大單次給藥劑量。如水溶性維生素，雖然加大用量不易發(fā)生危險，但不可一次性大量靜脈注射，而應(yīng)評估患者營養(yǎng)狀況，在一般情況下按照說明書推薦劑量給藥，且用量過多時會被迅速排出體外，造成浪費。另如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，其推薦劑量為一般每日20～40 mg，急性期可每日100 mg；只在用于帕金森病時首劑量500～1 000 mg，第2日起每日200 mg。但在我院臨床常見在患者病情穩(wěn)定期時仍給予每日80～120 mg的病例。該藥藥理作用雖隨劑量增加而增強，且安全性較高，但檢索文獻(xiàn)時未發(fā)現(xiàn)近期有高劑量推薦證據(jù)，只有幾例重癥患者用藥研究且文獻(xiàn)較陳舊，加之價格較貴，故我院嚴(yán)格控制其高劑量使用，規(guī)定應(yīng)根據(jù)患者情況個體化給藥。

3.4 特別注意特殊人群的用藥安全

應(yīng)注意肝腎功能異常、高齡患者用藥安全。例如腎功能異?；颊呤褂脢W拉西坦存在用藥風(fēng)險，確需使用時建議使用劑量應(yīng)低于4 g/次。高齡患者存在肝腎功能生理性減退現(xiàn)象，用藥風(fēng)險高，不可無指征提高其用藥劑量。如苦碟子注射液推薦劑量為每次10～40 mL，但高齡患者日使用量應(yīng)不超過20 mL。

3.5 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征

應(yīng)嚴(yán)格控制同類輔助治療藥物的聯(lián)合使用，使用時必須有嚴(yán)格的用藥指征，如免疫增強劑的聯(lián)用（薄芝糖肽與胸腺肽、胸腺五肽等）。我院臨床還常見腦代謝促進(jìn)藥的聯(lián)用，如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿與腦蛋白水解物等聯(lián)用。建議對無明顯神經(jīng)功能缺失或記憶障礙患者，盡量減少輔助治療藥物的聯(lián)用；必須聯(lián)用時，應(yīng)記錄病程。對于某些含復(fù)合成分的藥物使用時應(yīng)特別注意，避免同種、同類藥物不必要的疊加使用。如谷紅注射液為乙酰谷酰氨與紅花提取物的復(fù)合制劑，具有活血化瘀及神經(jīng)營養(yǎng)作用，因此非重癥患者使用此制劑時不宜再同時聯(lián)用其他活血化瘀藥物及促智藥[12-13]。

4 結(jié)果

經(jīng)過1年多的持續(xù)監(jiān)控管理，我院輔助治療藥物臨床使用趨于合理。至2016年8月，我院93個輔助治療藥物中48個品種使用金額與2015年8月同期相比明顯下降（降幅超過15%）。其中降幅前10位的品種中最高降幅達(dá)50.00%，平均降幅達(dá)26.50%，以心肌營養(yǎng)、神經(jīng)營養(yǎng)、腸內(nèi)外營養(yǎng)及活血化瘀類藥物降幅最大。輔助治療藥物占全部藥物銷售金額由管理前（2014年8月－2015年7月）的20.90%（2 036.34/9 744.46萬元）降至管理后（2015年8月－2016年7月）的15.99%（1 725.51/10 785.42萬元），降低約5%，不但降低了患者的藥費支出，同時還促進(jìn)了臨床合理規(guī)范用藥。銷售金額降幅前10位的輔助治療藥物見表1。

表1 我院銷售金額降幅前10位的輔助治療藥物Tab 1 Adjuvant therapy drugs within the top 10 dropping sales amount in our hospital

5 討論

5.1 輔助治療藥物管理經(jīng)驗總結(jié)

國外在輔助藥物治療方面多注重療效評價，如在PubMed上，以“輔助用藥”為MeSH詞搜索，多為不同藥物的療效對比，涉及具體管理方面的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球銷售額排前10名的藥品多為抗腫瘤藥物、糖尿病治療用藥、支氣管擴(kuò)張劑吸入劑等[14]；而根據(jù)全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計報告反饋，我國銷售金額排前10位的藥品卻以活血化瘀中成藥注射劑、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂等腦神經(jīng)營養(yǎng)藥居多。

雖然國內(nèi)外疾病病種分布不盡相同，但我國已有傳統(tǒng)的中醫(yī)治療體系，故對中藥的用藥評價及規(guī)范化管理工作的重要性也日漸突顯。為此，我院開展了上述專項整治活動。經(jīng)過1年的有效管理，我院輔助治療藥物的臨床使用趨于合理。而在整體的管理監(jiān)控中，醫(yī)療行政管理部門與藥學(xué)部門的密切配合是管理行之有效的保證，臨床藥師應(yīng)以說明書為評價標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)并全面結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進(jìn)行用藥評價是該項工作持續(xù)開展的關(guān)鍵要素。而下一步我院將有針對性地對增量異常的品種進(jìn)行監(jiān)控，特別是對個別?？破贩N在使用中的合理性進(jìn)行重點分析，以點到面，切實將輔助治療藥物臨床使用監(jiān)管落到實處。信息化支持在輔助治療藥物管理中也發(fā)揮著重要作用，目前我院擬進(jìn)一步更新輔助治療藥物管理平臺，建立輔助治療藥物常用藥物數(shù)據(jù)庫，以更好地利用信息化技術(shù)進(jìn)行合理用藥管理。

5.2 存在的問題及工作計劃

目前我院存在的主要問題為中成藥注射劑的合理使用仍需科學(xué)對待、深入分析，藥學(xué)部應(yīng)積極開展中藥注射劑不良反應(yīng)研究工作、制訂中藥處方點評實施要點，尤其是對活血化瘀類中藥注射劑等的使用需進(jìn)一步規(guī)范。另外，療效評價工作和最佳治療藥物的科學(xué)選擇需進(jìn)一步關(guān)注。目前同類輔助治療藥物品種繁多，如何科學(xué)地對同類藥物的療效及安全性進(jìn)行比較，并結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行綜合評價，是今后工作的重點內(nèi)容。如評價神經(jīng)節(jié)苷脂類藥與腦蛋白水解物在腦出血治療中的實際價值，應(yīng)以治療前后神經(jīng)功能缺損評分等為評價主要標(biāo)準(zhǔn)，才能真正合理地指導(dǎo)臨床選擇輔助治療藥物。

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Establishment of Clinical Use Management Mode of Adjuvant Therapy Drugs in Our Hospital

YANG Jing，ZHENG Lei，CHEN Li，SONG Chao
（Dept.of Pharmacy，Shandong Traffic Hospital，Jinan 250031，China）

R95

A

1001-0408（2017）25-3545-04

2017-01-13

2017-05-03）

（編輯：劉 萍）

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.25.24

山東省交通科技創(chuàng)新計劃“基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的輔助治療藥物管理系統(tǒng)的構(gòu)建”（No.2016B61）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥房管理。電話：0531-85953277-6460。E-mail：sdsjtyyyjklcyx@163.com