氟比洛芬酯注射液在小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用

李 浩， 梁富球， 陳 鷺， 曾 凱

氟比洛芬酯注射液在小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用

李 浩， 梁富球， 陳 鷺， 曾 凱

氟比洛芬； 注射劑； 兒童； 包皮； 包皮環(huán)切術(shù), 男性

由于對大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥具有呼吸抑制作用的顧慮，并且錯誤地低估小兒對疼痛的感受程度，導致小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不被醫(yī)務(wù)工作者重視。事實上，相較于成人，由于小兒神經(jīng)環(huán)路發(fā)育尚未完善并且會發(fā)生更強的免疫反應，因此對疼痛可能更加敏感[1-2]。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥無明顯的阿片類鎮(zhèn)痛藥特有的副反應，已被普遍用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-5]。本研究擬探討氟比洛芬酯注射液用于小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量，評估其用于小兒此類手術(shù)的安全性和有效性，從而更好地優(yōu)化小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年10月-2016年10月在筆者單位擬行包皮環(huán)切術(shù)的患兒60名，年齡(6.5±1.9)歲(4～11歲)，ASAⅠ級。排除標準：既往有麻醉手術(shù)史，有消化道疾病、肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙，有長期或近期非甾體類藥物使用史，有非甾體類藥物過敏史，有哮喘病史，不能配合視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，均與入選患兒家屬簽署知情同意書，術(shù)前對患兒進行VAS評分宣教。

1.2 儀器與藥品 麻醉機和監(jiān)護儀(S/5 ADU Carestation，德國歐美達公司)；丙泊酚(批號：15314033，德國貝朗醫(yī)療有限公司)；昂丹司瓊(批號：160101A02，寧波市天衡制藥有限公司)；長托寧(批號：151102，成都力思特制藥股份)；七氟醚(批號：S195L512，美國百特醫(yī)療有限公司)；氟比洛芬酯(批號：2E106M，北京泰德制藥股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法及分組 患兒入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓等項目，留置外周靜脈導管。靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg后置入喉罩，靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg/kg、長托寧10 μg/kg。術(shù)中保留患者自主呼吸，復合吸入七氟醚、50%O2與50%N2O維持麻醉。術(shù)中調(diào)整七氟醚濃度于1%～3%，維持生命征在基礎(chǔ)值±10%范圍內(nèi)波動。根據(jù)分組的不同，60名患兒于手術(shù)切皮前約15 min緩慢靜脈注射以下藥物：A組予以氟比洛芬酯1 mg/kg；B組予以氟比洛芬酯1.5 mg/kg；C組予以0 mg/kg(空白對照)。手術(shù)結(jié)束后安全拔除喉罩送麻醉恢復室繼續(xù)觀察。

1.3.2 觀察指標 記錄患兒體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時長；跟蹤隨訪T1(術(shù)后2 h)、T2(術(shù)后4 h)、T3(術(shù)后6 h)、T4(術(shù)后12 h)、T5(術(shù)后24 h)各時間點患兒的VAS評分、HR、呼吸頻率(respiratory rate，RR)等觀測指標；記錄患兒術(shù)后不良反應如消化道不適(腹痛、腹瀉)、手術(shù)切口異常出血等情況。

1.4 結(jié)果

1.4.1 一般資料 A,B和C組患兒的年齡分別為(6.6±1.6)，(6.0±1.9)，(6.9±2.0)歲；體質(zhì)量分別為(25±7)，(25±7)，(25±8)kg；手術(shù)時長分別為(37±5)，(36±4)，(35±7)min，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.4.2 術(shù)后VAS評分 隨著藥物劑量增加，不同組之間VAS評分呈現(xiàn)遞減，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和B組術(shù)后VAS評分在T5時間點較前升高，C組較前降低，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

1.4.3 術(shù)后HR和RR比較 術(shù)后不同時間點的患兒的HR，RR以及不同藥物劑量之間患兒的HR，RR比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。

表1 3組患兒術(shù)后不同時間點VAS評分

n=20. A組：氟比洛芬酯1 mg/ kg；B組：氟比洛芬酯1.5 mg/ kg；C組：氟比洛芬酯0 mg/ kg. 與C組比較，☆:P<0.05；與A組比較，△:P<0.05；與B組比較，◇:P<0.05；與T4比較，□:P<0.05.

表2 3組患兒術(shù)后不同時間點的心率和呼吸頻率比較

n=20. A組：氟比洛芬酯1 mg/ kg；B組：氟比洛芬酯1.5 mg/ kg； C組：氟比洛芬酯0 mg/ kg.

1.4.4 不良反應情況 所有患兒術(shù)后觀察期間未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、切口異常出血等不良反應。

2 討 論

手術(shù)引起的組織損傷會敏化傷害性感受器[6]，其中前列腺素是外周敏化的主要物質(zhì)。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制環(huán)氧合酶而減少前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。Romsing等報道，術(shù)前應用氟比洛芬酯可以減少外周和中樞的敏感性從而減少痛覺沖動[7]。因此，本研究中選擇手術(shù)切皮前15 min為給藥時機。國內(nèi)有不同學者對氟比洛芬酯注射液在中小型小兒外科手術(shù)中的應用進行了觀察，鎮(zhèn)痛效果良好[8-10]。Mikawa等報道了90例2～11歲斜視矯正術(shù)兒童麻醉誘導后，靜脈滴注1 mg/kg氟比洛芬酯以緩解術(shù)后疼痛，可顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[4]。近年來不少研究表明，術(shù)后痛覺刺激引起的內(nèi)分泌反應，小兒強過成人3～5倍，賴以感知疼痛的感覺末梢、痛覺中樞以及其傳導系統(tǒng)，早從胎兒時期開始，就已形成且具備功能[11-13]，因此，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛這項任務(wù)理應得到足夠的重視。

本研究選取了術(shù)后24 h內(nèi)的5個時間點進行動態(tài)觀察。各組之間的VAS評分存在顯著性差異，即在氟比洛芬酯劑量增加到1.5 mg/kg的過程中，VAS評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(P<0.05)，這與張瑞芹的研究類似[14]。各組T1～T4的VAS評分沒有明顯變化，然而對于A組和B組，在T5觀測點的VAS評分均較前出現(xiàn)升高(P<0.05)，可能是由于隨著時間推移，氟比洛芬酯代謝之后藥效退去，造成痛覺恢復，提示醫(yī)務(wù)工作者在此類臨床鎮(zhèn)痛工作中，在術(shù)畢12 h后應當注意繼續(xù)跟蹤患者的痛覺感受，并且根據(jù)具體情況適當補充鎮(zhèn)痛藥物。與A組和B組不同，C組T5時間點的VAS較前呈現(xiàn)下降(P<0.05)，這是由于術(shù)后24 h的疼痛強度明顯下降導致。另外，從本結(jié)果可以看出，隨著用藥劑量的增加，B組(1.5 mg/kg)VAS評分的均數(shù)在術(shù)后12 h內(nèi)都在低值“1”左右，為各組最低，說明此劑量用于小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用較為持久且確切。因此，筆者認為，1.5 mg/kg氟比洛芬酯注射液已可使患兒收到良好的鎮(zhèn)痛效果，在很大程度上滿足了小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。王如美等觀察氟比洛芬酯注射液1.0 mg/kg靜脈注射用于小兒包皮環(huán)切術(shù)，效果良好且未見明顯不良反應[15]。但其未對不同劑量的鎮(zhèn)痛效果進行對比。本研究發(fā)現(xiàn)，1.5 mg/kg的劑量產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于1.0 mg/kg。理論上可以通過患者的HR和RR的波動來輔助評估痛覺的變化[16]。本研究中HR及RR等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析之后并無顯著差異，原因可能在于痛覺差距不足以造成患兒的上述生命征變化。氟比洛芬酯是通過靜脈途徑而不是其他非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥常見的口服途徑，由于藥物不經(jīng)過胃黏膜吸收，因此明顯減少了此類藥物導致的胃腸道副作用。動物實驗表明，氟比洛芬酯注射液對胃黏膜的傷害比口服劑型輕微，安全系數(shù)是口服制劑的3～20倍[17]。本研究中，患兒均靜脈注射昂丹司瓊預防術(shù)后惡心嘔吐，結(jié)果顯示，未見氟比洛芬酯導致的明顯的胃腸道不良反應和術(shù)后異常出血，因此，可以認為氟比洛芬酯注射液用于小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛較為安全。小兒包皮環(huán)切術(shù)還可以采用骶麻、直腸栓劑等方法進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究尚未進行此方面對比，這是不足之處，有待今后進一步探討。

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(編輯:張慧茹)

2017-03-08

福建省教育廳一般項目(JA15197)

福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院麻醉科，福州 350005

李 浩，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

曾 凱. Email:zengkai6822@163.com

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