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    顯微手術夾閉內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈瘤一例

    2017-10-09 02:25:49雷軍榮牟磊秦軍陳亮潘逸恒
    臨床外科雜志 2017年9期
    關鍵詞:后壁乙狀夾閉術

    雷軍榮 牟磊 秦軍 陳亮 潘逸恒

    ·短篇報道·

    顯微手術夾閉內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈瘤一例

    雷軍榮 牟磊 秦軍 陳亮 潘逸恒

    顯微手術; 小腦前下動脈; 顱內(nèi)動脈瘤

    病人,女,50歲。因反復突發(fā)頭暈,頸部疼痛10天入院。入院后行CT及MRI檢查,提示小腦表面薄層血腫,CT血管造影(CTA)及數(shù)字減影血管造影(DSA)未見異常。3周后復查DSA提示左側(cè)小腦前下動脈瘤。于2014年9月26日全麻下行左側(cè)小腦前下動脈瘤夾閉術。術中采取右側(cè)枕下乙狀竇后入路,骨瓣直徑約3 cm。切開硬膜后先開放小腦延髓池,由下往上充分松解蛛網(wǎng)膜至小腦幕水平,清除小腦表面薄層血腫。見小腦前下動脈進入內(nèi)聽道,內(nèi)聽道外側(cè)血腫粘連,切開內(nèi)聽道后方硬膜,磨除內(nèi)聽道后壁及部分上壁及下壁,剪開內(nèi)聽道內(nèi)硬膜,見小腦前下動脈于內(nèi)聽道內(nèi)反折彎曲形成血管袢后出內(nèi)聽道,動脈瘤位于血管袢反折處,瘤頂指向內(nèi)聽道外側(cè)。分離瘤頸,用一枚蛇牌FT726T夾成功夾閉瘤頸。術后復查CTA,提示動脈瘤夾閉完全,載瘤動脈通暢,無面聽神經(jīng)損害表現(xiàn)。

    討論小腦前下動脈瘤較罕見,在顱內(nèi)動脈瘤占比不到1.0%。因此,文獻中幾乎無大宗病例報道,多為個案[1-7]。小腦前下動脈瘤可位于中線或周邊。中線部位即發(fā)生于小腦前下動脈起始部,周邊部位即位于小腦前下動脈遠端或動脈袢上。本例病人位于內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈血管袢(圖1),更為罕見。

    小腦前下動脈瘤一旦破裂,可引起頭痛、眩暈、面癱等癥狀,確診需要CTA或DSA檢查,尤其需要注意位于內(nèi)聽道內(nèi)的動脈瘤,CTA檢查時易漏診,需補充DSA。如高度懷疑動脈瘤,首次血管檢查陰性,要及時復查,以免漏診。

    圖1 動脈瘤位于內(nèi)聽道小腦前下動脈血管袢

    雖有介入治療的相關報道[4],但是動脈瘤夾閉術仍是重要的治療方法[5-7],尤其對位于小腦前下動脈遠端的動脈瘤而言,夾閉術更是首選的治療方法。手術入路視動脈瘤的位置而定,位于中線部位的動脈瘤,可以選擇遠外側(cè)或枕下乙狀竇后入路,周邊部位的動脈瘤一般選擇枕下乙狀竇后入路。本例為小腦前下動脈遠端動脈瘤,瘤體位于內(nèi)聽道內(nèi)。我們采用枕下乙狀竇后入路,術中顯露清楚,內(nèi)聽道后壁磨除充分(圖2),載瘤動脈近端及遠端控制良好,是較好的入路選擇。除此之外,術中需注意以下幾點:(1)骨瓣需要上達橫竇,外至乙狀竇,下到下項線附近,充分且無遮擋的顯露是動脈瘤成功處理的前提。(2)打開硬膜后,需緩慢釋放腦脊液獲得操作空間,通過吸引器適度間斷的點狀及線狀牽拉,可以達到充分顯露,無需使用腦壓板。(3)充分松解蛛網(wǎng)膜,解剖巖靜脈,可獲得更加充分的操作空間。(4)解剖動脈瘤前,要獲得載瘤動脈的近端控制。(5)一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤可能位于內(nèi)聽道內(nèi),嚴禁強行分離,需磨除內(nèi)聽道后壁,如有必要,還可磨除內(nèi)聽道部分上壁及下壁,充分顯露瘤頸,否則可能因動脈瘤破裂無法夾閉引起致命后果。(6)打開內(nèi)聽道后要注意面聽神經(jīng)的保護,夾閉瘤頸時嚴禁損傷內(nèi)聽動脈等重要穿支。(7)6-0滑線縫合硬膜可達不透水效果,骨瓣還納可減少術后相關并發(fā)癥。

    圖2 內(nèi)聽道后壁已經(jīng)磨除

    內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈瘤十分罕見,一旦確診,手術夾閉是最佳的治療方法。精心的術前準備、嫻熟的顯微操作技巧及術中正確果斷的決策是手術成功的保證。

    [1] Yamakawa H,Hattori T,Tanigawara T,et al.Intracanalicular aneurysm at the meatal loop of the distal anterior inferior cerebellar artery:a case report and review of the literature[J].Surg Neurol,2004,61(1):82-88; discussion 88.

    [2] Matsuyama T,Okuchi K,Norimoto K,et al.Ruptured dissecting anterior inferior cerebellar artery aneurysm-case report[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2002,42(5):214-216.

    [3] 周全,肖紹文,譚源福,等.小腦前下動脈動脈瘤手術夾閉1例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(5):267-267.

    [4] 李歡歡,李俊,楊銘,等.椎基底動脈分支遠端動脈瘤的治療方法探討[J].臨床外科雜志,2015,23(6):417-419.

    [5] 吳洪喜,孫基棟,曲元明,等.小腦前下動脈瘤五例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(8):479-481.

    [6] 劉建剛,杜洪宇,張世明,等.小腦前下動脈動脈瘤的手術治療與文獻復習(附四例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(1):34-35.

    [7] 孫正輝,許百男,姜金利,等.小腦前下動脈遠端(內(nèi)聽道內(nèi))動脈瘤一例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(5):273.

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.030

    2016 -11-30)

    (本文編輯:楊澤平)

    442000 湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科

    秦軍,Email:397675619@qq.com

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