關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理所的思考

李欣+閆海濱

摘要：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理是完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要措施，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的內(nèi)容、方式和難點(diǎn)的分析，結(jié)合我國(guó)各地對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理的方式和探索實(shí)踐，文章將提出幾點(diǎn)對(duì)于建立科學(xué)評(píng)價(jià)體系、完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度等問題的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；管理；制度

作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心，通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，使醫(yī)生能夠切實(shí)地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國(guó)當(dāng)前對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理水平將直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理做出闡述并提出建議。

1.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的內(nèi)容

第一，負(fù)責(zé)審批和確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，從而進(jìn)行合理的確定、并引進(jìn)適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)之中。第二，按照醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及費(fèi)用結(jié)算辦法等，監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中，特別是在醫(yī)療費(fèi)用中，是否嚴(yán)格地執(zhí)行了醫(yī)保的政策規(guī)定。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，其根本內(nèi)容就是對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否按照與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中的內(nèi)容和事項(xiàng)開展了相關(guān)服務(wù)。在本質(zhì)上，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位，并沒有任何的行政執(zhí)法權(quán)力，但是其卻可以根據(jù)協(xié)議中所規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行管理和規(guī)范。

2.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的方式

（1）依據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和診療項(xiàng)目的服務(wù)資格，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格上的審批和確定。

（2）依據(jù)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂的協(xié)議中規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，以行政契約話的手段對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。

（3）定時(shí)定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

（4）從費(fèi)用支付的結(jié)算審核、總額預(yù)算管理等方面，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行費(fèi)用管理。

（5）通過參保人員的協(xié)同管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

（6）通過對(duì)結(jié)算管理信息的完善和細(xì)化等措施，從而為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理提供相關(guān)的技術(shù)支持。

3.我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理中所存在的問題

3.1 對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審批和準(zhǔn)入的問題

在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審批和準(zhǔn)入的管理中，存在著一個(gè)非常關(guān)鍵的問題，那就是如何科學(xué)地設(shè)置準(zhǔn)入條件。盡管我國(guó)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目，已經(jīng)制定好了一套相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的準(zhǔn)入條件和評(píng)審程序。但是在實(shí)施的過程之中，由于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其服務(wù)管理之中存在著一定的復(fù)雜性，著其中包括了衛(wèi)生資源配置、社會(huì)因素等，從而導(dǎo)致審批和準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)細(xì)化和落實(shí)。

3.2對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理難以落實(shí)

在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的過程中，依據(jù)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂的合同協(xié)議對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的主要手段。但是由于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)，牽涉面廣、影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)指標(biāo)、服務(wù)管理指標(biāo)、費(fèi)用控制指標(biāo)、社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)等因素，建立一套完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)難度較大，從而導(dǎo)致在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的過程中缺乏良好的落腳點(diǎn)。

同時(shí)，在實(shí)行管理的過程中，盡管雙方的權(quán)利以及義務(wù)已在合同協(xié)議中得到了明確，對(duì)于不按照規(guī)范要求來提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也有相應(yīng)的懲罰措施來保障醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間公平合理的競(jìng)爭(zhēng)。但是在實(shí)際的操作過程之中，卻往往會(huì)因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的利益問題和社會(huì)影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)的問題

在實(shí)施對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理的過程中，通常會(huì)采用以下幾種措施：以日常檢查、專項(xiàng)檢查以及常規(guī)檢查的方式，以達(dá)到監(jiān)督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報(bào)以及相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)制度，從而使監(jiān)督管理變得更為廣泛；對(duì)醫(yī)保信息資源進(jìn)行有效的利用，使科學(xué)化的管理觀念能夠滲入到監(jiān)督管理之中。

在現(xiàn)實(shí)之中，在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施檢查以及處罰等行政監(jiān)督管理的過程中，經(jīng)常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，，常常會(huì)因?yàn)獒t(yī)療行為本身所具有的復(fù)雜性和特殊性，從而導(dǎo)致檢查的方式和內(nèi)容不夠細(xì)化，因此很難做到事先防治。

4.進(jìn)行醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的有效措施

（1）在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批準(zhǔn)入的過程中，要針對(duì)該醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的備藥率、服務(wù)能力、設(shè)備條件以及規(guī)模等問題，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，并將符合規(guī)范條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍之內(nèi)。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)的協(xié)議，從而對(duì)服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量以及要求進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范，對(duì)雙方的義務(wù)以及權(quán)力進(jìn)行明確，對(duì)不按照合同協(xié)議進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要采取相應(yīng)的處罰措施，甚至取消其定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資格。

（2）通過引入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制，達(dá)到構(gòu)建新醫(yī)療服務(wù)體系的目標(biāo)。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年都要進(jìn)行一次調(diào)整，采用優(yōu)勝劣汰的方法，從而建立起具有強(qiáng)大競(jìng)爭(zhēng)力的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的公平性和合理性進(jìn)行管理。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關(guān)系。在進(jìn)行溝通的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)注意雙方在工作上都應(yīng)當(dāng)盡力地配合，例如，在發(fā)現(xiàn)傾向性的問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)給醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，從而進(jìn)行妥善的解決。同時(shí)，對(duì)于工作上的難題，雙方應(yīng)當(dāng)共同商量對(duì)策，通過開會(huì)的方法，以解決問題、

結(jié)語

文章通過對(duì)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容，管理方式、管理難點(diǎn)以及目前所面臨的現(xiàn)狀等進(jìn)行了闡述和分析。作為我國(guó)醫(yī)保建設(shè)中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，如何將強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，已經(jīng)成為一個(gè)關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的重要問題，希望相關(guān)的管理者能積極地通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐，完善對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓風(fēng).城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2008（06）

[2]胡偉忠.醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)探討[J].中國(guó)社保，2009（06）endprint