腹腔鏡直腸癌和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中兩種腹部切口選擇的對比分析

崔偉 陳綱 于波 李世擁

·論著·

腹腔鏡直腸癌和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中兩種腹部切口選擇的對比分析

崔偉 陳綱 于波 李世擁

目的探討腹腔鏡直腸癌和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中兩種不同腹部輔助切口的優(yōu)劣。方法乙狀結(jié)腸癌和中高位直腸癌病人66例，將66例病人隨機分為兩組，A組33例，腹部采用反Mc Burney輔助切口；B組33例，腹部采用Pfannenstiel輔助切口，比較兩組病人的一般資料和圍手術(shù)期功能狀態(tài)、體力狀況、疼痛情況以及白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平的差異。結(jié)果術(shù)后第1天和術(shù)后第7天B組病人功能狀態(tài)和體力狀況更佳(P<0.05)。B組病人術(shù)后第1天疼痛情況與A組比較明顯減輕，平均疼痛緩解時間明顯縮短(P<0.05)。B組病人術(shù)后第1天CRP和IL-6水平低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對于腹腔鏡直腸癌手術(shù)，下腹部Pfannenstiel切口病人術(shù)后功能狀態(tài)和體力狀況更佳，疼痛反應(yīng)更輕，創(chuàng)傷應(yīng)激更小，與反Mc Burney切口比較，更有優(yōu)勢。

切口； 腹腔鏡術(shù)； 直腸癌； 乙狀結(jié)腸癌

目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)在我國絕大多數(shù)醫(yī)院得以開展。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，其腫瘤的根治性和遠(yuǎn)期療效也得到認(rèn)可[1]。腹腔鏡所帶來的微創(chuàng)理念是21世紀(jì)外科的重要進展[2]。目前，人們在探索各種經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)、改良NOTES、類NOTES等無腹部切口的手術(shù)[3-4]，但仍需要做一腹部切口輔助完成腸管吻合和標(biāo)本取出。目前，大多數(shù)醫(yī)生選擇反Mc Burney切口或下腹部Pfannenstiel切口[5]。我們將乙狀結(jié)腸癌和中高位直腸癌病人66例隨機化分為兩組，分別使用兩種切口，并比較兩種切口的優(yōu)劣?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2016年6月乙狀結(jié)腸癌和中高位直腸癌病人66例，其中男38例，女28例，年齡37～76歲，平均年齡56歲。所有病人均結(jié)合病史、體格檢查、直腸指診、纖維結(jié)腸鏡、病理切片、胸片、肝臟CT、盆腔CT或MRI進行診斷和評估，必要時行心臟彩超和肺功能檢查，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行預(yù)防性末端回腸雙腔造口，術(shù)后按常規(guī)方案治療。術(shù)后臨床病理分期：pTNMⅠ期5例，pTNMⅡ期47例，pTNM Ⅲ期14例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為反Mc Burney切口組(A組)和Pfannenstiel切口組(B組)，每組33例。兩組病人年齡、性別、病情(ASA分級)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。充分告知病人，并簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)師完成。(1)采用靜吸復(fù)合麻醉，病人取改良截石位。(2)采用五孔法，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，12 mm戳卡位于右下腹。(3)遵循全直腸系膜切除和全結(jié)腸系膜切除原則，先解剖腸系膜下動靜脈并于根部結(jié)扎、切斷。(4)游離乙狀結(jié)腸、直腸至腫瘤遠(yuǎn)端，于距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上處橫斷系膜，裸化腸管，用腔內(nèi)直線切割縫合器切斷腸管。(5)關(guān)閉氣腹，A組于左下腹做長約6 cm的反Mc Burney切口，B組于下腹部做長約6 cm的Pfannenstiel切口，逐層進腹，常規(guī)保護切口。(6)將近端腸管由提出體外，距離腫瘤上緣12 m處切斷，置入吻合器釘座，還納入腹腔完成吻合。(7)必要時于右下腹行預(yù)防性末端回腸雙腔造口。術(shù)后均按我科常規(guī)治療。

2.觀察指標(biāo)：應(yīng)用Karnofsky評分和Zubrod-ECOG-WHO評分評價病人術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天功能狀態(tài)和體力狀況；采用視覺模擬評分法(VAS)評價病人術(shù)后第1天、術(shù)后第7天疼痛情況。采用全血細(xì)胞分析儀測定病人術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天血白細(xì)胞。采用散射比濁法測定病人術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定病人術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天血清白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病人手術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后檢驗指標(biāo)比較

注：與A組比較，*P<0.05

1.兩組間臨床指標(biāo)比較：兩組病人術(shù)前功能狀態(tài)和體力狀況評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天術(shù)后第7天B組病人功能狀態(tài)和體力狀況更佳，與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。B組病人術(shù)后第1天疼痛情況與A組比較明顯減輕，平均疼痛緩解時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病人術(shù)后功能狀態(tài)評分

表2 兩組病人術(shù)后體力狀況評分

表3 兩組病人術(shù)后疼痛評分比較

2.兩組間檢驗指標(biāo)的比較：兩組術(shù)前各項炎性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1天B組CRP和IL-6水平低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

討 論

創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)，刺激機體產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官損傷，并引起術(shù)后一系列并發(fā)癥[6]。細(xì)胞因子水平升高標(biāo)志著創(chuàng)傷所致的急性相反應(yīng)的開始[7]。創(chuàng)傷發(fā)生后，T細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，促進肝細(xì)胞合成免疫球蛋白及急性期蛋白，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及機體防御，因此，IL-6可作為反映機體炎癥與疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可直接或間接地增加IL-6的合成與釋放，IL-6水平的升高與手術(shù)刺激和組織損傷程度密切相關(guān)。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，低濃度的TNF-α生物活性表現(xiàn)為抗感染、引起炎癥反應(yīng)和抗腫瘤作用。手術(shù)創(chuàng)傷也可直接或間接地增加TNF-α的合成與釋放，創(chuàng)傷后早期TNF-α的產(chǎn)生可作為組織損傷及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng)的主要效應(yīng)物質(zhì)，是反應(yīng)機體應(yīng)激的一個重要指標(biāo)。CRP是肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，也是機體遭受感染或創(chuàng)傷時反應(yīng)最為敏感的急性相蛋白之一，具有調(diào)理炎癥反應(yīng)及對抗創(chuàng)傷及感染部位釋放溶蛋白酶的作用。CRP與炎癥和損傷有關(guān)，且和炎癥與損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，檢測圍手術(shù)期IL-6、TNF-α與CRP水平，可在某種程度上反應(yīng)機體的創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)[8]。

Pfannenstiel切口原先用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，目前有時用于婦科及前列腺手術(shù)。這種切口順應(yīng)皮膚紋理，愈合優(yōu)于反Mc Burney切口，瘢痕更加纖細(xì)美觀[9-10]。因其張力小，不切斷肌肉，不損傷血管和神經(jīng)，病人術(shù)后疼痛顯著減輕，應(yīng)激反應(yīng)降低。對于骨盆較窄，位置偏低的直腸癌病人，用腔內(nèi)直線切割縫合器切斷直腸比較困難。我們的經(jīng)驗是先于下腹部正中Pfannenstiel切口線上穿刺置入套管，由此置入腔內(nèi)直線切割縫合器閉合直腸較其他套管孔操作更加便捷，再將此孔延長為Pfannenstiel切口。本研究顯示，對于腹腔鏡直腸癌手術(shù)，下腹部Pfannenstiel切口病人術(shù)后功能狀態(tài)和體力狀況更佳，疼痛反應(yīng)更輕，創(chuàng)傷應(yīng)激更小，較反Mc Burney切口要更有優(yōu)勢。

[1] 李國東，董新舒，劉明.直腸癌外科治療進展[J].中華腫瘤防治雜志，2015，22：(5)：402-406.

[2] 孫學(xué)軍，鄭見寶.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療研究進展[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2016，37：(5)：613-621.

[3] 李世擁.腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除吻合術(shù)的實踐與發(fā)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2016，10：(2)：91-93.

[4] 戚洪濤，徐海波，李國鵬.經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[J].臨床外科雜志，2015，23(11)：837-839.

[5] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:99-121.

[6] 席子明.外科及移植和麻醉應(yīng)激對機體細(xì)胞因子活性的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(8)：3376-3380.

[7] 范林，付貞，程楚紅，等.肝移植圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)綜合征研究進展[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2016，37(4)：627-630.

[8] 崔偉，左富義，陳綱，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)對病人創(chuàng)傷應(yīng)激的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(8)：608-610.

[9] 劉彤杉，郝偉，岳立軍，等.Pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)對再次剖宮產(chǎn)娩出胎兒結(jié)局的影響研究[J].中國婦幼保健，2015，30(23)：4073-4074.

[10] 安永壽，柴文玲，安永貴，等.改良Pfannenstiel切口在泌尿外科下腹部手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36(2)：207-210.

Theclinicalstudyoftwoabdominalincisionsoflaparoscopicsurgeryforrectalandsigmoidocoliccancer

CUIWei，CHENGang，YUBo，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，PLAArmyGeneralHospital，Beijing100700，China)

ObjectiveTo evaluate the two abdominal incisions of laparoscopic surgery for rectal and sigmoidocolic cancer.MethodsThe 66 cases with laparoscopic surgery for rectal cancer and sigmoidocolic were randomly divided into group A(whom

anti-Mc Burney incision)and group B(whom received Pfannenstiel incision)，each 33 cases.The clinical data were collected and compared.The functional status，physical status，pain status，WBC，CRP，IL-6，TNF-αin peripheral blood were counted and compared in the peroperative period.ResultsThe functional status and physical status of patients in group B was better than that in group A after the operation(P<0.05)，and the pain status in group B was also less than that in group A(P<0.05).The level of CRP，IL-6 on the 1st day after operation in group B was significant lower than group A(P<0.05).ConclusionThe Pfannenstiel incision is better than the anti-Mc Burney incision on the laparoscopic surgery for rectal and sigmoidocolic cancer.

incision; laparoscopy; rectal cancer; sigmoidocolic cancer

2016-11-30)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.014

100700 北京，陸軍總醫(yī)院普通外科