2001～2011年河北省急性 ST段抬高型心肌梗死住院患者診療趨勢

李方江，王曉元，杜美玲，張鵬祥，李飛星，張愛愛

冠心病研究

2001～2011年河北省急性 ST段抬高型心肌梗死住院患者診療趨勢

李方江，王曉元，杜美玲，張鵬祥，李飛星，張愛愛

目的：評價2001～2011年間河北省急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在臨床特征、診療模式和結局方面的變化趨勢。

方法：本研究數(shù)據(jù)來源于中國冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究（China PEACE）回顧性急性心肌梗死（AMI）研究。采用河北省8家醫(yī)院（其中三級醫(yī)院1家、二級醫(yī)院7家）數(shù)據(jù)進行分析。選取2001、2006和2011年3個特定年份接受住院治療且出院診斷為STEMI的患者病歷。收集數(shù)據(jù)包括患者特征、診療經過、用藥情況及患者結局等信息。

結果：8家醫(yī)院的832份STEMI病歷納入本研究。2001～2011年間，STEMI住院患者的年齡增高（2001、2006和2011年中位年齡分別為63.5歲、65.0歲和66.0歲，P=0.0097）；女性比例無變化（2001、2006和2011年分別為30.1%、30.7%和30.3%，P=0.9846）；心血管危險因素比例增高（2001、2006和2011年分別為69.9%、87.1%和87.0%，P＜0.0010）。在無相應禁忌證的患者中，再灌注治療率無變化（P=0.8990）；接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例無變化。藥物阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ ARB）使用率升高（分別為P＜0.0001、P＜0.0001、P=0.0172、P＜0.0001、P=0.0008）。2001、2006和2011年住院7天內病死率、死亡加放棄治療率無變化（分別為P=0.5854、P=0.3516）。

結論：河北省2001～2011年STEMI患者發(fā)病年齡、心血管病危險因素比例增高，冠心病二級預防藥物使用率逐年增加，但再灌注治療率未發(fā)生改變，STEMI患者7天內病死率未降低。

心肌梗死； 治療結果； 病死率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:850.)

心腦血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。隨著我國經濟的發(fā)展，年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病和血脂代謝異常等心血管病的危險因素發(fā)生著變化[1]。中國冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究（China PEACE）課題已經定量評價過去十年間我國急性心肌梗死（AMI）住院患者的診療模式和住院期間患者預后。但特定區(qū)域冠心病二級預防藥物使用率、再灌注治療率及院內結局情況尚少見報道。本研究主要評價2001～2011年間河北省急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在臨床特征、診療模式和結局方面的變化趨勢。

1 資料與方法

研究對象：本研究數(shù)據(jù)來源于China PEACE回顧性AMI研究[2]，這是一項覆蓋全國31個省的冠心病醫(yī)療結果評價研究，采用河北省8家醫(yī)院（其中三級醫(yī)院1家、二級醫(yī)院7家）數(shù)據(jù)進行分析。選取2001、2006和2011年3個特定年份接受住院治療且出院診斷為STEMI的患者病歷832份。首先，通過病歷檢索獲得在上述醫(yī)院中特定年份出院診斷為AMI的患者。檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。然后，從每家醫(yī)院檢索得到的AMI住院患者中按照事先設定的比例隨機抽取病例。對抽取的病例，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進行集中式病歷信息提取[3]。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保準確率＞98%。根據(jù)病歷記錄的出院診斷確定STEMI，對于診斷不明確的，由研究協(xié)調中心醫(yī)生判讀心電圖確定。本研究協(xié)作醫(yī)院倫理委員會均同意開展此項研究。

數(shù)據(jù)收集及研究變量定義：研究收集數(shù)據(jù)，包括患者特征、診療經過、患者結局等信息全部來自病歷記錄[4]。對于患者的合并癥（高血壓、糖尿病和血脂異常等），研究整合了疾病既往史、出院診斷以及陽性實驗室檢查結果，包括血脂異常：指總膽固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，女性HDL＜1.30 mmol/L 3部分信息，以確定患病情況。除收縮壓、心率、腎小球濾過率（eGFR）、心臟停搏和心原性休克等信息外，還使用簡化全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）風險評分評估患者入院時病情的危重程度。對診療措施的評價均只針對不存在相應禁忌證的適宜人群。中藥僅包含用于治療冠心病的制劑。

為排除住院時長隨年份縮短的影響，研究選取住院7天內的結局，包括死亡、死亡加因病情危重而放棄治療（以下簡稱放棄治療），作為評價指標。分析患者結局時，排除了從外院轉入和轉出至外院的患者，還排除了24 h內出院的存活患者（因這些患者很可能未遵醫(yī)囑完成治療）。在分析診療情況時，排除了從外院轉入或住院時長≤24 h的患者。

統(tǒng)計學方法: 數(shù)據(jù)分析過程中使用了SAS軟件（9.2版）。對于分類變量，用頻數(shù)和百分比表示。對于連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。在分析患者特征、治療措施、輔助檢查、院內手術操作和結局的變化趨勢時，研究基于2001、2006和2011年這3個時間點，對二分類變量采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，對連續(xù)變量采用Mann-Kendall趨勢檢驗。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義（所有的P值均為趨勢P值）。本研究已完成在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov的注冊，編號為NCT01624883。

2 結果

研究對象特征（表1）：在8家協(xié)作醫(yī)院中檢索出院診斷為STEMI病歷832份納入本研究。2001、2006、2011年3年分別為153份、280份、399份（圖1）。2001～2011年間，STEMI住院患者的年齡增高（2001、2006、2011年中位年齡分別為63.5歲、65.0歲和66.0歲，P=0.0097）；女性發(fā)病比例無變化（2001、2006、2011年分別為30.1%、30.7%和30.3%，P=0.9846），男女發(fā)病比例無明顯變化；心血管危險因素比例增高（2001、2006、2011年分別為69.9%、87.1%和87.0%，P＜0.0001）。

表1 2001、2006和2011年STEMI患者特征［例（%）］

圖1 研究對象示意圖

院內診療（表2）：共741例患者納入診療措施的分析，其中394例適宜再灌注治療（發(fā)病12 h內且無禁忌證）。在這些患者中，總再灌注治療率在2001、2006和2011年分別為55.6%、50.0%和52.9%（P=0.8990）。接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、溶栓治療均無明顯變化。急性期藥物［阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ ARB）］使用率3年間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

7天內病死率、死亡加放棄治療率分布（表3）：共700例STEMI患者納入住院7天內病死率、死亡加放棄治療率分析。2001、2006和2011年住院7天內病死率、死亡加放棄治療率無變化（P=0.5854、P=0.3516）。

表2 2001、2006和2011年STEMI患者藥物治療、手術操作和院內檢查的使用情況［例/例（%）］

表3 2001、2006和2011年STEMI患者住院7天內病死率、死亡加放棄治療率情況［例（%）］

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)2001～2011年間，我省STEMI住院患者年齡從63.5歲增高至66歲。10年間女性STEMI發(fā)病比例約30%，男女發(fā)病比例無明顯變化，來自中國AMI注冊登記研究數(shù)據(jù)顯示[5]，2013-01至2014-03間發(fā)病7天內STEMI共10 901例，女性發(fā)病率約23.8%，女性心肌梗死發(fā)病率有一定下降趨勢。該課題研究結果發(fā)現(xiàn)我省心血管危險因素比例逐年增高，隨著社會經濟的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻的變化。心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加[6]。尤其是人口老齡化進程的加速，心血管病發(fā)病年齡逐年增高，其合并基礎疾病多，病情復雜，治療風險大，預后效果差，預計未來數(shù)年STEMI將會面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)。

AMI再灌注治療主要包括PCI和溶栓治療兩個部分[7]。全國數(shù)據(jù)表明，2001～2011年心肌梗死接受再灌注治療的患者比例十年間并未提高，再灌注率約為55.0%～55.2%，而直接PCI術使用增加，從10.2%升至27.6%[8]。河北省10年間總再灌注治療率在50.0%～55.6%，與全國再灌注率相近，但我省十年間接受PCI僅為0%～4.2%。而試驗結果顯示我省的介入使用比例低于全國的原因為：（1）試驗對象選擇偏倚，河北省8家醫(yī)院參加了China PEACE回顧性AMI研究，有7家是二級醫(yī)院，限制了介入診療技術的開展。（2）河北省介入診療未得到全面發(fā)展、普及。

全國數(shù)據(jù)研究結果發(fā)現(xiàn)十年間 STEMI 患者的院內治療結局未見明顯改善，死亡加因病重放棄治療為10.3%～10.1%[9]，河北省死亡加因病重放棄治療為7.9%～10.6%，與全國水平相近。我國十年間β受體阻滯劑使用率52.3%～57.7%、ACEI/ARB使用率61.8%～66.2%，使用率并無明顯改善。但河北省2001、2006、2011年β受體阻滯劑使用率分別為34.9%、63.9%和55.3%；ACEI/ARB使用率分別為41.3%、66.8%和61.9%，兩種藥物的使用率有升高趨勢，且已升高至全國水平。全國十年間，阿司匹林（79.3%～91.2%）和氯吡格雷（1.5%～80.7%）的使用明顯增加，而河北省10年間冠心病二級預防藥物阿司匹林（73%～88.1%）、氯吡格雷（0%～55%）使用率明顯升高，但低于全國水平。雖然全國數(shù)據(jù)或河北省數(shù)據(jù)顯示冠心病二級預防藥物使用率升高或部分保持穩(wěn)定，但研究結果住院7天內病死率、死亡加放棄治療率并無明顯變化，冠心病二級預防藥物使用率增加并未對STEMI7天內病死率、死亡加放棄治療率產生有意義的影響。分析其原因可能為：（1）β受體阻滯劑和ACEI的使用率仍有提升的空間[10]；（2）7天內病死率受再灌注率等多個因素的影響[11]；（3）β受體阻滯劑和ACEI雖然對7天內病死率無影響，但本研究未隨訪患者遠期病死率及預后；相關研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑和ACEI是影響STEMI一年內存活率的獨立危險因素[12]。

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The Trend of Diagnosis and Treatment for In-hospital Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients in Hebei Province From 2001 to 2011

LI Fang-jiang, WANG Xiao-yuan, DU Mei-ling, ZHANG Peng-xiang, LI Fei-xing, ZHANG Ai-ai.
Department of Cardiology, First Af fi liated Hospital to Hebei Beifang College, Zhangjiakou (075000), Hebei, China

Objective: To assess trend of clinical features, diagnosis, treatments and outcomes for in-hospital patients of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Hebei province from 2001 to 2011.

Methods: Our research was based on the information of China PEACE retrospective acute myocardial infarction (AMI) study. We conducted an analysis from 8 hospitals in Hebei province including 1 third class hospital and 7 second class hospitals for STEMI patients who were diagnosed, treated and discharged in those hospitals in 2001, 2006 and 2011. The clinical features, process of diagnosis and treatment and outcomes were summarized.

Results: A total of 832 medical records were enrolled. During 2001 to 2011, the mean age for in-hospital STEMI patients was increased as 63.5 years in 2001, 65.0 years in 2006 and 66.0 years in 2011, P=0.0097; female ratio was similar as 30.1% in 2001, 30.7% in 2006 and 30.3% in 2011, P=0.9846; the ratio for cardiovascular risk factors were elevated as 69.9% in 2001, 87.1% in 2006 and 87.0% in 2011, P＜0.0010. In patients without documented contraindications, reperfusion rate was similar, P=0.8990 and primary percutaneous coronary intervention (PCI) conduction rate was similar. The following drugtherapies were increased: aspirin (P＜0.0001), clopidogrel (P＜0.0001), β-blockers (P=0.0172), statins (P＜0.0001) and ACEI/ ARB (P=0.0008). In 2001, 2006 and 2011, the 7-day in-hospital mortality, the ratio of death and gave-up treatment were similar, P=0.5854 and P=0.3516 respectively.

Conclusion: During 2001 to 2011, the onset age and the prevalence of cardiovascular risk factors were increased in STEMI patients in Hebei province; drug therapy for secondary prevention of coronary artery disease was elevated by years while the reperfusion rate was similar and 7-day mortality was similar.

Myocardial infarction; Treatment results; Mortality

LI Fang-jiang, Email: lfj6789@163.com

2016-09-26）

（編輯：梅平）

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項“冠心病醫(yī)療結果評價研究和臨床轉化研究”（201202025）與國家科技支撐計劃項目“冠心病醫(yī)療質量改善研究”（2013BAI09B01）；張家口市科學技術研究與發(fā)展計劃（1611054H）

075000 河北省張家口市，河北北方學院附屬第一醫(yī)院 心內科（李方江、王曉元、杜美玲、張鵬祥）；河北北方學院（李飛星、張愛愛）

李方江 主任醫(yī)師 學士 主要研究方向為冠心病介入診療 Email：lfj6789@163.com 通訊作者：李方江

R541.4

A

1000-3614（2017）09-0850-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.005