說(shuō)好只切膀胱的手術(shù)為什么切腎

經(jīng)霄

來(lái)自義烏的患者林某，正安靜地在浙醫(yī)二院泌尿病房里等待手術(shù)。因?yàn)榘螂装?fù)發(fā)，他將接受全膀胱切除加尿流改道術(shù)。主管醫(yī)師胡蘇明已經(jīng)詳細(xì)地向他和家屬交代了術(shù)前和術(shù)后的方方面面的細(xì)節(jié)，所以，盡管他要經(jīng)歷的是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)4～5個(gè)小時(shí)的大手術(shù)，他并沒(méi)有過(guò)分緊張。

4個(gè)月前，也是我和胡蘇明醫(yī)生的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為他做的膀胱腫瘤電切手術(shù)，術(shù)后2天就順利出院了。但是查房前，胡蘇明醫(yī)師神色嚴(yán)峻地進(jìn)到病房里，讓家屬到醫(yī)生辦公室談話。兩位兒子的心一下子就提到了嗓子眼。在醫(yī)生辦公室，我說(shuō)的第一句話就讓家屬感覺(jué)從頭頂潑下一盆冷水：“你們父親的手術(shù)方案需要更改，左腎可能要一起切除！”

為什么呢？事情還要從林某幾個(gè)月前的那次手術(shù)說(shuō)起。當(dāng)時(shí)出現(xiàn)反復(fù)血尿癥狀的他來(lái)到浙醫(yī)二院泌尿外科就診，被診斷為膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。雖然手術(shù)一切順利，但術(shù)后的病理報(bào)告提示為膀胱侵潤(rùn)性尿路上皮癌。術(shù)后復(fù)診的時(shí)候，作為主刀醫(yī)師，我反復(fù)告知家屬，浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌極容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，必須按時(shí)局部化療，并及時(shí)復(fù)查膀胱鏡，萬(wàn)一有復(fù)發(fā)，必須盡早接受全膀胱切除手術(shù)。

3個(gè)月里，林某按時(shí)進(jìn)行了膀胱灌洗化療，但到了該復(fù)查膀胱鏡的時(shí)候，因?yàn)閷?duì)膀胱鏡檢查的懼怕，況且術(shù)前困擾他數(shù)個(gè)月的血尿情況已經(jīng)消失，他就沒(méi)有及時(shí)回醫(yī)院復(fù)查。幸虧浙醫(yī)二院護(hù)理部的回訪電話及時(shí)打到了患者那里，負(fù)責(zé)回訪的沈樂(lè)樂(lè)護(hù)士了解了他的擔(dān)心后，細(xì)心而耐心地向他解釋了膀胱鏡復(fù)查的流程和必要性，一番話打消了他的顧慮，他答應(yīng)立即來(lái)院復(fù)查。

膀胱鏡的檢查又是一番周折，負(fù)責(zé)膀胱鏡檢查是陳加璽醫(yī)生。在檢查的過(guò)程中，陳醫(yī)生發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)雖然未見(jiàn)明顯腫瘤，但看到好幾處膀胱粘膜有明顯充血情況，結(jié)合他檢查前了解的病史，于是他向家屬提出需加做膀胱鏡下活檢。

說(shuō)實(shí)話，家屬當(dāng)時(shí)是有想法的，后來(lái)他對(duì)我也提到：當(dāng)時(shí)“明明沒(méi)有看到腫瘤，為什么還再加做活檢，難道不是網(wǎng)絡(luò)上經(jīng)常報(bào)道的術(shù)中要求加做這個(gè)加做那個(gè)，還不是為了經(jīng)濟(jì)效益！”但當(dāng)時(shí)看到陳醫(yī)生堅(jiān)持，也就答應(yīng)了。

幾天后的病理結(jié)果證實(shí)了陳加璽醫(yī)生的判斷，所有的4處活檢結(jié)果都是浸潤(rùn)性尿路上皮癌！經(jīng)歷了這些，家屬已經(jīng)充分信賴了浙醫(yī)二院泌尿外科了，很快患者林某就入院準(zhǔn)備接受全膀胱切除手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)天，胡蘇明醫(yī)師又如往常一樣提早來(lái)到醫(yī)院。其實(shí)，他一直惦記著昨晚CT室加班給林某做的最后一個(gè)檢查——泌尿系CTU。打開CTU圖像，他仔細(xì)地閱讀著林某的每一幀圖像。忽然，一個(gè)小小的細(xì)節(jié)讓他的心提了起來(lái)，有兩張腎臟的CT片上顯示著一個(gè)若隱若現(xiàn)的充盈缺損（充盈缺損往往提示著腎盂內(nèi)的尿路上皮腫瘤可能）。

可電腦上還沒(méi)有顯示放射科的CT診斷報(bào)告（按慣例CT報(bào)告必須經(jīng)過(guò)放射科上級(jí)醫(yī)生的確定）。他拿起電話撥通了昨日負(fù)責(zé)檢查的放射科醫(yī)生的電話。電話那頭的醫(yī)生證實(shí)了他的判斷，原來(lái)，放射科醫(yī)生也懷疑患者存在腎盂內(nèi)腫瘤可能，正在和放射科主任一起閱片。過(guò)一會(huì)，放射科的正式報(bào)告也從電腦里傳來(lái)：“腎盂內(nèi)充盈缺損，腫瘤首先考慮。”這時(shí)候，時(shí)鐘指向7：45，而醫(yī)院正式的上班時(shí)間是8：00。

得到消息的我立即將這個(gè)情況匯報(bào)了同樣早早到達(dá)醫(yī)院的科室主任杜傳軍。杜傳軍主任閱片后認(rèn)為：患者診斷是浸潤(rùn)性尿路上皮癌，情況比原先預(yù)計(jì)的更嚴(yán)重，存在膀胱、左腎盂多發(fā)情況；手術(shù)方案必須馬上修正，除原先制定的全膀胱切除、盆腔淋巴清掃外，還需要加做左腎及左輸尿管切除。為了謹(jǐn)慎起見(jiàn)，在切除開始前，先做左側(cè)輸尿管軟鏡檢查證實(shí)。

2小時(shí)后，患者被推進(jìn)了手術(shù)室。一切證實(shí)了醫(yī)生的診斷，輸尿管軟鏡檢查提示腎盂內(nèi)約1.0厘米大小的腫瘤?；颊呓邮芰烁骨荤R下左腎輸尿管根治性切除、盆腔淋巴清掃術(shù)、全膀胱根治性切除術(shù)、回腸膀胱術(shù)（尿流改道）。手術(shù)范圍從膈下直達(dá)盆腔，腹腔鏡技術(shù)使整個(gè)手術(shù)時(shí)間縮短到3.5小時(shí)，術(shù)中出血僅50毫升，最后在患者身上留下的僅僅是一個(gè)為取出手術(shù)標(biāo)本的5厘米的切口和幾個(gè)小洞。

醫(yī)生提醒：

尿路上皮腫瘤往往以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，如果出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，必須及時(shí)去醫(yī)院接受正規(guī)檢查。

尿路上皮癌多發(fā)及復(fù)發(fā)情況極為普遍，必須按醫(yī)囑接受術(shù)后膀胱灌洗化療，并按時(shí)進(jìn)行膀胱鏡、CT等復(fù)查。

膀胱尿路上皮癌的診斷不能局限于膀胱，還需除外合并輸尿管、腎盂尿路上皮癌可能。

腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，使微創(chuàng)技術(shù)治療尿路上皮癌成為一種常規(guī)手術(shù)。

編輯/葉云endprint