床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用

李楠 王仁杰 丁子鑒 趙愷

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162)

床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用

李楠 王仁杰 丁子鑒 趙愷

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162)

目的探討床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法(穿刺點(diǎn)靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈中段及術(shù)側(cè)頸內(nèi)、外靜脈近心端)在PICC置入術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧分析2015年4月-2016年5月在我院行床旁超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)的297例患者的相關(guān)資料。其中155例采用四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法為觀察組，142例采用單純穿刺點(diǎn)檢測(cè)法為對(duì)照組。兩組術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行胸部正位X線透視檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。比較兩種PICC置入方法導(dǎo)管異位部位及發(fā)生率。結(jié)果兩組置管后胸片提示共發(fā)生7例導(dǎo)管異位，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生1例，導(dǎo)管異位發(fā)生率為0.65%；對(duì)照組發(fā)生6例，導(dǎo)管異位發(fā)生率為4.47%，兩組異位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論床旁超聲實(shí)時(shí)檢測(cè)穿刺點(diǎn)、雙側(cè)鎖骨下靜脈及術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈四點(diǎn)可在PICC置入術(shù)中導(dǎo)絲拔出前對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行判斷，及時(shí)調(diào)整異位導(dǎo)管，有效降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，提高置管成功率。

床旁超聲； 四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)； 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管； 導(dǎo)管異位

Bedside ultrasound; Four position test; Peripherally inserted central catheter; Catheter mal-position

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)為臨床靜脈輸液提供了一條安全、便捷的輸液途徑，現(xiàn)在臨床已得到廣泛的推廣和應(yīng)用，經(jīng)臨床近30年應(yīng)用證明，PICC導(dǎo)管可明顯減輕藥液對(duì)血管的刺激及對(duì)周圍組織的損傷[1]，提高患者生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的PICC盲穿技術(shù)相比，術(shù)中應(yīng)用床旁超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，在置管過(guò)程中大大提高了手術(shù)的安全性與置管成功率，目前在國(guó)內(nèi)已被廣泛使用，尤其是B超引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)的應(yīng)用，因其對(duì)血管損傷小，穿刺成功率高達(dá)91%～100%[2]，操作的可視性等優(yōu)點(diǎn)得到臨床的認(rèn)可和應(yīng)用。雖然床旁超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)的應(yīng)用較傳統(tǒng)的盲穿法比較存在較大的優(yōu)勢(shì)，但在使用該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行PICC置管過(guò)程中，往往出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況，需要再次調(diào)整導(dǎo)管位置。為了減少導(dǎo)管異位的發(fā)生率，現(xiàn)對(duì)我院采用四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法行PICC置入的病例資料進(jìn)行回顧性分析比較。發(fā)現(xiàn)利用四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法可明顯提高置管成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年4月-2016年5月我院住院期間行PICC置管術(shù)患者297例，分為觀察組155例和對(duì)照組142例，觀察組患者術(shù)中采用四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法對(duì)導(dǎo)管末端位置進(jìn)行檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，并在術(shù)中進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組為同期置管患者，采用B超引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)PICC置管，術(shù)后常規(guī)采用X線進(jìn)行胸部正位檢查，以確定導(dǎo)管末端位置；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡10～80歲；穿刺血管無(wú)閉塞或明顯狹窄；患者可自主配合操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于80歲或小于10歲者；DBS術(shù)后患者；體型肥胖且BMI>40。PICC置管前患者或家屬均簽署經(jīng)外周靜脈置管手術(shù)知情同意書。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2材料 兩組均采用中國(guó)百多安公司的PICC導(dǎo)管，置入導(dǎo)管均為4Fr導(dǎo)管；導(dǎo)管總長(zhǎng)度60 cm。B超機(jī)型號(hào)為邁瑞DC-3彩色B超機(jī)，使用探頭型號(hào)為線陣探頭，頻率為8～11 MHz，一次性PICC穿刺包由百多安公司提供。

1.3方法

1.3.1四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)置管方法 采用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺靜脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，利用導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管，在導(dǎo)管置入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)囑助手協(xié)助將超聲探頭置于雙側(cè)頸內(nèi)靜脈行橫切掃查和縱切掃查，對(duì)術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈及手術(shù)對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈行縱切掃查，如置管成功，可在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈出現(xiàn)等號(hào)樣導(dǎo)管多普勒信號(hào)，而術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈任一處出現(xiàn)導(dǎo)管影像則為導(dǎo)管異位，說(shuō)明置管失敗，需重新置管。通過(guò)對(duì)雙側(cè)鎖骨下靜脈中段及術(shù)側(cè)頸內(nèi)、外靜脈近心端超聲影像的觀察推斷，以確定置管是否成功，置管成功后撤導(dǎo)絲、修管、安裝減壓套筒及安全接頭、生理鹽水沖封管，以3M透明敷料固定導(dǎo)管，3M透明敷料過(guò)敏者可使用IV3000透明敷料或水膠體敷料固定[3]。置管操作完畢均行胸部X線正位攝片，觀察并記錄導(dǎo)管頭端位置，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處[4]。

1.3.2利用床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法在置管過(guò)程中對(duì)幾種常見(jiàn)導(dǎo)管異位的觀察及處理

1.3.2.1頸內(nèi)靜脈異位 頸內(nèi)靜脈異位是PICC置管最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位，且多發(fā)生在右側(cè)[5]，這與右側(cè)頸內(nèi)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位的原因?yàn)殒i骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈形成較大的靜脈角，左側(cè)平均81.5°，右側(cè)平均79.4°，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，也與患者在術(shù)中體位強(qiáng)迫、不能配合以及肥胖、頸項(xiàng)強(qiáng)直、神志不清而無(wú)法配合偏頭有關(guān)，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈分叉時(shí)，上行即可至頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。本次研究對(duì)照組出現(xiàn)4例，使用超聲探頭找到頸內(nèi)靜脈，利用橫掃觀察靜脈內(nèi)有無(wú)導(dǎo)管的強(qiáng)回聲點(diǎn)[6]，對(duì)于顯影不清或不能與靜脈瓣明顯區(qū)分者，可采用縱掃觀察靜脈內(nèi)有無(wú)等號(hào)樣強(qiáng)回聲線[7]，如確定導(dǎo)管置入異位至頸內(nèi)靜脈，首先囑患者保持原手術(shù)體位，緩慢回撤導(dǎo)管15～20 cm或在B超引導(dǎo)下回撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管撤至鎖骨下靜脈撤出導(dǎo)管10～15 cm，使導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈，沿導(dǎo)管鞘重新緩慢送管。可抬高床頭30°，同時(shí)讓助手協(xié)助患者頭盡量向術(shù)側(cè)低頭，下頜角緊貼同側(cè)肩部，如患者為氣管切開(kāi)患者，則囑助手用中指與食指稍用力按壓頸內(nèi)靜脈，面頰盡量貼近同側(cè)肩部，邊送管邊將導(dǎo)管緩慢內(nèi)旋，置入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)重新進(jìn)行超聲檢查。觀察組6例頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，均在3次內(nèi)重新置管后，導(dǎo)管尖端到達(dá)預(yù)期位置，復(fù)位成功。

1.3.2.2鎖骨下靜脈異位 鎖骨下靜脈異位較腋下靜脈異位常見(jiàn)，如導(dǎo)管送至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，B超影像可出現(xiàn)手術(shù)對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈強(qiáng)回聲線，一般將B超探頭與鎖骨平行放置，探頭緊貼鎖骨下緣，少數(shù)患者亦可在鎖骨窩處見(jiàn)強(qiáng)回聲線；如導(dǎo)管在鎖骨下靜脈處打折，B超下可在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈處見(jiàn)重疊或交叉的強(qiáng)回聲線，除以上影像學(xué)表現(xiàn)外亦可結(jié)合沖管阻力增加及滴速緩慢等臨床表現(xiàn)綜合判斷。此時(shí)，將導(dǎo)管回撤10～12 cm，回撤時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)管回撤至預(yù)測(cè)位置，開(kāi)始重新置管，如未回撤導(dǎo)絲，可將床頭抬高30°，并協(xié)助患者頭偏向術(shù)側(cè)，操作者邊將導(dǎo)管內(nèi)旋邊緩慢送管，將導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，再次進(jìn)行超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢查，如送管成功，則除術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈B超可見(jiàn)導(dǎo)管強(qiáng)回聲外，其余三點(diǎn)均無(wú)B超顯影；如在回撤導(dǎo)管前已撤出導(dǎo)絲，則應(yīng)將導(dǎo)絲復(fù)位后進(jìn)行上述操作。臨床中在置管完成后，如出現(xiàn)對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈異位，使用生理鹽水快速靜脈點(diǎn)滴，滴速常在120～150滴/min，操作者常認(rèn)為置管成功，鎖骨下導(dǎo)管異位較隱匿，常在完成胸部X-ray后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，手術(shù)無(wú)菌區(qū)及置管用物已不能滿足重新置管的要求，重新使用置管物品將大大增加置管感染率，如在操作過(guò)程中利用超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢查及時(shí)檢查導(dǎo)管位置，明顯提高置管成功率，降低置管感染率，提高患者的置管安全度。

1.3.2.3腋下靜脈異位 對(duì)照組出現(xiàn)一例腋下靜脈異位，該例患者腋下靜脈異位較特殊，該患者躁動(dòng)嚴(yán)重且術(shù)側(cè)肌張力高，從貴要靜脈置管順利，送管至15 cm時(shí)稍有困難，但送管成功，沖管時(shí)稍有阻力，利用四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法床旁超聲檢查除穿刺點(diǎn)外的其余三點(diǎn)無(wú)超聲影像，推測(cè)患者置管可能發(fā)生腋下靜脈異位，X線攝片結(jié)果顯示，貴要靜脈匯入腋靜脈前反折進(jìn)入貴要靜脈。腋下靜脈導(dǎo)管異位較以上兩種導(dǎo)管異位較少見(jiàn)，多因患者術(shù)中配合程度差，術(shù)側(cè)肢體肌張力高或術(shù)前血管評(píng)估不足導(dǎo)致。當(dāng)導(dǎo)管在腋下靜脈反折時(shí)，除在腋下靜脈可見(jiàn)重疊或交叉的強(qiáng)回聲影外，還可出現(xiàn)抽導(dǎo)絲不暢，沖管困難、壓力增高或沖管操作無(wú)法完成。當(dāng)置管后出現(xiàn)以上情況時(shí)，則考慮腋下靜脈異位，此時(shí)，將導(dǎo)絲外拉3～5 cm后緩慢回撤導(dǎo)管，待助手復(fù)查腋下靜脈導(dǎo)管聲影變?yōu)橐粭l等號(hào)狀聲影，且沖管通暢并可隨沖管見(jiàn)腋下靜脈高亮度水流顯影，或邊拉導(dǎo)絲邊緩慢回撤導(dǎo)管，如有阻力立即停止，避免強(qiáng)行撤管損傷血管內(nèi)膜。一般情況下，腋下靜脈異位多為U型反折或又字型反折，導(dǎo)管完全撤出體外后，首先觀察導(dǎo)管是否完整，導(dǎo)絲是否彎曲，根據(jù)導(dǎo)絲的使用情況決定導(dǎo)絲能否還納后再次使用，如導(dǎo)絲彎曲嚴(yán)重則考慮更換導(dǎo)絲重新置管或重新選擇穿刺置管。

1.3.2.4頸外靜脈異位 頸外靜脈同屬上腔靜脈系統(tǒng)，是上腔靜脈系統(tǒng)的重要分支，在本研究PICC置管操作過(guò)程中雖未出現(xiàn)頸外靜脈異位，在理論上亦存在異位的可能，但因頸外靜脈血管內(nèi)徑較小，且與鎖骨下靜脈角度基本呈直角，排除患者血管本身存在變異或畸形，導(dǎo)管的異位發(fā)生率極低，故在此研究中暫且忽略。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1超聲觀察指標(biāo) 穿刺成功后置入導(dǎo)管，在未撤出導(dǎo)絲之前對(duì)PICC置管對(duì)象使用超聲探頭進(jìn)行四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢查，僅在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈出現(xiàn)導(dǎo)管多普勒信號(hào)而除穿刺點(diǎn)其余兩個(gè)位置無(wú)導(dǎo)管信號(hào)者為置管成功，此時(shí)，結(jié)合測(cè)量的置管長(zhǎng)度將導(dǎo)管置入預(yù)定長(zhǎng)度即可修管固定。

1.4.2導(dǎo)管末端位置確定 穿刺完畢復(fù)查X線胸部正位放射檢查，以胸片結(jié)果作為最終判斷結(jié)果，目前各項(xiàng)指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦導(dǎo)管頭端的位置應(yīng)達(dá)到上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組PICC置管過(guò)程中異位率及術(shù)后異位發(fā)生例數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組PICC置管過(guò)程中異位率及術(shù)后異位發(fā)生例數(shù)比較 例(%)

2.2床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法導(dǎo)管異位調(diào)管次數(shù) 回顧觀察組155例病例，一次置管操作后采用床旁超聲檢查共發(fā)現(xiàn)8例導(dǎo)管異位，其中5例一次調(diào)管成功，2例兩次調(diào)管成功，僅1例進(jìn)行了三次調(diào)管。平均調(diào)管(1.5±0.76)次可使異位導(dǎo)管到達(dá)理想位置。

3 討論

本研究顯示：床旁超聲技術(shù)可提高置管成功率。在使用床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法對(duì)導(dǎo)管置入位置進(jìn)行檢查的過(guò)程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異位導(dǎo)管，操作者在沒(méi)有撤出導(dǎo)絲前即可做出及時(shí)的調(diào)整，提高置管成功率。床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法在PICC置管過(guò)程中對(duì)頸內(nèi)靜脈的檢查可作為超聲探查的重點(diǎn)檢查部位，且檢查方法簡(jiǎn)單易操作，如未使用床旁超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢測(cè)法，患者因置管失敗除擔(dān)負(fù)額外的重新置管產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用外，還將因短期內(nèi)的反復(fù)胸部X線檢查導(dǎo)致身體額外的射線損傷。測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)血管內(nèi)直徑，并通過(guò)檢查術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈的血管壁及內(nèi)徑大小作為置管的重要參考指標(biāo)，如出現(xiàn)術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄或有血栓存在，須考慮重新選擇穿刺血管。利用超聲檢查對(duì)術(shù)前預(yù)穿刺的上肢靜脈及鎖骨下靜脈充分的評(píng)估，排除血栓、血管狹窄的可能，大大提高穿刺成功率。但超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢查法也存在一些缺陷，首先超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢查法對(duì)置管操作者要求能夠知曉B超機(jī)相關(guān)導(dǎo)管操作技能；其次，超聲四點(diǎn)實(shí)時(shí)檢查法增加了檢查項(xiàng)目，提高了治療成本；再次，鎖骨下靜脈部分被鎖骨遮擋，給術(shù)前鎖骨下靜脈是否存在狹窄或閉塞到來(lái)一定的困難，故不能完全排除術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈無(wú)狹窄或閉塞；如患者體形肥胖、帶有氣切套管或有皮下積氣、積液等情況亦會(huì)給超聲檢查結(jié)果增加判斷難度，故應(yīng)結(jié)合臨床仔細(xì)辨別。

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武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2016年度科研種子基金項(xiàng)目(編號(hào)：FYM201604)

李楠(1982-)，女，本科，護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科疾病護(hù)理

趙愷，E-mail：125119785@qq.com

R472，R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.012

2017-04-07)