加味蛇床子散聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療外陰白斑臨床療效觀察

黃彥肖 任青玲 孫鳳丹 朱時(shí)純

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(210023)；2.江蘇省中醫(yī)院

加味蛇床子散聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療外陰白斑臨床療效觀察

黃彥肖1任青玲2*孫鳳丹1朱時(shí)純1

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(210023)；2.江蘇省中醫(yī)院

外陰白斑是一組女性外陰常見慢性病變，以外陰瘙癢劇烈和外陰皮膚變白為主要特征，1987年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)(ISSVD)和國(guó)際婦科病理學(xué)家協(xié)會(huì)(ISGYP)將其歸屬為外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變[1]。其臨床表現(xiàn)以病損區(qū)劇烈瘙癢，可伴有燒灼感，日久發(fā)生皮膚黏膜色素減退、外陰萎縮、性交困難等，其病因至今尚未闡明。近年的資料顯示其癌變率2%～5%[1]。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)外陰白斑的病因、發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范。由于針對(duì)性的治療藥物匱乏且復(fù)發(fā)率高，醫(yī)生倍感棘手，療效不盡人意，患者往往面臨著巨大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。本院在臨床中應(yīng)用加味蛇床子散聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療外陰白斑，使復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，臨床療效確切，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年09月-2016年08月于江蘇省中醫(yī)院婦科門診就診的外陰無(wú)破損的外陰白斑患者60例，年齡25～68歲，隨機(jī)分為加味蛇床子散聯(lián)合HIFU治療的中藥組(30例)，單純接受HIFU治療的HIFU組(30例)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸主編第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]所述的外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要臨床表現(xiàn)：外陰瘙癢，甚者坐臥不寧或嚴(yán)重影響睡眠，可伴有外陰水腫或皸裂，病變末期可發(fā)生性交困難或排尿障礙；主要體征：病變?cè)缙谄つw可呈暗紅或粉紅色，角化過度部位呈白色，晚期皮膚紋理增粗明顯，在此基礎(chǔ)上可伴發(fā)皸裂甚至如卷煙紙狀，或皮膚增厚如皮革樣改變或皮膚進(jìn)一步萎縮菲薄呈“雪茄紙”或羊皮樣改變，陰道口攣縮狹窄。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照談?dòng)轮骶帯吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[2]陰癢符合濕熱下注證者：外陰瘙癢劇烈，可伴有灼熱疼痛等癥，局部皮膚萎縮變薄，或肌膚甲錯(cuò)，甚則皸裂，或伴有帶下量多，色黃，質(zhì)稠穢臭，或有身熱不揚(yáng)，口干渴等濕熱證之表現(xiàn)，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫無(wú)生育要求的女性患者；經(jīng)病理診斷確診的患者；無(wú)糖尿病，無(wú)嚴(yán)重的心血管、肝腎疾病，并排除造血系統(tǒng)疾病所致陰癢者；排除生殖道感染所致陰癢者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：外陰病理活檢為外陰癌前病變及外陰癌患者；滴蟲、霉菌等感染性外陰炎患者；由糖尿病所致外陰病變患者；孕婦及哺乳期患者；依從性較差的患者；對(duì)相關(guān)藥物及治療過敏的患者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.4治療方法

1.4.1 HIFU治療選用婦科超聲治療儀(重慶海扶技術(shù)有限公司研制的CZF-1型)對(duì)兩組婦女外陰部進(jìn)行掃描治療。治療前常規(guī)行婦科檢查及病理組織檢查，于外陰皮膚異常處取組織送病檢，傷口愈合后月經(jīng)干凈3～7 d行HIFU治療，通常僅需治療1次，治療時(shí)間根據(jù)患者具體病變范圍及可耐受水平而定，以病變皮膚紅潤(rùn)、毛孔粗大、局部皮溫略有升高為宜。治療結(jié)束后即開始對(duì)外陰行24 h內(nèi)間歇性冰敷，24～48 h內(nèi)可改予50%硫酸鎂局部間斷濕熱敷，每次約20min。若病變處有水泡或破損者，可予百多邦局部涂抹?；颊呔谥委熃Y(jié)束1周，1個(gè)月，3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，觀察臨床效果及不良反應(yīng)。

1.4.2中藥煎劑熏洗療法中藥組婦女于HIFU治療結(jié)束后4周開始熏洗治療，藥物組成：蛇床子30g，苦參20g，花椒6g，百部15g，蒲公英15g，南鶴虱10g，黃柏10g，地膚子10g。用法：每日1劑，水煎2次外用，將藥液置于窄口盆內(nèi)，先蒸汽熏蒸外陰(避免燙傷)，待水溫近皮溫后擦洗外陰或坐浴，每日2次，每次10～15 min，經(jīng)期停用，4周為1個(gè)療程，觀察3～6個(gè)療程，門診定期隨訪。

1.5隨訪方法

采用外陰上皮內(nèi)非瘤變臨床評(píng)分表[3]對(duì)患者治療前后外陰狀況，收集患者主觀是否感覺瘙癢和醫(yī)生對(duì)外陰皮膚彈性、顏色及病變面積占比兩部分評(píng)分。治療后評(píng)分，中藥組于停止中藥治療后進(jìn)行，HIFU組于治療結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行。隨訪分為門診及電話隨訪，隨訪率達(dá)100%。根據(jù)隨訪情況計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)[4]=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分) /治療前評(píng)分×100%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)) /總病例數(shù)×100%。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

臨床治愈：無(wú)外陰瘙癢，婦科檢查外陰皮膚顏色及彈性基本恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥80%，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：無(wú)外陰瘙癢或瘙癢癥狀減輕，外陰皮膚顏色或皮膚彈性明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)60%～79%，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：外陰瘙癢癥狀減輕，外陰膚色、皮膚彈性較好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)20%～59%。無(wú)效：癥狀無(wú)改變或只有癥狀減輕，停藥后癥狀如前，療效指數(shù)<20%。復(fù)發(fā)：治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年后再次出現(xiàn)癢痛癥狀有較前加重，或病變區(qū)域較前擴(kuò)大，或又出現(xiàn)色素脫失。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較

中藥組患者年齡41.2±8.7歲，病程3.1±2.8年；HIFU組患者年齡39.1±8.7歲，病程2.7±2.2年。兩組年齡、病程等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2臨床療效

治療結(jié)束隨訪半年時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，中藥組與HIFU組總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后情況比較

利用外陰上皮內(nèi)非瘤變臨床評(píng)分表對(duì)患者治療前后外陰狀況進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見表2。

2.5不良反應(yīng)

HIFU治療后局部出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷，包括灼傷、水泡、淺表性潰瘍等，臨床中以局部皮膚灼傷、水泡及水腫多見，但因?yàn)榫植科つw能夠保持完整性，故可自行恢復(fù)；淺表性潰瘍較少見，其發(fā)生多與醫(yī)生的操作水平有關(guān)。中藥組的不良反應(yīng)發(fā)生也與HIFU的治療有關(guān)，且中藥治療可有效改善HIFU的不良反應(yīng)。

表1 兩組臨床療效、復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

表2 兩組治療前后癥狀改善情況醫(yī)患評(píng)分比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外陰白斑病的發(fā)生多與遺傳因素、自身免疫因素、性激素睪酮不足、慢性刺激等有關(guān)。臨床中發(fā)現(xiàn)，在家族中有母女同患外陰白斑病者，說明本病不僅與內(nèi)分泌是密切相關(guān)的，且與遺傳也有一定關(guān)系[6]。目前西醫(yī)治療主要有手術(shù)治療、藥物治療及物理治療，由于手術(shù)及藥物治療均有明顯的副作用，且復(fù)發(fā)率高，故未能達(dá)到滿意的治療效果。HIFU是近年發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性物理治療技術(shù)，其作用原理[7]是利用超聲波良好的組織穿透性和能量沉積性使之作用于病變皮膚的真皮層，改善細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)局部細(xì)胞生長(zhǎng)，使病變組織的形態(tài)、色澤得到改善。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝脾腎三臟功能失常有關(guān)，病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)者多因肝經(jīng)濕熱，虛者多因肝腎陰虛而致[2]。臨床中多見濕熱下注證，故以清熱燥濕止癢為主要治則，本文中所用加味蛇床子散由《中醫(yī)婦科學(xué)》所載蛇床子散加減而來(lái)，方中蛇床子祛風(fēng)燥濕，殺蟲止癢，為婦人陰中腫痛之要藥；百部、鶴虱、川椒解毒殺蟲止癢；黃柏、苦參苦寒，清熱利濕；蒲公英歸肝經(jīng)，清熱解毒散結(jié)，能夠明顯改善患者外陰紅腫癥狀；地膚子性苦寒，具有清熱止癢之功，諸藥合用，有清熱燥濕、殺蟲止癢之效。中藥熏洗療法是一種有效的中醫(yī)外治法，中醫(yī)古籍中很早就有中藥外洗療法的記載。黃玲[8]認(rèn)為以溫?zé)崴幹?0～15min，可以使表皮變軟，促進(jìn)皮膚的水化作用，使藥物更容易滲透至真皮層，進(jìn)而鞏固其療效。且經(jīng)大量文獻(xiàn)證實(shí)[9-11]，經(jīng)皮吸收治療是有效的，熏蒸局部皮膚亦可改善局部血循環(huán)，增加局部通透性，促進(jìn)組織的修復(fù)和再生，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝，使病變皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常。

本研究顯示，雖然HIFU可迅速緩解患者的瘙癢癥狀，但其治療后所引起局部皮膚充血、水腫甚至破潰仍不能完全避免。而加味蛇床子散具有清熱解毒燥濕之功用，可在較大程度上改善局部皮膚狀態(tài)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；且中藥熏洗亦可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，可加速局部水腫的消退；且經(jīng)HIFU治療后復(fù)發(fā)率高，而在后期應(yīng)用中藥熏洗治療則可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)。總之，與單純HIFU治療相比較，加味蛇床子散熏洗聯(lián)合HIFU治療不僅可以明顯改善患者的臨床癥狀，亦可降低患者復(fù)發(fā)率及減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

由于本文研究經(jīng)費(fèi)及時(shí)間限制，病例搜集較困難，本課題觀察的樣本量偏小，且觀察時(shí)間及指標(biāo)均有不足，未能依據(jù)病情輕重進(jìn)行分層分析，后期研究中需進(jìn)一步明確。今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；以及增加血清免疫學(xué)指標(biāo)，探討其作用機(jī)理；還應(yīng)增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步明確藥理作用機(jī)制。

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[責(zé)任編輯：王麗娜]

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.012

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助基金(320.6750.15015)

2017-01-20

2017-05-13

*通訊作者：happyrenqingling@ 163.com