克羅米芬與GnRH拮抗劑兩種溫和刺激方案新鮮胚胎移植的治療結(jié)局分析

姜 姍 嚴(yán) 驊 張勤華 童國慶

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科(201203)

·臨床分析·

克羅米芬與GnRH拮抗劑兩種溫和刺激方案新鮮胚胎移植的治療結(jié)局分析

姜 姍 嚴(yán) 驊 張勤華 童國慶*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科(201203)

目的：比較克羅米芬與GnRH拮抗劑兩種溫和刺激方案中新鮮胚胎移植的治療結(jié)局，探討克羅米芬溫和刺激方案新鮮胚胎移植的選擇策略。 方法：回顧性分析本院341例接受體外授精-胚胎移植(IVF-ET)治療的患者資料，其中應(yīng)用克羅米芬溫和刺激方案187例和應(yīng)用GnRH拮抗劑溫和刺激方案154例，比較兩組IVF治療結(jié)局，并比較克羅米芬溫和刺激方案中，移植日不同子宮內(nèi)膜厚度患者的治療結(jié)局。結(jié)果：克羅米芬溫和刺激方案組的Gn使用總量低于拮抗劑溫和刺激組,移植日內(nèi)膜厚度小于拮抗劑溫和刺激方案組(均P<0.05)，但兩組的年齡、BMI，基礎(chǔ)促卵泡生成激素(FSH)、竇卵泡數(shù)(AFC)、Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、有效胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率等未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。克羅米芬溫和刺激方案組中的種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率等隨著移植日子宮內(nèi)膜厚度的增加而增加，將內(nèi)膜厚度分為<9mm及≥9mm兩組發(fā)現(xiàn)，種植率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。結(jié)論：克羅米芬溫和刺激方案中選擇新鮮胚胎移植可獲得與拮抗劑溫和刺激方案相似的治療結(jié)局，當(dāng)移植日子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到7mm時(shí)可選擇新鮮胚胎移植，當(dāng)厚度≥ 9mm時(shí)選擇新鮮胚胎移植更為穩(wěn)妥。且該方案減少了藥物用量成本。

溫和刺激；克羅米芬；新鮮胚胎移植；子宮內(nèi)膜厚度

控制性超促排卵在體外授精-胚胎移植(IVF-ET)中的應(yīng)用，提供了一次取卵多次移植的可能。但經(jīng)典超促排卵方案如長方案存在用藥時(shí)間長、用藥劑量大，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率高及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等不足。近年來國內(nèi)外逐漸傾向于應(yīng)用促性腺素激素釋放激素(GnRH)拮抗劑方案及克羅米芬(CC)溫和刺激方案促排卵[1-3]，認(rèn)為這兩種方案在保證了成功率不低于傳統(tǒng)方案的同時(shí)安全性更高，尤其CC溫和刺激方案被證明是快速、簡(jiǎn)便、安全，性價(jià)比較高的方案[3]。此方案既能夠避免使用大劑量促性腺激素(Gn)帶來的負(fù)面影響，也能在一定程度上保證患者獲得合適數(shù)量的卵母細(xì)胞，保證了單次取卵周期的累積妊娠率。但由于CC的雌激素抵抗作用對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)育造成的影響，使大部分生殖中心選擇全胚冷凍。本中心有選擇地進(jìn)行部分新鮮胚胎移植。本文回顧性分析比較CC溫和刺激方案和GnRH拮抗劑溫和刺激方案新鮮胚胎移植的治療結(jié)局，及移植日子宮內(nèi)膜厚度對(duì)CC溫和刺激方案新鮮胚胎移植臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1對(duì)象選擇

選取2015年1月-2016年10月在本中心行IVF-ET治療的不孕患者病例資料共341例，其中接受CC溫和刺激方案治療187例，接受拮抗劑溫和刺激方案治療154例，均為新鮮胚胎移植周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>38歲；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28kg/m2；③基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)>12IU/L；④合并有未處理的子宮異常、輸卵管積水；⑤甲狀腺或腎上腺功能異常；⑥自身免疫性疾??；⑦因移植日子宮內(nèi)膜厚度<7mm，預(yù)防OHSS，孕酮過早升高而行全胚冷凍。

1.2超促排卵

1.2.1 CC方案組月經(jīng)周期第2～3天開始服用CC(高特制藥公司，塞浦路斯)50～100mg/d，同時(shí)給予人絕經(jīng)促性腺激素(HMG，麗珠制藥)150IU qod/qd,7天復(fù)診，根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整HMG劑量，當(dāng)2個(gè)以上主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時(shí)，給予絨毛膜促性腺激素(HCG，麗珠制藥)4000IU，醋酸曲普瑞林(益普生制藥)0.1mg，36h后行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。

1.2.2拮抗劑方案組月經(jīng)周期的第2～3天開始使用HMG 150IU qd,4天復(fù)診，根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整HMG劑量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥14mm時(shí)，開始給予促性腺激素釋放激素拮抗劑西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾制藥)0.25mg/d皮下注射直至HCG日，當(dāng)≥2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時(shí)，給予HCG 4000 IU，醋酸曲普瑞林0.1mg，36h后行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。

1.3胚胎移植

根據(jù)患者丈夫精液情況給予常規(guī)IVF或卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)后受精卵體外培養(yǎng)3天移植。胚胎評(píng)級(jí)根據(jù)Veeck’s評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)卵裂球的數(shù)目、形態(tài)、大小以及碎片量進(jìn)行胚胎評(píng)分，分為1～4級(jí)胚胎，1～2級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎，1、2和3級(jí)胚胎以及碎片<20%的4級(jí)胚胎均視為有效胚胎。

1.4妊娠判斷

移植后14天測(cè)定血清hCG，陽性者2周后陰道超聲檢查提示孕囊或流產(chǎn)物病理見絨毛者診斷為臨床妊娠，隨訪至妊娠10周確定為繼續(xù)妊娠，并計(jì)算種植率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料數(shù)據(jù)以s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料采用χ2或Fisher’s精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

CC組和拮抗劑組患者的年齡(32.4±5.1歲、32.1±3.8歲)，BMI(22.0±3.4 kg/m2、22.2±3.3 kg/m2)，F(xiàn)SH(8.0±2.0 IU/L、8.0±1.7 IU/L)、AFC(11.3±3.2個(gè)、11.2±3.3個(gè))均無差異(P>0.05)。

2.2促排卵治療臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及妊娠結(jié)局

兩組促性腺激素(Gn)使用天數(shù)類似，但使用總量拮抗劑組高于CC組(P<0.05)。移植日子宮內(nèi)膜厚度拮抗劑組厚于CC組(P<0.05)。兩組的獲卵數(shù)、受精率、有效胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率比較未見差異(P>0.05)(表1)。

2.3移植日不同子宮內(nèi)膜厚度妊娠結(jié)局情況

在CC溫和刺激方案中，移植近2枚新鮮胚胎者，隨著移植日子宮內(nèi)膜厚度的增加，其種植率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率呈增高趨勢(shì)。根據(jù)內(nèi)膜厚度將患者分為內(nèi)膜<9mm及≥9mm兩組，其種植率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率存在差異(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者促排卵及妊娠結(jié)局比較

表2 CC溫和刺激方案中移植日不同子宮內(nèi)膜厚度妊娠結(jié)局情況

*與內(nèi)膜<9mm組比較P<0.05

3 討論

3.1溫和刺激方案的臨床應(yīng)用

傳統(tǒng)超促排卵方案雖然能夠獲得數(shù)目較多的卵母細(xì)胞以獲得較高的累計(jì)妊娠率，但同時(shí)存在卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)的增加、卵母細(xì)胞質(zhì)量、有效胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率下降等不足，而且由于用藥劑量大、治療費(fèi)用高、周期時(shí)間長，增加了患者的就醫(yī)成本及心理負(fù)擔(dān)。而溫和刺激是使用低劑量Gn進(jìn)行較傳統(tǒng)卵巢刺激強(qiáng)度溫和的促排卵治療，得到越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)同。目前最常使用的溫和刺激方案為不行垂體降調(diào)節(jié)而直接應(yīng)用低劑量Gn，中晚卵泡期聯(lián)合短效拮抗劑或全程聯(lián)合CC的方法。拮抗劑可直接競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體而抑制垂體釋放Gn，可快速抑制多卵泡發(fā)育導(dǎo)致的早發(fā)LH峰，避免取卵前的卵泡早排。CC的作用機(jī)制為抑制下丘腦垂體的雌激素受體，阻斷內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使垂體釋放促性腺激素的脈沖和振幅增加，同時(shí)抑制垂體正反饋，持續(xù)使用CC可防止過早排卵。

3.2兩種溫和刺激方案的效果比較

對(duì)于兩種常用的溫和刺激方案，即CC溫和刺激方案與拮抗劑溫和刺激方案在卵巢功能正?；颊咧械闹委熃Y(jié)局比較目前文獻(xiàn)報(bào)告不多。由于溫和刺激方案費(fèi)用低，對(duì)卵巢的刺激小，多數(shù)生殖中心主要將此方案應(yīng)用于高齡、卵巢低反應(yīng)及反復(fù)IVF治療失敗的患者[5-6]。有研究報(bào)道[7]拮抗劑溫和刺激方案與CC刺激方案對(duì)卵巢低反應(yīng)患者IVF-ET治療可獲得相似的臨床妊娠率。本研究納入的患者均卵巢功能正常，兩種方案獲卵數(shù)類似，而CC組的Gn用量明顯減少，移植日子宮內(nèi)膜厚度相對(duì)偏薄。既往研究顯示CC周期子宮內(nèi)膜厚度可減低15%～50%[8]，而且子宮內(nèi)膜腺體密度降低[9]，故認(rèn)為CC對(duì)子宮內(nèi)膜的影響包括厚度及組織結(jié)構(gòu)。目前大部分生殖中心全程應(yīng)用CC的溫和刺激方案首選全胚冷凍、擇期凍融胚胎移植策略。但也有報(bào)道認(rèn)為[10]CC促排周期其薄型子宮內(nèi)膜并不影響IUI的妊娠率，而本生殖中心在應(yīng)用此方案的過程中發(fā)現(xiàn)CC對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的影響個(gè)體差異很大，一部分患者的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)均較為理想。雖然缺乏子宮內(nèi)膜厚度適宜妊娠的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在傳統(tǒng)超促排卵方案中一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到7mm可行胚胎移植。故本中心選擇CC溫和刺激方案移植日子宮內(nèi)膜≥7mm的患者進(jìn)行鮮胚移植，種植率與妊娠率與拮抗劑溫和刺激方案類似。由于CC溫和刺激方案減少了Gn用量及未使用拮抗劑，降低了治療費(fèi)用。

3.3 CC溫和刺激方案中子宮內(nèi)膜厚度對(duì)妊娠結(jié)局的影響

將CC溫和刺激組根據(jù)移植日子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)一步分為<9mm及≥9mm兩組發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)膜厚度的增加，種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率呈增加趨勢(shì)。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到9mm時(shí)，移植2枚胚胎可以達(dá)到近50%的臨床妊娠率，與孟艷等[11]報(bào)道結(jié)論類似。

綜上所述，CC溫和刺激方案中選擇新鮮胚胎移植可獲得與拮抗劑溫和刺激方案相似的治療結(jié)局；當(dāng)移植日子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到7mm，可選擇行新鮮胚胎移植，達(dá)到9mm時(shí)，行新鮮胚胎移植更為穩(wěn)妥。但上述結(jié)論尚需要更大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照研究提供更多依據(jù)。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

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中國計(jì)劃生育學(xué)雜志社

AnalysisoffreshembryotransferstrategyanditsoutcomeofpatientsaftertreatedbytwomildstimulationprotocolswhichusedclomiphenecitrateorGnRHantagonistinIVF-ET

JIANG Shan, YAN Hua, ZHANG Qinhua, TONG Guoqing

TheDepartmentofReproductiveMedicine,ShuguangAffiliatedHospitalofShanghaiTraditionalChineseMedicineuniversity

Objective: To compare the pregnant outcomes of patients treated by two mild stimulation protocols which used clomiphene citrate or GnRH antagonist in IVF-ET, to explore the fresh embryo transfer strategy of patients after treatment by clomiphene citrate(CC) as mild stimulation protocol. Methods: Data of 341 patients who underwent IVF-ET treatment were retrospectively analyzed. Patients were divided into CC group (n=187) and GnRH antagonist group (n=154). The IVF-ET outcomes of patients in two groups were compared. Furthermore in CC group, the IVF-ET outcomes of different patients in subgroups according to endometrial thickness on the day of embryo transfer were also compared. Results：The age，BMI，basal serum FSH, basal antral follicle count(AFC), the duration of gonadotropin, the number of retrieved oocytes，fertilization rate and obtained embryos, high-grade embryo rate, the number of embryos transferred of patients had no statistical significant difference between the two groups(P>0.05). Compared to GnRH antagonist group, the total amount of gonadotropin (Gn) used significant decreased, and endometrial thickness on the day of embryo transfer significant decreased in CC Group (P<0.05). Tn CC group, the clinical pregnancy rate, implantation rate，continued pregnancy rate of patients had increased with the more thicker endometrium on the day of embryo transfer. In CC group, the implantation rate, clinical pregnancy rate and continued pregnancy rate of patients with equal to or more than 9 mm endometrium on the day of embryo transfer were significant higher than those of patients with less 9 mm endometrium (P<0.05). Conclusions：Comparing to the patients with mild stimulation protocol used GnRH antagonist, the patients with mild stimulation protocol used clomiphene citrate have the similar clinical outcomes. Fresh embryo can transfer when endometrial thickness of patients reaches 7mm, but it is better to transfer fresh embryo when endometrial thickness of patients reaches 9mm. This fresh embryo transfer strategy may reduce the costs of drugs.

Mild stimulation; Clomiphene citrate; Fresh embryo transfer; Endometrial thickness

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.009

2017-03-09

2017-04-10

*通訊作者：drivftongguoqing@hotmail.com