家庭延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù)的影響

吳金香 王元姣

(1.浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

·延續(xù)護(hù)理·

家庭延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù)的影響

吳金香1王元姣2

(1.浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

目的探討家庭延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù)的影響。方法選擇80例已出院吞咽障礙患者，按患者出院順序分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)，定期復(fù)診；觀察組在此基礎(chǔ)上由專(zhuān)業(yè)人員給予連續(xù)6個(gè)月的隨訪干預(yù)。在干預(yù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者的吞咽功能(洼田飲水試驗(yàn))、吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、照顧者的管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果干預(yù)前兩組洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、照顧者的管理能力組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、照顧者的管理能力較前明顯改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院-家庭延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能改善患者吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高照顧者的管理能力，提高患者的生活質(zhì)量。

家庭延續(xù)性護(hù)理； 腦卒中； 吞咽障礙； 居家康復(fù)

腦卒中是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性疾病[1]，吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的癥狀之一，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約30%～40%[2]。吞咽障礙患者易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，其中吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)48.60%,也可因攝入不足引起營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)患者易產(chǎn)生悲觀、失望心理，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量[3]。由于我國(guó)衛(wèi)生資源短缺，患者不能長(zhǎng)期住院；同時(shí)，大多數(shù)患者也無(wú)足夠的經(jīng)濟(jì)能力支持長(zhǎng)期住院,腦卒中吞咽障礙的康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),有相當(dāng)多的患者需依賴(lài)出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練[4]。為使腦卒中吞咽障礙患者出院后延續(xù)、有效、科學(xué)地護(hù)理，我們對(duì)腦卒中吞咽障礙患者出院后給予延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)腦卒中吞咽障礙患者功能恢復(fù)的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2014年7月-2016年1月進(jìn)行治療腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。(2)腦卒中患者，有吞咽障礙表現(xiàn)。(3)意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言或文字溝通。(4)生命體征穩(wěn)定，住院半個(gè)月以上的患者。(5)家屬或陪護(hù)愿意配合。(6)知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、藥物不能控制的惡性高血壓、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭以及其他不宜吞咽訓(xùn)練的病癥。(2)既往有精神病史,癡呆、聾、啞病史者。(3)有嚴(yán)重認(rèn)知功能、精神障礙者。(4)發(fā)病前就存在吞咽障礙的患者。采用出院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例，其中腦梗死22例，腦出血18例，平均年齡(72.2±6.9)歲；觀察組男19例，女21例，其中腦梗死15例，腦出血25例，平均年齡(75.2±6.2)歲。洼田飲水試驗(yàn)均在3級(jí)以上[6]，兩組家庭照顧者年齡、性別、文化程度、患者的吞咽困難程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)，定期回院復(fù)診。出院后1周內(nèi)接受電話回訪。

1.2.2觀察組 在常規(guī)出院護(hù)理的基礎(chǔ)上接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。在第一個(gè)月的第1、3周進(jìn)行電話隨訪，第2、4周進(jìn)行上門(mén)隨訪，建立患者個(gè)人檔案及訪視記錄歸檔保存。以后每月上門(mén)和電話隨訪各1次，每次30～60 min。評(píng)估患者的吞咽水平，照顧者的管理能力，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2.1成立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由1名康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)、1名康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士、1名康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師及1名營(yíng)養(yǎng)師組成。具體負(fù)責(zé)觀察組患者的評(píng)估、出院計(jì)劃的制訂、治療、護(hù)理干預(yù)及出院后跟蹤隨訪等過(guò)程的實(shí)施。實(shí)施前由課題負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.2患者家庭的評(píng)估 評(píng)估患者的吞咽功能，同時(shí)與患者家屬溝通，了解患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能的情況，如有出入，及時(shí)糾正和指導(dǎo)。同時(shí)了解患者及家屬的遵醫(yī)行為，詢(xún)問(wèn)其照顧的情況和困難，對(duì)需要特別幫助的患者可適當(dāng)增加家庭訪視的次數(shù)。根據(jù)每個(gè)家庭情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。

1.2.2.3相關(guān)知識(shí)宣教 出院前1周由護(hù)理小組成員對(duì)照顧者進(jìn)行系統(tǒng)的留置胃管相關(guān)護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)以及吞咽訓(xùn)練方法的指導(dǎo)。理論知識(shí)包括留置胃管患者護(hù)理觀察要點(diǎn)、鼻飼液的選擇與配制及鼻飼基本操作過(guò)程等。技能培訓(xùn):鼻飼前的準(zhǔn)備工作、如何判斷胃管是否在胃內(nèi)、鼻飼方法、口腔護(hù)理等。根據(jù)上述訓(xùn)練內(nèi)容制訂適合患者的方案，逐步由照顧者獨(dú)立完成，指導(dǎo)照顧者幫助患者訓(xùn)練，并告之注意事項(xiàng)，同時(shí)將訓(xùn)練方法制成訓(xùn)練程序表，交給患者家屬，讓其遵照?qǐng)?zhí)行。1～2次/d,20～30 min/次。

1.2.2.4家庭訪視 (1)對(duì)患者吞咽功能訓(xùn)練的干預(yù)指導(dǎo)：給予安全進(jìn)食指導(dǎo)，安全吞咽技巧的指導(dǎo)。如：空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽，以及吞咽訓(xùn)練方法，如口顏面操的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頭頸部放松運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等。(2)照顧者管理能力的評(píng)估與宣教指導(dǎo)。(3)心理支持：由于腦卒中患者伴有大腦皮質(zhì)功能紊亂,使得高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感情釋放的控制失常,致使情緒波動(dòng)[3],又因腦卒中發(fā)病急、致殘率高,患者往往并存不同程度的肢體功能障礙、語(yǔ)言障礙,生活不能自理,容易出現(xiàn)各種心理障礙,所以要運(yùn)用良好的溝通技巧、使用巧妙的語(yǔ)言積極暗示患者，同時(shí)取得家庭、社會(huì)的支持。給患者介紹治療成功的案例,增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。(4)口腔護(hù)理：口腔內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)也是引起肺炎的原因之一[7]，應(yīng)注意患者有無(wú)口腔異味及有無(wú)口腔黏膜病變。指導(dǎo)病人及家屬口腔護(hù)理的方法，及時(shí)清潔口腔，以防口腔感染及吸入性肺炎的發(fā)生。

1.3評(píng)價(jià)方法 在干預(yù)后的第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)兩組患者的吞咽功能、照顧者的管理能力以及吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1洼田飲水試驗(yàn) 患者取坐位，如平常一樣喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察記按洼田分級(jí)。1級(jí)：能順利地一次將水咽下；2級(jí)：2次以上能不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)或治療后能提高3級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)或治療后提高2～3級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí)以上。

1.3.2自制照顧者管理能力量表 共8項(xiàng)，24分。其內(nèi)容包括：鼻飼患者的正確體位、鼻飼的相關(guān)指標(biāo)(溫度、量、間隔時(shí)間)、確定胃管在胃內(nèi)的方法、灌注時(shí)注意事項(xiàng)、鼻飼并發(fā)癥的防治方法、便秘的防治、腹瀉的防治、何時(shí)要打電話進(jìn)行求助；記分規(guī)則為每項(xiàng)掌握3分；掌握不全2分；沒(méi)掌握1分。

1.3.3自制并發(fā)癥發(fā)生量表 共7項(xiàng),每項(xiàng)1分，共7分。并發(fā)癥包括營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、窒息、便秘，腹瀉，堵管，肺部感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，洼田飲水試驗(yàn)、照顧者管理能力評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 分

2.2兩組照顧者管理能力的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組照顧者管理能力的比較 分

2.3兩組治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 分

3 討論

3.1腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復(fù) 腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能保障患者在出院后得到連續(xù)、有效、科學(xué)的護(hù)理,使患者能掌握正確的吞咽功能訓(xùn)練方法，促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)。同時(shí)，給患者及其家庭照顧提供優(yōu)質(zhì)的信息,對(duì)于減輕焦慮、知情參與決策、提供控制能力和依從感有重要作用[8]。表1結(jié)果顯示,觀察組洼田飲水試驗(yàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。因此,探索患者出院后仍能得到連續(xù)、有效、科學(xué)的康復(fù)途徑與方法很有必要。

3.2患者及家屬對(duì)吞咽障礙的管理能力 延續(xù)護(hù)理是將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理服務(wù)，護(hù)士對(duì)腦卒中吞咽障礙患者出院后的延續(xù)護(hù)理中,持續(xù)跟進(jìn)患者的疾病管理、訪視、進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，不僅及時(shí)給患者及其家庭照顧提供優(yōu)質(zhì)的信息,也為患者解答疑惑，增加患者及家屬的吞咽康復(fù)相關(guān)知識(shí)與技能,提高其對(duì)吞咽障礙并發(fā)癥的認(rèn)識(shí);同時(shí)關(guān)注心理社會(huì)狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持，更好地發(fā)揮了社會(huì)家庭支持系統(tǒng)的作用，協(xié)調(diào)患者與家庭成員及照顧者的關(guān)系，充分發(fā)揮家庭的情感和提升管理能力，幫助患者及家屬增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,有效提高了患者及家屬對(duì)吞咽障礙的管理能力，從而提高患者的生活質(zhì)量,最終能幫助患者早日回歸社會(huì)。表2表明醫(yī)院-家庭延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后兩組照顧者管理能力較前明顯改善(P<0.01)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生 對(duì)居家腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，專(zhuān)科護(hù)士能定期進(jìn)行全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理;可使患者及家屬掌握正確的吞咽功能訓(xùn)練，正確的進(jìn)食體位、食物選擇、進(jìn)食方法，同時(shí)患者與家屬有問(wèn)題發(fā)生時(shí)也可以在第一時(shí)間向護(hù)士咨詢(xún),得到幫助和指導(dǎo)。有效減少的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。表3結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組并發(fā)癥較前明顯改善(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行家庭延續(xù)性護(hù)理，能通過(guò)電話回訪和家庭訪視、行為指導(dǎo)、遵醫(yī)行為監(jiān)督等，給予患者更多的安全感和歸屬感，從而提高治療依從性，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。減輕了患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。

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Effectofcontinuousfamilynursinginterventiononthefamilyrehabilitationofthestrokepatientswithswallowingdisorder

Wu Jin Xiang1， Wang Yuanjiao2

(1.Thesixthhospitalaffiliatedtowenzhoumedicalcollegeofzhejiangprovince，LishuiZhejiang323000； 2.ZheJiangProvincialPeople′sHospital，HangzhouZhejiang310014)

ObjectiveTo investigate the effect of continuous family nursing intervention on the family rehabilitation of the stroke patients with swallowing disorder.MethodSelected 60 cases of stroke patients with swallowing disorder ,which were collected from discharged patients, were divided into observation group and control group according to the randomized controlled method, 40 cases in each group. Control group was

conventional discharge instructions , while the observation group was accepted the treatment by the professional therapists on the basis of treatment of the control group ,both groups should be treated with 6 months.And then ，swallowing function(sub-water test), the complications related to swallowing disorder，management ability of the caregivers of patients of the two groups were evaluated and compared at their initial visits and visits after treatment for 6 months.ResultsThe sub-water test score, complications related to swallowing disorder，and management ability of the caregivers had no differences between the observation group and the control group before the treatment(P<0.05); The sub-water test score, complications related to swallowing disorder，and management ability of the caregivers of the two groups is obviously improved compared with pre-treatment, And the observation group has an advantage than the control group(P<0.05).ConclusionIt was concluded that hospital - family continuity nursing can improve the patients' swallowing function, reduce complications and improve the management ability of caregivers,and improve the life quality of stroke patients.

Continuous family nursing; Stroke; Swallowing disorder; Family rehabilitation

浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2015sjzc38)

吳金香(1976-)，本科，副主任護(hù)師，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)理

R473.2

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.023

2017-01-16)