Prestige LP頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病的中遠期療效報道

黎運發(fā)，饒思遠，陳博來，蘇國義

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院脊柱科，廣東 廣州 510120)

Prestige LP頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病的中遠期療效報道

黎運發(fā)1，饒思遠1，陳博來2*，蘇國義2

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院脊柱科，廣東 廣州 510120)

目的探討Prestige LP頸椎間盤置換術(shù)(cervical disc arthroplasty，CDA)的中遠期臨床療效。方法有效隨訪2008年1月至2009年6月開展單節(jié)段Prestige LP假體CDA治療的20例頸椎病患者，應用X線片測量頸椎運動范圍、假體活動度，測量上下節(jié)段椎間盤活動度及高度，采用MacAfee異位骨化分級方法測評頸椎間盤術(shù)后異位骨化情況，采用頸椎活動障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價術(shù)后恢復情況。結(jié)果所有病例經(jīng)術(shù)后1 d、3個月、6個月、1年、2年、5年及2016年12月的末次隨訪，隨訪時間7.6～9.0年，平均8.8年?；颊呱窠?jīng)功能恢復滿意，末次隨訪NDI、JOA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，頸、肩與上肢VAS評分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度較術(shù)前減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術(shù)前后頸椎活動度、上下節(jié)段活動度無明顯變化，上鄰近節(jié)段間盤高度無明顯變化，下鄰近節(jié)段間盤高度與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結(jié)論Prestige人工椎間盤置換術(shù)治療神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病中遠期效果確切，頸椎人工間盤節(jié)段置換術(shù)后可保留一定活動度，頸椎運動范圍及相鄰節(jié)段運動范圍維持良好。

頸椎人工椎間盤置換術(shù)；臨床效果；影像學；鄰近節(jié)段退變

頸前路減壓植骨融合術(shù)已成為頸椎外科治療頸椎間盤退行性疾病、創(chuàng)傷等多種疾病最有效的治療手段和“金標準”[1]，其近期及遠期療效得到了公認。但從Hilibrand等開始報道、關(guān)注相鄰節(jié)段退變的問題以后，越來越多的長期隨訪得出了頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相應結(jié)論[2]，因此以避免鄰近節(jié)段退變?yōu)樵O(shè)計理念的頸椎非融合技術(shù)具有保留手術(shù)節(jié)段運動功能及維持椎間盤高度等優(yōu)勢，受到了關(guān)注。國外已經(jīng)研制有不同的頸椎間盤假體并運用于臨床，近幾年來國內(nèi)主要行Bryan假體為主的椎間盤置換手術(shù)，臨床效果滿意。目前國內(nèi)外文獻中報道Prestige LP假體治療頸椎病的遠期隨訪較少，對臨床療效及影像學等評價不充分。我院2008年1月至2009年6月采用單節(jié)段Prestige LP假體治療脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病28例，其中有效隨訪20例，近期、中遠期效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2009年6月采用單節(jié)段Prestige LP假體治療脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病共28例，有效隨訪20例，一共20個節(jié)段：C4～53例，C5～614例，C6～73例；年齡33～65歲，平均年齡44歲；神經(jīng)根型9例，脊髓型11例；均獲得術(shù)前及隨訪期間(1 d、3個月、6個月、1年、2年、5年及2016年12月末次隨訪)相應的臨床癥狀、體征、頸椎正、側(cè)、動力位X線片、MRI資料。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：a)年齡大于25歲；b)具有明確的C3～7單節(jié)段神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病表現(xiàn)；c)經(jīng)6周非手術(shù)治療無效或加重。排除標準：a)多節(jié)段頸椎病變；b)頸椎不穩(wěn)定；c)頸椎后縱韌帶骨化；d)合并鈣化的頸椎間盤突出；e)嚴重的小關(guān)節(jié)退變；f)骨質(zhì)疏松或代謝性疾病。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，患者仰臥位，頸部墊薄枕，保持頸部呈中立位，常規(guī)右側(cè)頸前入路，暴露病變節(jié)段。C型臂機透視確認責任節(jié)段，置入椎體撐開器，切除椎間盤，處理終板，使終板相互平行，確保神經(jīng)根或脊髓充分減壓。去除椎體撐開器，選取合適大小試模，C型臂透視確定試模深度及上下椎體與終板貼合程度，通過專用工具準備假體植入通道，并在C型臂機透視下安全置入。放置負壓引流，逐層縫合。常規(guī)24 h拔除引流管，護頸圍下地活動。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后放置低負壓引流球，回病房后常規(guī)使用消炎止痛藥物，密切觀察患者生命指證，術(shù)后24 h拔除引流管，第2天佩戴頸圍活動，逐步鍛煉頸部肌肉，囑患者術(shù)后1個月門診復查，視情況解除頸圍。

1.5 評價指標 臨床效果評價：a)頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)(50分法)及日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)(17分法)評價頸部術(shù)前、隨訪時功能情況；b)頸痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(0～10分)及上肢痛VAS評價患者疼痛情況。影像學評價：a)頸椎正側(cè)位、屈伸動力側(cè)位X線片測量頸椎活動度；b)采用Emery法(即間盤上下終板平行線夾角)測量置換節(jié)段椎間盤及上下鄰近節(jié)段的術(shù)前和術(shù)后活動度；c)觀察置換節(jié)段及上下節(jié)段有無假體松動、骨贅生成、異位骨化及退化等，按照McAfee分級標準，共5級，0級為無異位骨化，Ⅰ～Ⅳ級為有異位骨化。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)過程順利，術(shù)中無相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)時間為(65±15)min，術(shù)中出血量為(85.0±42.4)mL，隨訪時間7.6～9.0年，平均8.8年。

2.2 臨床療效評價 患者術(shù)前JOA評分為(11.3±2.5)分，末次隨訪(16.2±1.8)分，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；頸肩部VAS術(shù)前為(3.3±1.2)分，末次隨訪為(1.5±1.1)分；上肢VAS術(shù)前為(7.0±2.3)分，末次隨訪為(1.7±1.1)分；NDI術(shù)前評分為(27.6±10.7)分，末次隨訪(8.5±3.2)分，均較術(shù)前明顯降低(P<0.05，見表1)。隨訪過程未見假體松動、下沉或病變節(jié)段減壓不充分需翻修情況。

表1 手術(shù)前后患者臨床效果評分比較

2.3 影像學評價 術(shù)后整體頸椎活動度得以保留，手術(shù)節(jié)段活動度在第2年隨訪較術(shù)前相比無明顯變化，術(shù)后5年及末次隨訪與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，5年及末次隨訪手術(shù)節(jié)段活動度減小明顯。鄰近節(jié)段活動度手術(shù)前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。上鄰近節(jié)段椎間隙高度手術(shù)前后相比無明顯變化，下鄰近節(jié)段椎間隙高度術(shù)后與術(shù)前相比下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。對手術(shù)節(jié)段的異位骨化按McAfee分級，20個手術(shù)節(jié)段中1個為Ⅰ級，3個為Ⅱ級，3個為Ⅳ級(完全喪失活動度)，比率占35%。

表2 手術(shù)前后頸椎、手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段運動范圍比較

表3 手術(shù)前后頸椎鄰近節(jié)段椎間隙高度比較

2.4 典型病例 47歲女性患者，因“右上肢放射痛不適3個月，加重10 d”入院，明確C5～6右側(cè)椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根，診斷為神經(jīng)根型頸椎病，在我科行頸椎人工間盤置換術(shù)，術(shù)后恢復良好。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前頸椎MRI示C5～6右側(cè)椎間盤突出 圖2 術(shù)前頸椎動力位X線片示C5～6椎間隙活動度為6°

圖3 術(shù)后93個月頸椎正側(cè)位X線片示假體位置良好 圖4 術(shù)后93個月頸椎動力位X線片示假體活動度為5°

3 討 論

3.1 鄰近節(jié)段退變 目前頸椎人工椎間盤作為一種新興的非融合技術(shù)，保留手術(shù)節(jié)段的活動，以避免鄰近節(jié)段退變加速。大多數(shù)國內(nèi)外文獻表明，頸椎人工椎間盤可以明確減少鄰近節(jié)段影像學上的退變加速及鄰近節(jié)段疾病的發(fā)生。目前關(guān)于Prestige頸椎人工椎間盤置換術(shù)治療單節(jié)段頸椎病的多項隨機對照試驗(randomi control trial，RCT)研究已有發(fā)表[3-5]，短期及遠期隨訪效果滿意，表明Prestige頸椎人工椎間盤置換術(shù)能夠保持良好的臨床效果及節(jié)段的運動功能。近期的一篇多中心研究也支持頸椎人工椎間盤的優(yōu)勢[6]。Gornet等[7]將280例行Prestige LP椎間盤置換術(shù)式的患者與265例行頸前路減壓植骨融合術(shù)式的患者比較，隨訪長達84個月，得出同樣的結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)在同節(jié)段二次手術(shù)率分別為6.4%和10.9%。Sesso等[8]經(jīng)過長達10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)頸椎人工椎間盤術(shù)后組再次手術(shù)率為9%，頸椎融合手術(shù)組再次手術(shù)率為32%，其中鄰近節(jié)段疾病需手術(shù)者分別為1例和6例。國外的Matsumoto等[9]對64例行頸椎前路融合術(shù)的患者進行12.1年的MRI隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)的發(fā)生率明顯高于正常對照組，術(shù)后影像學ASD發(fā)生率高達50%～92%，行頸前路減壓植骨融合術(shù)后有癥狀的ASD發(fā)生率為6.1%～16.9%。Chung等[10]通過大樣本回顧性研究，平均隨訪16.2年，發(fā)現(xiàn)影像學鄰近節(jié)段退變高達92.1%，臨床鄰近節(jié)段疾病發(fā)生率為19.2%，需二次手術(shù)的患者占6.8%。國內(nèi)的張雪松等[11]學者平均隨訪8.8年，發(fā)現(xiàn)頸椎人工間盤術(shù)后組鄰近節(jié)段退變情況明顯好于ACDF組。然而頸椎人工椎間盤的鄰近節(jié)段退變問題仍不可避免，最近的一篇Meta分析文獻中，Shriver等[12]發(fā)現(xiàn)在頸椎人工間盤術(shù)后1～2年內(nèi)鄰近疾病發(fā)生率為5.1%，甚至也有大量數(shù)據(jù)的RCT研究結(jié)果顯示頸椎人工椎間盤未能體現(xiàn)明顯優(yōu)勢[13]。

臨床療效方面，本研究在術(shù)后3次隨訪過程中，腰腿痛的VAS評分較術(shù)前明顯降低，JOA及NDI評分均較術(shù)前明顯改善。Dejaegher等[14]對72例行頸椎人工椎間盤術(shù)后的患者進行長達10年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有6%的患者因鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)疾病行二次手術(shù)。本研究術(shù)后并無臨床ASD的發(fā)生，明顯低于國內(nèi)外文獻報道的發(fā)生率，考慮研究納入數(shù)量偏少，存在偏倚所致，同時尚需要更長期的隨訪觀察。

影像學方面，本研究仍有活動度大于4°的假體比率為85%，近年Dejaegher等[14]的10年隨訪結(jié)果顯示，超過80%以上的假體仍有活動功能，本研究與文獻報道相一致。Burkus等[5]研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后60個月及84個月時，手術(shù)節(jié)段的人工間盤平均活動度在6.67°和6.75°，Gornet等[7]在隨訪長達84個月時，行Prestige人工椎間盤的活動度在6.9°。本研究影像學結(jié)果提示，假體活動度在5年及末次隨訪時明顯較前減小，考慮原因為后期部分假體發(fā)生異位骨化。本研究隨訪時，發(fā)現(xiàn)頸椎活動度及上下鄰近節(jié)段活動范圍良好，合并有手術(shù)下鄰近節(jié)段椎間盤高度的下降，由術(shù)前(5.8±0.9)mm下降至(4.2±0.4)mm?？梢娤鹿?jié)段相對于上節(jié)段退化明顯，考慮是術(shù)后下節(jié)段應力增大，加速椎間盤的退變，但隨訪過程未發(fā)現(xiàn)因鄰近節(jié)段退變疾病需再次手術(shù)患者。

3.2 異位骨化 異位骨化被認為是頸椎人工間盤置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其相關(guān)發(fā)病機制目前尚不清楚。袁文教授等隨訪了125例行頸椎人工間盤置換術(shù)的患者，認為術(shù)前的脊髓高信號、術(shù)后運動節(jié)段活動度、手術(shù)節(jié)段、假體與椎體之間的位置關(guān)系是術(shù)后異位骨化發(fā)生的重要危險因素，并認為雙節(jié)段發(fā)生率明顯高于單節(jié)段。近期有臺灣學者[15]也做了相關(guān)研究，認為亞洲人種中，C3～4行人工頸椎間盤置換術(shù)后更易發(fā)生異位骨化。

國內(nèi)學者[16]的一篇Meta分析文獻認為頸椎人工間盤置換術(shù)術(shù)后異位骨化的存在與否不影響臨床效果，同時認為異位骨化McAfee分級越高，臨床效果越差。甚至有異位骨化后壓迫脊髓導致再次行前路頸椎融合術(shù)的病例報道[17]。Yi等[18]對170例行單節(jié)段頸椎間盤置換的患者隨訪，得出異位骨化發(fā)生率為40.6%，研究發(fā)現(xiàn)性別與人工椎間盤類型不同，異位骨化發(fā)生率也存在差異，認為以男性居多，Mobi-C和Prodisc-C人工椎間盤類型更易發(fā)生異位骨化。本研究病例中頸椎單節(jié)段置換間隙的異位骨化發(fā)生率為35%，其中有3例McAfee分級4級，間隙活動度基本消失，研究結(jié)果跟前文獻報道發(fā)生率相似，同時考慮與引起中遠期隨訪時假體活動度下降有關(guān)，目前尚無因異位骨化行二次手術(shù)的患者。

經(jīng)過近10年的中遠期隨訪，Prestige頸椎人工椎間盤手術(shù)在影像學和臨床評價均獲得滿意效果，手術(shù)節(jié)段活動度得到一定保留，延緩鄰近節(jié)段的退變，無鄰近節(jié)段疾病發(fā)生，但本研究樣本量較少，隨訪時間未達10年以上，頸椎人工椎間盤手術(shù)還存在異位骨化等相關(guān)并發(fā)癥的可能，頸椎人工椎間盤的優(yōu)勢，還需要更大樣本量、長期隨訪的高質(zhì)量研究證實。

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MediumandLongTermResultofthePrestigeArtificialDiscReplacementforCervicalSpondylosisMeylopathy

Li Yunfa1，Rao Siyuan1，Chen Bolai2，et al

(1.Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China；2.Department of Spine Surgery，Guangdong Brovincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China)

ObjectiveTo investigate the medium and long term clinical outcome of the Prestige artificial disc arthroplasty(CDA).Methods20 patients who underwent Prestige LP cervical artificial replacement surgery from January 2008 to June 2009 were followed up.X-ray was used to measure the cervical activity，the prosthetic intervertebral disc space angel and the adjacent intervertebral disc activity and height.The heterotopic ossification around the prosthesis was judged according to McAfee classification.The NDI，JOA score and VAS were used to evaluate the symptom improvement.ResultsAll the patient finished the clinical and imaging follow-up.The postoperative follow-up was 8.8 years in average(7.6 to 9.0 years).The recovery of patients’neurological function was good.The NDI and JOA score of spinal cord function improved significantly(P<0.05)，VAS score of neck，shoulder and the upper extremity improved significantly(P<0.05).The postoperative prosthesis activity was significantly decreased，both the activity of the cervical and the adjacent segment had no statistically significant differents(P>0.05).There was no significant change in the height of the cranial adjacent segment，while it was significantly lower in the caudal adjacent segment(P<0.05).ConclusionThe medium and long term outcome The Prestige LP cerivical disc arthroplasty shows satisfactory medium-long term results for treating cervical spondylosis myelopathy，the CDA can maintain the ROM of involved segment as well as the activity of the cervical and adjacent segments.

cervical artificial disc arthroplasty；clinical efficacy；image；adjacent segment degeneration

1008-5572(2017)09-0777-05

R681.5+5

：B

2017-02-17

*本文通訊作者：陳博來

黎運發(fā)，饒思遠，陳博來，等.Prestige LP頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病的中遠期療效報道[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：772-776.