獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性肝臟疾病的超聲診斷

張 暉，陸 清，劉建建

1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心超聲科, 上海 2015082.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科, 上海 200032

·論著·

獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性肝臟疾病的超聲診斷

張 暉1,2，陸 清2，劉建建1

1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心超聲科, 上海 2015082.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科, 上海 200032

目的： 探討獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)相關(guān)性肝臟疾病的超聲聲像圖特征。方法： 選擇2014年6月至2016年3月某中心超聲提示AIDS相關(guān)性肝臟疾病，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或抽液證實的38例患者的超聲聲像圖，對其特點進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果： AIDS相關(guān)性肝臟疾病主要包括肝臟腫大、肝結(jié)核、肝膿腫、肝淋巴瘤、肝細(xì)胞肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌。其超聲表現(xiàn)與普通患者的表現(xiàn)不同之處主要有：細(xì)菌性感染者病灶多發(fā)，病灶范圍大；淋巴瘤尤其是Burkitt’s淋巴瘤的超聲表現(xiàn)更類似于炎癥性病變而非腫瘤性病變表現(xiàn)。肝細(xì)胞肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌的超聲表現(xiàn)與普通患者的表現(xiàn)類似。結(jié)論： 超聲能提示AIDS相關(guān)性肝臟疾病，而明確病因及病理診斷可超聲引導(dǎo)下穿刺。

獲得性免疫缺陷綜合征；相關(guān)性肝臟疾?。怀?；診斷

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人體后選擇性地侵犯有CD4受體的靶細(xì)胞(以CD4+T淋巴細(xì)胞為主)引起的。CD4+T淋巴細(xì)胞被HIV攻擊后，細(xì)胞功能受損及大量破壞是AIDS患者免疫功能缺陷的原因。當(dāng)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μL時即發(fā)病，患者免疫功能低下，容易合并多種機會性感染及腫瘤，可累及多個系統(tǒng)及組織，其中以肝臟最常見[1]。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療效的提高，AIDS患者感染得到控制，病程延長，AIDS導(dǎo)致的并發(fā)癥增加，使病變復(fù)雜多樣，而臨床及影像科醫(yī)師常缺乏相關(guān)經(jīng)驗，影響診斷及治療[2]。

超聲檢查簡便、安全、價廉、可重復(fù)性好，對AIDS并發(fā)癥尤其是肝臟疾病的檢查效果較好。本研究對38例AIDS相關(guān)性肝臟疾病患者的超聲聲像圖特征進(jìn)行總結(jié)，以期提高臨床及影像科醫(yī)師對HIV感染者肝臟并發(fā)癥的超聲聲像圖的認(rèn)識，避免漏診及誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016年3月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心確診的38例AIDS相關(guān)性肝臟疾病患者。其中，男性31例，女性7例；年齡18～63歲，平均年齡(41.8±13.6)歲。38例患者均經(jīng)各地疾控中心及上海市公共衛(wèi)生臨床中心按照2011年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《艾滋病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)確診感染HIV；常規(guī)超聲提示為AIDS相關(guān)性肝臟疾病，臨床需要明確診斷肝臟疾病和(或)需微創(chuàng)治療。38例患者術(shù)前凝血酶原時間正?；蚣m正至正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與器械 PHLIPU IU-22彩色多譜勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3～5 MHz；組織活檢采用18G-16G半自動活檢槍，穿刺抽膿采用18 G PTC針，置管引流采用7F豬尾巴引流管。

1.3 超聲檢查方法

1.3.1 常規(guī)超聲 觀察肝臟大小、回聲、邊界，多切面掃查尋找占位病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶，則觀察腫塊的形態(tài)及內(nèi)部回聲。病灶實性部分行彩色多普勒檢查，觀察病灶內(nèi)血供特點。

1.3.2 介入超聲 根據(jù)臨床要求及腫塊內(nèi)部回聲選擇不同的穿刺診療方法。操作者嚴(yán)格遵循無菌操作原則。常規(guī)消毒、鋪巾，探頭表面涂耦合劑后用無菌塑料袋包裹，用2%的利多卡因局部浸潤麻醉，隨后根據(jù)病灶采用不同的介入方法。彌漫性肝腫大及實性占位采用穿刺活檢術(shù)；直徑3.0～5.0 cm且液化較完全的膿腔選擇穿刺抽膿法；直徑大于等于5.0 cm的膿腔選用豬尾巴引流管置管引流術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 主要癥狀及體征：發(fā)熱20例，右上腹痛肝區(qū)不適25例，咳嗽胸痛11例，食欲減退12例，體質(zhì)量減輕11例，淺表淋巴結(jié)腫大28例。實驗室檢查：肝功能異常23例，CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μL 19例，CD4+T淋巴細(xì)胞200～400個/μL 11例。

2.2 超聲表現(xiàn) 彌漫性肝臟腫大4例：2例回聲密集、增強、增粗；1例病灶回聲增粗、模糊；1例回聲彌漫性增粗、呈結(jié)節(jié)狀。局灶性肝實質(zhì)占位14例：單發(fā)5例，多發(fā)9例。11例病灶呈低回聲、邊界清，其中5例測及短線狀血流；另3例病灶呈弱回聲，邊界模糊，內(nèi)部未見明顯血流。囊性或囊性為主者20例：單發(fā)14例，多發(fā)6例。

2.3 病理診斷 4例彌漫性肝臟腫大病理診斷為：慢性肝炎伴重度脂肪肝2例，藥物性肝損傷1例，卡波西肉瘤1例。14例局灶性肝實質(zhì)占位的病理診斷見表1。20例囊性或囊性為主病灶的最終臨床診斷見表2。

表1 14例肝實質(zhì)占位的病理診斷

表2 20例肝囊性、囊性為主占位的最后診斷

3 討 論

3.1 AIDS相關(guān)性肝臟腫大 HIV是非嗜肝病毒，故病變早期無肝臟損害，但約有2/3的AIDS患者有肝腫大。AIDS相關(guān)性肝臟腫大超聲表現(xiàn)為：輕至中度腫大，回聲增粗、不均勻。其原因可能有藥物損傷、營養(yǎng)不良、慢性消耗及AIDS后期心功能不全等[3]。本研究4例彌漫性肝臟腫大患者中，3例與普通人群脂肪肝、藥物性肝損引起的肝腫大特點相似；1例肝回聲彌漫性增粗、呈結(jié)節(jié)狀，病理診斷為卡波西肉瘤。本研究沒有發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[4]報道的馬爾尼菲青霉菌病引起的肝臟彌漫性“云霧狀”超聲表現(xiàn)。

3.2 AIDS相關(guān)性機會感染

3.2.1 肝結(jié)核 肝結(jié)核是一種少見的肺外結(jié)核，但在AIDS患者中發(fā)病率明顯升高。根據(jù)超聲表現(xiàn)，可分為粟粒型肝結(jié)核、肝結(jié)核性肉芽腫、結(jié)核性肝膿腫。粟粒型肝結(jié)核超聲表現(xiàn)：肝臟腫大，回聲增粗、不均勻、呈結(jié)節(jié)狀，可見肝門部淋巴結(jié)腫大及腹水，為嚴(yán)重的肝結(jié)核類型。肝結(jié)核性肉芽腫超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)見邊界欠清的低、弱回聲區(qū)，無明顯血流，與一般肝結(jié)核性肉芽腫超聲表現(xiàn)類似。結(jié)核性肝膿腫：病灶單發(fā)或多發(fā)，大多較細(xì)菌性或阿米巴性肝膿腫體積??；病灶呈弱回聲、邊界模糊，后方回聲輕度增強。本研究中肝結(jié)核4例，2例為結(jié)核性肉芽腫表現(xiàn)，2例為結(jié)核性肝膿腫表現(xiàn)；4例病灶均單發(fā)，其中1例最大徑達(dá)5 cm(圖1A)。

3.2.2 肝膿腫 AIDS相關(guān)性肝膿腫中，除上述的結(jié)核性肝膿腫外，肝膿腫的常見病原體還有細(xì)菌、阿米巴滋養(yǎng)體及真菌等，以細(xì)菌、阿米巴滋養(yǎng)體多見，尤其以阿米巴肝膿腫較普通患者中多見。阿米巴肝膿腫超聲表現(xiàn)：單發(fā)多見，病灶最大徑多大于5 cm。本研究7例阿米巴肝膿腫中，6例單發(fā)，5例病灶最大徑大于5 cm，最大病灶大小達(dá)13.9 cm×9.5 cm；病灶呈無回聲或混合回聲，透聲性差，邊界清(圖1B)。AIDS相關(guān)性細(xì)菌性肝膿腫超聲表現(xiàn)：病灶以多發(fā)為主，最大徑多大于5 cm。本研究8例細(xì)菌性肝膿腫中，5例多發(fā)，其中1例24歲男性患者最大徑5～6 cm的病灶有6處，幾乎占據(jù)整個肝臟；病灶呈低弱回聲，透聲性差，邊界清，后方回聲增強(圖1C)。

3.3 AIDS相關(guān)性肝腫瘤

3.3.1 淋巴瘤 HIV感染患者淋巴瘤發(fā)病率明顯高于普通患者，為5%～20%[5]，僅次于卡波西肉瘤。AIDS相關(guān)性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B型)及Burkitt’s淋巴瘤多見。本研究中2例非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型)超聲表現(xiàn)：1例單發(fā)，1例多發(fā)，均呈低回聲病灶、邊界清；1例大病灶內(nèi)見條束狀強回聲，后方回聲增強不明顯(圖1D)，內(nèi)部見血流。本研究中3例Burkitt’s淋巴瘤均與普通患者原發(fā)性肝淋巴瘤表現(xiàn)不同，表現(xiàn)為：病灶多發(fā)，1例呈低回聲，形態(tài)呈片狀或不規(guī)則，無明顯占位效應(yīng)(圖1E)，另2例病灶呈彌漫散在分布，不易測及血流。而普通原發(fā)性肝淋巴瘤患者有57.5%表現(xiàn)為單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，30%表現(xiàn)為多發(fā)，多邊界清，75.0%的病灶內(nèi)測及血流[6-8]。

3.3.2 肝細(xì)胞肝癌 肝細(xì)胞肝癌通常發(fā)生于慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎，而HIV的感染途徑與之相似，故兩者?；旌细腥尽Ｒ虼?，AIDS患者肝細(xì)胞肝癌發(fā)病率也相對較高。其超聲表現(xiàn)與普通患者肝細(xì)胞肝癌相似：往往有肝纖維化，肝硬化基礎(chǔ)，病灶單發(fā)或多發(fā)，以低回聲結(jié)節(jié)多見，周邊見“聲暈”，易測及血流，超聲造影也顯示“快進(jìn)快出”的增強方式[3]。本組2例超聲表現(xiàn)與之相似。

3.3.3 轉(zhuǎn)移性肝癌 由于AIDS患者普遍接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，患者存活期明顯延長，故合并惡性腫瘤的機會增加[9]，各種腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟的機會也增加。本組4例AIDS相關(guān)轉(zhuǎn)移性肝癌分別由肺、胰腺、卵巢及前列腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，超聲表現(xiàn)與普通轉(zhuǎn)移性肝腫瘤相似，表現(xiàn)為：病灶均多發(fā)，呈低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，不易測及血流(圖1F、1G)。另1例AIDS患者為闌尾惡性腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移至肝臟，表現(xiàn)為巨大無回聲腫塊，疑肝膿腫，給予穿刺，穿刺液中找到惡性腫瘤細(xì)胞后確診。

圖1 獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性肝臟疾病超聲表現(xiàn)

A:AIDS相關(guān)性肝結(jié)核. 男性，22歲，肝右葉55 mm×35 mm弱回聲區(qū)，邊界欠清，未見明顯血流，經(jīng)穿刺膿液涂片及培養(yǎng)確診為結(jié)核;B:AIDS相關(guān)性阿米巴肝膿腫. 男性，43歲，肝左葉見74 mm×73 mm混合回聲占位，邊界欠清，穿刺檢查后確診;C:AIDS相關(guān)性細(xì)菌性肝膿腫. 男性，24歲，肝左葉65 mm×60 mm弱回聲占位，邊界清，后方回聲增強，未見明顯血流，肝右葉見數(shù)個類似病灶，穿刺后膿液培養(yǎng)確診;D:肝非霍奇金淋巴瘤. 男性，30歲，肝門部71 mm×49 mm低回聲實質(zhì)占位，邊界清，內(nèi)見條束狀強回聲及短線狀血流，穿刺后病理診斷為肝非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型);E：Burkitt’s淋巴瘤. 男性，25歲，肝左葉見2個不規(guī)則形低回聲區(qū)，大者24 mm×32 mm，穿刺后病理確診;F:轉(zhuǎn)移性腺癌(卵巢癌肝轉(zhuǎn)移). 女性，61歲，肝內(nèi)見多個低回聲團(tuán)，大者57 mm×38 mm，腹壁、盆壁及盆腔見數(shù)個低、等回聲實質(zhì)占位，均未見明顯血流，穿刺后病理診斷為卵巢癌肝轉(zhuǎn)移;G:肝轉(zhuǎn)移性腺癌(肺腺癌肝轉(zhuǎn)移). 男性，50歲，HIV合并肺腺癌患者，肝內(nèi)見2個低回聲實質(zhì)占位，穿刺后病理診斷為肝轉(zhuǎn)移性腺癌

綜上所述，AIDS相關(guān)性肝臟疾病主要有肝臟腫大、肝結(jié)核、肝膿腫、淋巴瘤及肝細(xì)胞肝癌，還有其他部位惡性腫瘤引起的轉(zhuǎn)移性肝癌。其超聲表現(xiàn)特點與普通患者不同之處主要有：細(xì)菌性感染者病灶多發(fā)，病灶范圍大；淋巴瘤尤其是Burkitt’s淋巴瘤的超聲表現(xiàn)更類似于炎癥性病變而非腫瘤性病變；彌漫性肝腫大回聲增粗、不均勻、呈結(jié)節(jié)狀時可能為卡波西肉瘤。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢有助于明確AIDS相關(guān)性肝臟疾病的診斷[10]。

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[本文編輯] 姬靜芳

Ultrasonographic diagnosis of AIDS-related liver diseases

ZHANG Hui1,2, LU Qing2, LIU Jian-jian1

1. Department of Ultrasound, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, China2. Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the ultrasonographic features of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) related liver diseases.Methods： From June 2014 to March 2016, 38 patients with AIDS-related liver diseases were enrolled in this retrospective study. All the patients' pathology was confirmed by ultrasound guided biopsy. The ultrasonographic features of these diseases were reviewed and analyzed.Results： AIDS-related liver diseases mainly include liver enlargement, hepatic tuberculosis, liver abscess, hepatic lymphoma, hepatocellular carcinoma and metastatic liver cancer. The main differences of ultrasonographic features between AIDS patients and non-AIDS patients were as follows: the bacterial infection was more often multiple, and the range of the lesions was large. The ultrasonographic manifestations of lymphoma, especially Burkitt's lymphoma, were more analogous to inflammatory lesions than neoplastic lesions. However, the ultrasonographic appearances of hepatocellular carcinoma and metastatic liver cancer were similar with those of non-AIDS patients.Conclusions： Ultrasound can indicate the diagnosis of AIDS-related liver diseases, and the etiological and pathological diagnosis should be determined by ultrasound-guided biopsy.

acquired immunodeficiency syndrome; AIDS-related liver diseases; ultrasound; diagnosis

R 512.91

A

2016-12-28 [接受日期] 2017-04-05

張 暉, 主任醫(yī)師. E-mail: zhang.hui@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161210