血清淀粉樣蛋白A對(duì)川崎病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳靈紅 林紅霞 楊德華

血清淀粉樣蛋白A對(duì)川崎病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳靈紅1林紅霞1楊德華2

川崎??；血清淀粉樣蛋白A；冠狀動(dòng)脈損傷

川崎?。╧awasaki disease，KD），又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種好發(fā)于5歲以下兒童，病因不明的急性自限性全身性血管炎綜合征[1]。其主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹、手足硬性腫脹伴指尖脫屑、非化膿性淋巴結(jié)炎。近年來(lái)，KD的發(fā)病率逐年升高，已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的主要原因[2]。未經(jīng)治療的KD患兒中有25%的患兒可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，并可能導(dǎo)致心肌梗死、猝死或缺血性心臟病[3]。而在發(fā)病10天內(nèi)行靜脈丙種球蛋白治療可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年發(fā)現(xiàn)血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）作為急性時(shí)相性蛋白，在冠狀動(dòng)脈病變中起著重要作用[5-6]，但它在KD中作用如何，目前報(bào)道較少。本研究通過(guò)觀察KD患兒血清中SAA的改變，探討SAA在KD發(fā)病機(jī)制中的作用，為臨床治療提供理論參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年12月—2016年12月本院住院KD患兒58例，KD急性期組44例，男28例，女16例，平均年齡（4.40±1.96）歲，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（6.73±1.73）天；KD亞急性期組14例，男8例，女6例，平均年齡（3.52±1.79）歲，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（15.93± 2.37）天。入院前均未給予靜脈丙種球蛋白及阿司匹林治療。選取同期、年齡相仿、發(fā)熱3天以上住院患兒60例為對(duì)照組，其中男37例，女23例，平均年齡（4.25±2.31）歲，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（8.88±3.71）天。三組患兒性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05)。三組患兒體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=50.904，P＜0.01）。本研究中所有研究對(duì)象在近半年內(nèi)均未使用過(guò)激素、免疫蛋白、干擾素，均無(wú)免疫性疾病和心臟病等基礎(chǔ)疾病，且近半月內(nèi)無(wú)感染性疾病病史，包括呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等。

1.2 KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中至少4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷KD：（1）四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；（2）多形性皮疹；（3）雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血；（4）口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；（5）頸部淋巴結(jié)腫大。以首發(fā)癥狀開(kāi)始時(shí)間定為病程開(kāi)始時(shí)間，入院時(shí)病程≤11天者歸為KD急性期組，病程11～21天者歸為KD亞急性期組[8]。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)de Zorzi等制定的冠狀動(dòng)脈正常值計(jì)算公式計(jì)算相應(yīng)冠脈正常值均數(shù)，依據(jù)z值計(jì)算公式[z=（實(shí)際觀察值一正常值均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差]計(jì)算z值，若z＞2.5則表示有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張[9]。冠狀動(dòng)脈瘤診斷采用日本循環(huán)學(xué)會(huì)JSC 2013版診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≤4mm，為輕度擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為4～8mm，為中等大小冠狀動(dòng)脈瘤，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞8mm，則為巨大冠狀動(dòng)脈瘤[7]。根據(jù)患兒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，將其分為有冠狀動(dòng)脈損傷組和無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷組。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及家屬書(shū)面知情同意。

2 方法

2.1 檢測(cè)方法采用奧普生物醫(yī)藥有限公司的SAA定量試劑盒（納米金法）和配套Qpad金標(biāo)數(shù)碼定量讀數(shù)儀測(cè)定血清淀粉樣蛋白A（SAA，＞10mg/L為異常），該檢測(cè)方法已進(jìn)行方法學(xué)評(píng)估，符合臨床體外診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。標(biāo)本采集時(shí)間：KD患兒入院后，在予以靜脈丙種球蛋白和阿司匹林治療前采集空腹靜脈血2mL。對(duì)照組兒童入院后第一天留取清晨空腹靜脈血2mL，離心后放置于-80℃冰箱中，集中檢測(cè)。

2.2 觀察指標(biāo)觀察三組患兒血常規(guī)、血沉（ESR）、CRP（＞10mg/L為異常）、SAA（＞10mg/L為異常）和冠狀動(dòng)脈情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示；呈非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U Test（秩和檢驗(yàn)），數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25th～75th）表示。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ESR及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張率比較三組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ESR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），見(jiàn)表1。KD急性期組發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張12例（27.27%），亞急性期組3例（21.43%），均為輕度擴(kuò)張；對(duì)照組未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 三組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及ESR比較（）

表1 三組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及ESR比較（）

注：ESR：紅細(xì)胞沉降率

ESR（mm/h）62.48±26.38 64.93±40.73 43.03±20.81 8.884＜0.01組別KD急性期組KD亞急性期組對(duì)照組F/χ2值P值例數(shù)44 14 60白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）13.40±4.14 12.83±5.16 9.68±4.30 10.131＜0.01血小板計(jì)數(shù)（×109/L）429.25±87.51 455.64±143.35 284.35±113.03 29.055＜0.01

3.2 三組患者CRP、SAA水平比較三組CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。KD急性期組CRP異常率達(dá)95.46%，亞急性期組CRP異常率78.57%，對(duì)照組CRP異常率61.67%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。三組SAA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），KD急性期組高于KD亞急性期組和對(duì)照組（P＜0.01），對(duì)照組高于KD亞急性期組（P= 0.05）。KD急性期組SAA異常率100%，KD亞急性期組無(wú)異常，對(duì)照組異常率81.67%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3.3 KD患兒冠狀動(dòng)脈損傷與CRP、SAA水平58例中冠狀動(dòng)脈損傷15例，CRP（98.67±62.52）mg/L，SAA（247.33±183.36）mg/L；無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷43例，CRP（91.65±57.04）mg/L，SAA（213.14±197.10）mg/L。兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.400，P=0.691；t= 0.589，P=0.559）。

4 討論

自1967年日本首先報(bào)道KD[11]，近年來(lái)KD發(fā)病率逐年升高[2]。目前KD的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，由于缺乏明確的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，Minich等[12]研究發(fā)現(xiàn)約15%的患兒得不到及時(shí)的診斷和治療，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生率增加3倍以上。因此，研究KD早期特異性的標(biāo)志物以幫助早期診斷和治療具有重要的臨床意義。

SAA目前被認(rèn)為是一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常人，一般＜6.4mg/L，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)可迅速升高[5]。研究發(fā)現(xiàn)，SAA在KD急性期顯著升高，明顯高于非KD發(fā)熱患兒，而在亞急性期基本恢復(fù)正常。本研究還比較了SAA和CRP的敏感性，發(fā)現(xiàn)在KD急性期組，SAA異常率100%，CRP異常率95.46%，而在亞急性期，SAA基本恢復(fù)正常，CRP異常率仍有78.57%，提示在KD急性期的診斷上可能SAA的臨床意義更加明顯，此可能和下列幾個(gè)因素有關(guān)：有研究[13]表明，KD急性期的一個(gè)特征性變化是系統(tǒng)性免疫活化，主要是T淋巴細(xì)胞的活化；異?；罨腡淋巴細(xì)胞可釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)[14]，而一系列的細(xì)胞因子分泌增加，可刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生大量的SAA[15]。除此之外，SAA半衰期短，大約為1天，明顯少于CRP，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)控制后，可迅速降至正常[16]。因此，在亞急性期，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕時(shí)，SAA也顯著降低。另外，有流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)KD患兒在發(fā)病前常有呼吸道或消化道感染等前驅(qū)癥狀，提示可能與感染有關(guān)[17-18]。文獻(xiàn)報(bào)道，SAA在病毒感染性疾病中可明顯升高[19]，本研究發(fā)現(xiàn)，SAA在KD急性期明顯升高，而在亞急性期降至正常，和病毒感染時(shí)變化同步，這和研究發(fā)現(xiàn)KD免疫系統(tǒng)的變化和病毒感染一致的結(jié)論相似[20]，也進(jìn)一步提示川崎病可能和病毒感染存在相關(guān)性。

表2 三組患兒血漿CRP、SAA水平比較（）

表2 三組患兒血漿CRP、SAA水平比較（）

注：CRP：C反應(yīng)蛋白；SAA：血清淀粉樣蛋白A

SAA異常率[例（%）] 44（100）0 49（81.67）64.200＜0.01組別KD急性期組KD亞急性期組對(duì)照組F/χ2值P值例數(shù)44 14 60 CRP（mg/L）109.61±54.92 42.71±33.59 31.49±30.44 46.451＜0.01 CRP異常率[例（%）] 4（95.46）11（78.57）37（61.67）16.059＜0.01 SAA（mg/L）291.05±170.21 4.93±2.23 74.26±52.68 61.717＜0.01

除了參與炎癥反應(yīng)，SAA參與了幾種慢性炎癥性疾病的病理過(guò)程：淀粉樣變性、動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血栓形成、A型淀粉樣變性、腫瘤形成等[21]。目前KD發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷的機(jī)制尚未明確，而SAA與KD的關(guān)系也尚在討論之中，所以本研究主要是初步探索，僅將研究對(duì)象分為冠狀動(dòng)脈損傷組和無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷組進(jìn)行分析。而Kuwabara等[22]研究認(rèn)為，KD患兒冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生與多種因素（包括性別、年齡、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、CRP等）存在相關(guān)性。因此有賴于通過(guò)對(duì)這些因素進(jìn)行分層對(duì)比等方式有利于發(fā)現(xiàn)其相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)兩組KD患兒SAA無(wú)顯著性差異，說(shuō)明該年齡段和性別分布條件下沒(méi)有體現(xiàn)出差異。但從方差較大中也可以發(fā)現(xiàn)，部分SAA高值和低值之間存在比較大的差距，說(shuō)明可能有部分相關(guān)因素均勻分布于兩組間使結(jié)果不顯著，但由于樣本量的限制，當(dāng)前情況下無(wú)法對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步分析得出有價(jià)值的科學(xué)結(jié)論，我們下一步擬對(duì)年齡、性別，甚至病程等分析有助于進(jìn)一步探索SAA和冠狀動(dòng)脈損傷之間的聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)KD患兒急性期SAA水平高，而亞急性期SAA水平明顯降低，提示SAA水平與KD病情發(fā)展存在密切聯(lián)系，而KD的急性期長(zhǎng)達(dá)11天，期間的SAA水平變化趨勢(shì)仍不清楚，將其作為診斷指標(biāo)尚有不足之處，未來(lái)研究將著重于了解其在KD急性期的變化過(guò)程，使其能在KD病程監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)揮更重要的作用。

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（收稿：2017-02-04 修回：2017-03-21）

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浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012WLCA0057）

1浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院兒科（陳靈紅）、檢驗(yàn)科（林紅霞）（溫嶺317500）；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院（杭州310058）

陳靈紅，Tel：13736693725；E-mail：364037383@qq.com