冠狀動脈慢血流患者的影響因素分析

楊倩倩，崔建國，王樹娟，徐文文，齊潔，馬慧，黃麗，張清潭

冠心病研究

冠狀動脈慢血流患者的影響因素分析

楊倩倩，崔建國，王樹娟，徐文文，齊潔，馬慧，黃麗，張清潭

目的：探討冠狀動脈造影慢血流患者的影響因素。

方法：回顧性分析2008-01至2010-09于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查的1 530例患者中的冠狀動脈造影結(jié)果，入選患者根據(jù)校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）后血流計幀數(shù)篩選出冠狀動脈無明顯狹窄但冠狀動脈血流緩慢者139例為試驗組，同期冠狀動脈無明顯狹窄且血流正常的患者232例作為對照組。統(tǒng)計常規(guī)臨床實驗室指標，比較兩組患者的一般情況、實驗室檢查指標的差異、危險因素，并通過多因素Logistic回歸分析冠狀動脈慢血流的臨床影響因素。

結(jié)果：（1）兩組患者比較，年齡、性別、吸煙史、糖尿病病史、紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、中性粒細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞、平均紅細胞體積、紅細胞分布寬度SD、中性粒細胞/淋巴細胞、血小板/淋巴細胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶及總膽汁酸差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）相關(guān)分析顯示，紅細胞（r=0.191，P＜0.01）、血紅蛋白（r=0.184，P＜0.01）、中性粒細胞（r=0.218，P＜0.01）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（r=0.151，P＜0.01）、平均紅細胞體積（r=-0.138，P＜0.01）、總膽汁酸（r=-0.172，P＜0.01）、中性粒細胞/淋巴細胞（r=0.231，P＜0.01）、淋巴細胞/單核細胞（r=-0.157，P＜0.01）、中性粒細胞/單核細胞（r=0.121，P＜0.01）與三支平均血流幀數(shù)顯著相關(guān)。（3）多因素Logistic回歸分析顯示，總膽汁酸（偏回歸系數(shù)=-0.102，P＜0.01）、淋巴細胞/單核細胞（偏回歸系數(shù)=-0.381，P＜0.01）、中性粒細胞/單核細胞（偏回歸系數(shù)=0.489，P＜0.01）是冠狀動脈慢血流的獨立影響因素。

結(jié)論：總膽汁酸、淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞是冠狀動脈慢血流的影響因素。

心肌梗死；冠狀動脈慢血流；疾病影響狀態(tài)調(diào)查

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:877.)

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）是指在排除急性冠狀動脈綜合征時的血栓栓塞、溶栓治療后、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、冠狀動脈成形術(shù)后、腔內(nèi)壓力突然增高、氣體栓塞、心肌病變、結(jié)締組織病、心臟瓣膜病等繼發(fā)因素后，在冠狀動脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯病變，而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。自1972年Tamble首次報道以來，CSF現(xiàn)象逐漸被臨床醫(yī)師所關(guān)注，隨著冠狀動脈造影技術(shù)的普及，CSF檢出率逐漸提高。然而CSF現(xiàn)象的確切病因、危險因素及發(fā)病機制仍不明確。本研究旨在通過分析CSF患者一般情況、實驗室檢查指標、危險因素，探討CSF現(xiàn)象的臨床影響因素。

1 資料與方法

一般資料：選擇從2008-01至2010-09于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查中的1 530例患者，入選患者根據(jù)校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）后血流計幀數(shù)篩選出冠狀動脈無明顯狹窄但冠狀動脈血流緩慢者139例納入慢血流組，其中男性89例，女性50例，平均年齡（54.03±9.21）歲；有吸煙史者62例，有高血壓病史者53例，有糖尿病病史者4例，有腦梗死病史者5例。同期冠狀動脈造影顯示冠狀動脈無明顯狹窄且血流正常的患者232例作為對照組，其中男性113例，女性119例，平均年齡（57.14±9.87）歲。有吸煙史者74例，有高血壓病史者109例，有糖尿病病史者19例，有腦梗死病史者8例。兩組均排除患有冠狀動脈擴張、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈支架術(shù)后、溶栓治療術(shù)后、冠狀動脈成形術(shù)后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、嚴重腎功能不全、感染、腫瘤、心功能Ⅲ級及其他臟器或全身性疾病等。

冠狀動脈造影及校正的TIMI幀數(shù)：采用Judkins技術(shù)經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影，圖像采集速度為15幀/s（計數(shù)TIMI血流幀數(shù)時需將原數(shù)據(jù)×2），冠狀動脈造影采用多體位投射，計數(shù)TIMI幀數(shù)時的體位采取：右前斜位30°加頭位20°（ 左前降支動脈），右前斜位30°加足位20°（左回旋支動脈），正位加頭位20°（右冠狀動脈）。參考Gibson等[2]提出的TIMI血流計幀法和校正的TIMI血流計幀法，記錄每支動脈TIMI血流幀數(shù)并計算校正的TIMI血流幀數(shù)，校正的TIMI血流幀數(shù)為左前降支開口至心尖分叉處、左回旋支開口至遠端分叉處、右冠狀動脈開口至后側(cè)支分出第一支血管處的血流幀數(shù)的均值。

CSF的診斷標準：圖像采集速度為30幀/s時，造影劑通過至少一支冠狀動脈的血流幀數(shù)＞正常值的2倍標準差，或造影劑通過至少一支冠狀動脈的血流幀數(shù)＞27幀。

臨床資料收集：收集所有入選患者的一般資料（性別、年齡）、既往病史（吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史）、實驗室檢查指標（血常規(guī)、血生化指標）、血流幀數(shù)。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用具體例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量的相關(guān)性，符合正態(tài)分布的計量資料采用Pearson相關(guān)分析，計數(shù)資料及不符合正態(tài)分布的計量資料采用Spearman秩相關(guān)分析；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型，當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較（表1）：與對照組相比，慢血流組患者年齡、糖尿病病史比例低，男性比例、吸煙史比例均高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組患者高血壓病史、腦梗死病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較[例（%）]

兩組患者的血流幀數(shù)比較（表2）：與對照組比較，慢血流組患者各支血管的平均血流幀數(shù)均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。

表2 兩組患者的血流幀數(shù)比較（幀,

表2 兩組患者的血流幀數(shù)比較（幀,

兩組患者血常規(guī)指標比較（表3）：與對照組相比，慢血流組紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、中性粒細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞升高，平均紅細胞體積、紅細胞分布寬度SD、中性粒細胞/淋巴細胞、血小板/淋巴細胞均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組患者其它血常規(guī)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

兩組患者血生化指標比較（表4）：與對照組相比，慢血流組谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶均升高，總膽汁酸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組患者其余血生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

相關(guān)性分析：符合正態(tài)分布的計量資料采用Pearson相關(guān)分析，計數(shù)資料及不符合正態(tài)分布的計量資料采用Spearman秩相關(guān)分析兩變量之間的相關(guān)性顯示，紅細胞（r=0.191，P＜0.01）、血紅蛋白（r=0.184，P＜0.01）、中性粒細胞（r=0.218，P＜0.01）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（r=0.151，P＜0.01）、平均紅細胞體積（r=-0.138，P＜0.01）、總膽汁酸（r=-0.172，P＜0.01）、中性粒細胞/淋巴細胞（r=0.231，P＜0.01）、淋巴細胞/單核細胞（r=-0.157， P＜0.01）、中性粒細胞/單核細胞（r=0.121，P＜0.01）與三支平均血流幀數(shù)顯著相關(guān)。

表3 兩組患者血常規(guī)指標比較*

表4 兩組患者血生化指標比較*

CSF的影響因素（表5）：將t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學意義的指標采用多因素Logistic回歸模型分析顯示，總膽汁酸（OR=0.903，95%CI：0.844～0.965，P＜0.01）、淋巴細胞/單核細胞（OR=0.683，95%CI：0.537～0.868，P＜0.01）、中性粒細胞/單核細胞（OR=1.631，95%CI：1.230～2.162，P＜0.01）是CSF的影響因素。

表5 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

本研究通過回顧性分析139例冠狀動脈慢血流、232例冠狀動脈血流正常者的臨床及實驗室資料。對年齡、性別、吸煙史、紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、紅細胞分布寬度、淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞、總膽汁酸等因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞、總膽汁酸是CSF的影響因素。并且總膽汁酸、淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞與三支冠狀動脈平均血流幀數(shù)有顯著的相關(guān)關(guān)系。

關(guān)于CSF的發(fā)病機制仍不明確，研究表明，CSF可能與內(nèi)皮功能障礙、微血管病變、血小板功能和形態(tài)異常、血管舒縮因子分泌失衡、炎癥反應等有關(guān)。CSF也被認為是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)形式[3]。眾所周知，炎癥反應在動脈粥樣硬化的各個階段發(fā)揮了重要作用。Turhan等[4]研究表明，在CSF患者中血清細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細胞黏附因子-1（VCAM-1）和E-選擇素水平顯著高于冠狀動脈血流正常組，并且與平均TIMI血流幀數(shù)有明顯的相關(guān)性。Durakglugil等[5]研究發(fā)現(xiàn)血清CD40在CSF患者中明顯升高，多因素回歸分析同樣表明了CD40是CSF的預測因子。Xu等[6]研究表明人軟骨糖蛋白39（YKL-40）在CSF患者中明顯升高，且與TIMI血流幀數(shù)和高敏C反應蛋白（hs-CRP）呈正相關(guān)，該研究結(jié)果表明YKL-40可能是CSF有用的預測因子。由于本研究是回顧性研究，未探究hs-CRP、ICAM-1、VCAM-1等常見炎癥因子與CSF現(xiàn)象的相關(guān)性。

白細胞亞型如單核細胞、嗜中性粒細胞和淋巴細胞均與冠狀動脈病變有關(guān)[7]。淋巴細胞在調(diào)制炎癥反應中發(fā)揮著重要作用，低淋巴細胞對加速動脈粥樣硬化進程起推動作用，低淋巴細胞與心力衰竭、慢性缺血性心臟病和急性冠狀動脈綜合征患者預后較差有關(guān)[8]。單核細胞在炎癥反應過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用，激活的單核細胞與受損的內(nèi)皮細胞相互作用，導致細胞因子/黏附分子過度表達，隨后單核細胞分化形成巨噬細胞并攝取氧化低密度脂蛋白膽固醇形成泡沫細胞[9]。中性粒細胞是炎癥反應中最為廣泛的細胞，Bhat等[10]發(fā)現(xiàn)炎癥反應可引起中性粒細胞數(shù)目增加，釋放大量的過氧化物、蛋白水解酶等物質(zhì)，進而引起冠狀動脈內(nèi)皮細胞損傷。有研究表明，CSF與各種可以計算的炎性指標如中性粒細胞/淋巴細胞、淋巴細胞/單核細胞、單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇、血小板/淋巴細胞等[11-14]有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞與CSF有關(guān)，是CSF的臨床相關(guān)因素，本研究結(jié)果與上述文獻研究結(jié)果相符。CSF在發(fā)病過程中也存在炎癥反應，通過使炎癥細胞及炎癥因子增加，造成內(nèi)皮細胞損害甚至功能障礙，導致冠狀動脈血流緩慢。CSF被認為是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)形式，因此應加強對CSF的提早預防，延緩動脈粥樣硬化的進程，進而改善預后。相對于其他炎性因子，中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等炎性細胞在臨床中容易測量、價格低廉，淋巴細胞/單核細胞、中性粒細胞/單核細胞通過計算即可獲得，臨床上可以將其作為CSF患者長期隨訪預后判斷的指標?？偰懼崾悄懼械闹饕煞?，是由膽固醇經(jīng)肝臟代謝后形成的最終產(chǎn)物。有研究表明，血清總膽汁酸水平與冠心病密切相關(guān)，冠心病患者中血清總膽汁酸水平明顯高于對照組[15]。Charach等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與非冠心病患者相比，冠心病患者膽汁酸排泄水平明顯下降，排泄膽汁酸水平降低可能是冠心病發(fā)生的另一危險因素。然而本研究卻發(fā)現(xiàn)CSF患者血清總膽汁酸水平顯著低于對照組，與上述研究結(jié)果相反?？偰懼崾悄懝檀冀?jīng)肝組織代謝的最終產(chǎn)物，CSF患者存在血脂代謝紊亂，進而導致總膽汁酸代謝異常，使總膽汁酸水平明顯變化。

微循環(huán)障礙亦被認為是CSF的重要原因，微循環(huán)的毛細血管口徑比較小，紅細胞必須經(jīng)過變形才能口徑比較小的毛細血管和血竇空隙，若紅細胞的變形性較低則通過這些毛細血管時會發(fā)生短暫的阻塞，大量紅細胞在微循環(huán)毛細血管發(fā)生長時間阻塞會引起毛細血管局部血流停滯。有研究表明，慢血流組的平均紅細胞體積、紅細胞分布寬度系數(shù)（RDW-CV）顯著低于對照組，紅細胞變形可能參與了CSF的病理生理過程[17]。然而本研究沒有發(fā)現(xiàn)上述因素同CSF的相關(guān)性。越來越多的學者從冠狀動脈的解剖特征來分析CSF的機制，有研究表明左右冠狀動脈內(nèi)徑的增大可能在CSF現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展中起促進作用[18]。然而，CSF現(xiàn)象的病因、發(fā)病機制、病理生理過程仍需要進一步研究。

本研究不足之處：首先，本研究作為回顧性研究，且例數(shù)較少，未能除外藥物和合并癥等混雜因素的影響，對臨床指導價值具有一定的局限性。其次，未能檢測血壓、心率等指標，未能對CSF患者進行長期隨訪，未能觀察其臨床預后效果，仍需大規(guī)模多中心的臨床研究進一步驗證。

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Influencing Factor Analysis of Coronary Slow Flow in Relevant Patients

YANG Qian-qian, CUI Jian-guo, WANG Shu-juan, XU Wen-wen, QI Jie, MA Hui, HUANG Li, ZHANG Qing-tan.
Department of Geriatrics, Binzhou Medical College Af fi liated Hospital, Binzhou (256600), Shandong, China

Objective: To investigate the in fl uencing factors of coronary slow fl ow (CSF) in relevant patients.

coronary angiography (CAG) in our hospital from 2008-01 to 2010-09 were retrospectively studied. According to corrected TIMI frame counts, 2 groups were established: CSF group, n=139 patients without obvious coronary artery stenosis but with CSF and Control group, n=232 patients without obvious coronary artery stenosis and with normal coronary blood fl ow. Basic clinical condition, risk factors and routine laboratory tests were compared between 2 groups; the in fl uencing factors of CSF were evaluated by multivariate Logistic regression analysis.

Results: ①The following parameters were different between 2 groups: age, gender, histories of smoking and diabetes; red blood cells (RBC), hemoglobin, mean hemoglobin concentration, hematocrit (HCT), mean RBC volume, RBC distribution width; neutrophils, monocytes, basophilic granulocyte, the ratios of lymphocytes/monocytes (LMR), neutrophils/ monocytes (NMR), neutrophils/lymphocytes (NLR) and platelet/lymphocytes (PLR); glutamic oxalacetic transaminase, creatine kinase and total bile acid, P＜0.05. ②Correlation analysis showed that RBC (r=0.191, P＜0.01), hemoglobin (r=0.184, P＜0.01), neutrophils (r=0.218, P＜0.01), mean hemoglobin concentration (r=0.151, P＜0.01), mean RBC volume (r=-0.138,P＜0.01), total bile acid (r=-0.172, P＜0.01), NLR (r=0.231, P＜0.01), LMR (r=-0.157, P＜0.01) and NMR (r=0.121, P＜0.01) were related to 3-branch mean fl ow frame.③Multivariate Logistic regression analysis indicated that total bile acid (partial regression coef fi cient=-0.102, P＜0.01), LMR (partial regression coef fi cient =-0.381, P＜0.01) and NMR (partial regression coef fi cient =0.489, P＜0.01) were the independent in fl uencing factors of coronary slow fl ow.

Conclusion: Total bile acids, LMR and NMR were the in fl uencing factors of coronary slow fl ow in relevant patients.

Myocardial infarction; Coronary slow fl ow; Sickness impact pro fi le

ZHANG Qing-tan, Email: qtzhangby@126.com

2016-10-17）

（編輯：梅平）

山東省科技發(fā)展計劃醫(yī)藥衛(wèi)生項目（2013TD18019）；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2015BJYB31）；濱州市科技發(fā)展計劃（2015ZC0315）

256600 山東省濱州市，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學科

楊倩倩 碩士研究生 主要從事心血管病方面的研究 Email：15266748356@163.com 通訊作者：張清潭 Email：qtzhangby@126.com

R541.4

A

1000-3614（2017）09-0877-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.011