雙源CT在雙重壓迫型髂靜脈受壓綜合征中的診斷 價值

薛海林，王利偉，陳謙，殷信道，施萬印，王薇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬 南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006

雙源CT在雙重壓迫型髂靜脈受壓綜合征中的診斷 價值

薛海林，王利偉，陳謙，殷信道，施萬印，王薇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬 南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006

目的探討雙源CT在雙重壓迫型髂靜脈受壓綜合征中的診斷價值。方法回顧性分析了31例髂靜脈受壓綜合征患者的CT和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtract Angiography，DSA）資料。雙源CT檢查采用雙能量掃描法和自動電流跟蹤技術(shù)。分別計算單一壓迫和雙重壓迫的髂靜脈受壓程度，觀察雙重壓迫的CT和DSA表現(xiàn)并比較兩者的影像學(xué)特征。結(jié)果在31例患者中觀察到單一和雙重壓迫的比例分別為67.7%（n=21）和32.3%（n=10），左髂總靜脈在最大壓迫處的平均直徑單一壓迫為（3.21±1.06）mm，雙重壓迫為（2.91±1.39）mm，兩者差異無顯著性意義。雙重壓迫通常表現(xiàn)為兩種類型：一種是沿著左髂總靜脈上面的長段壓迫，另一種是近髂外靜脈開口處的縱向壓迫。單一和雙重壓迫的受壓率差異沒有顯著性意義（P=0.57）。結(jié)論雙重壓迫型髂靜脈受壓綜合征并不少見，CT血管成像對其有重要診斷價值。

髂靜脈受壓綜合征；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；靜脈造影術(shù)；深靜脈血栓形成

引言

髂靜脈受壓綜合征（Iliac Vein Compression Syndrome，IVCS）也稱為May-Thurner綜合征，其典型類型通常主要是在左側(cè)，主要表現(xiàn)形式是“右髂總動脈壓迫左髂總靜脈（Left Common Iliac Vein，LCIV）”的形式[1-3]，IVCS是靜脈回流受阻的病因，顯著阻斷了遠(yuǎn)端血液的回流并損害了靜脈功能，通常表現(xiàn)為急性深靜脈血栓的形成和慢性靜脈功能不全兩個重要的臨床表現(xiàn)，然而，在散發(fā)的病例報告中已經(jīng)描述了IVCS的幾種解剖變異類型[4-6]。本研究報道了“雙重壓迫”引起的IVCS，該術(shù)語專門用于描述LCIV同時被左髂總動脈（Left Common Iliac Artery，LCIA）和右髂總動脈壓迫（Right Common Iliac Artery，RCIA）。筆者通過回顧性分析31例IVCS患者的CT圖像和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtract Angiography，DSA）資料，評估LCIV，RCIA和LCIA之間的解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈可出現(xiàn)雙重壓迫，這種壓迫在晚期靜脈造影和CT上具有典型表現(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

從2013年1月～2017年1月，對61例患者進(jìn)行了CT和DSA檢查，其中有30例患者因出現(xiàn)繼發(fā)性的髂股血管的血栓而被排除。因?yàn)轺撵o脈血栓形成會導(dǎo)致髂總靜脈和髂外靜脈血栓性閉塞，很可能會增加DSA對區(qū)別IVCS類型的困難。本研究共納入31例患者，年齡范圍22～82歲，平均年齡（54.84±14.76）歲，其中女性占67.7%（21例）。臨床表現(xiàn)為有過一次或多次短期或長期的腿部腫脹、靜脈跛行和/或靜脈曲張。所有患者在進(jìn)行CT和DSA檢查前沒有經(jīng)過任何治療。CT和DSA檢查間隔2～10天。

1.2 檢查方法

所有患者都使用雙源CT掃描儀（Somation De finition Flash）進(jìn)行檢查。掃描范圍從第三腰椎到膝關(guān)節(jié)的水平，一次可以全面顯示髂靜脈和股靜脈。采用雙能量掃描法，參數(shù)如下：電壓為100 kV，額定容量（Sn）140 kV，電壓比為0.5；電流210～160 mAs，自動跟蹤C(jī)areDose4D；準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.60 mm；間距0.7；管旋轉(zhuǎn)時間，每圈0.33 s；視野，X射線B管為32 mm，A管為45 m m。原始采集厚度為0.60 mm。增強(qiáng)掃描，用雙筒高壓注射器（Stellant）通過右肘靜脈注射對比劑（歐乃派克350 mg I/ml），速率為4 mL/s，接著是以相同的注射速率進(jìn)行40 mL的鹽水沖洗。

CT機(jī)自動重建薄層圖像（厚度0.75 mm，間距0.7 mm），并保存在工作站（Somation De finition Flash工作站），其中通過使用多平面重建、最大強(qiáng)度投影、曲面重建和容積再現(xiàn)來重建三維圖像。在屏幕上顯示最好的部分測量最大壓迫處LCIV的直徑。投影和方向允許任意調(diào)整，以便容易確定LCIV，RCIA和LCIA之間的解剖關(guān)系。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)分析

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立查看、分析病例的所有CT數(shù)據(jù)，病例的所有DSA數(shù)據(jù)由另外兩名放射科醫(yī)師查看分析，兩組人員互盲。分析解釋上出現(xiàn)的任何差異在討論后共同決定。在CT上測量后計算髂靜脈受壓率。壓迫程度分為4級，包括無壓迫（0～25%），輕度壓迫（25%～50%），中度壓迫（50%～75%）或嚴(yán)重壓迫（75%以上）。

根據(jù)壓迫點(diǎn)，IVCS被分為“單一壓迫”和“雙重壓迫”。它們之間的區(qū)別在于LCIV的“單一壓迫”是由RCIA引起的，而雙重壓迫是由RCIA和LCIA引起的。記錄兩種類型的頻率和嚴(yán)重程度。對于雙重壓迫，計算和分析LCIV最大壓迫處的直徑。定性評估還包括CT和靜脈造影顯示的壓迫征象、LCIA的迂曲度、側(cè)支血管的存在等，特別是LCIV、RCIA和LCIA之間的解剖關(guān)系也可以得出。在本研究中，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師通過測量DSA和CT圖像上傾斜的LCIA來確定迂曲程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

定量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻率或百分比表示。定量資料比較采用t檢驗(yàn)，定性和分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用SPSS軟件（v.19.0）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

患者的流行病學(xué)統(tǒng)計資料和影像學(xué)資料結(jié)果見表1～2。在年齡和性別上，單一和雙重壓迫患者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。共有12名女性患有單一（n=9）或雙重（n=3）壓迫。在CT上，31例中只有7例（22.6%）第5腰椎有輕度骨質(zhì)增生。在31例患者中觀察到單一和雙重壓迫的比例分別為67.7%（n=21）和32.3%（n=10）。LCIV在最大壓迫處的平均直徑單一壓迫為（3.21±1.06）mm，雙重壓迫為（2.91±1.39）mm（P=0.50）。所有病例的壓迫程度，輕度為29.1%（n=9），中度為32.2%（n=10），重度為38.7%（n=12）。在壓迫程度方面，單一和雙重壓迫之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.57）。所有患者均有輕度至重度的側(cè)支血管形成。在動態(tài)靜脈造影時也可以觀察到壓迫水平以下的血液停滯。

表1 IVCS患者的人口資料 [n (%)]

表2 IVCS患者的影像學(xué)特征

CT和DSA均能正確診斷單一壓迫和雙重壓迫型髂靜脈受壓綜合征，以DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷兩種類型IVCS的準(zhǔn)確度和特異度均為100%。CT和DSA均可以顯示LCIV、RCIA和LCIA的3種類型的解剖關(guān)系，分別為：1型，LCIV僅被RCIA壓迫，表明僅有單一壓迫（圖1）；2型，LCIA壓迫LCIV的上面（圖2）；3型，LCIA跨越并壓迫了LCIV的前面（圖3）。2和3型都表示有雙重壓迫。在CT和晚期靜脈造影中，1型通常表現(xiàn)為LCIV開口處的縱向壓迫；2型通常為沿著LCIV的上面較長段的壓迫；3型表現(xiàn)為靠近髂外靜脈開口處的縱向壓迫。2型和3型通常在下腔靜脈分叉處還有另一個壓迫點(diǎn)。

13例患者（41.94%，13/31）伴有迂曲的LCIA。其中5個為單一壓迫，8個為雙重壓迫，P值為0.006。在CT上，雙重壓迫的10例（80%）患者中有8例伴有迂曲的LCIA。

圖1 單一壓迫引起的IVCS（患者男性，27歲）

圖2 雙重壓迫引起的IVCS（患者女，57歲）

圖3 雙重壓迫引起IVCS（患者男，62歲）

3 討論

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)IVCS可以呈現(xiàn)為兩種類型的壓迫（單一與雙重）。在雙重壓迫中，LCIA貢獻(xiàn)了作用。我們還發(fā)現(xiàn)LCIV、RCIA和LCIA之間的3種解剖類型，并認(rèn)為解剖間的差異促成了兩種類型的壓迫。鑒于每種類型都具有典型的影像表現(xiàn)，晚期靜脈造影術(shù)和CT可有助于診斷和區(qū)分IVCS的兩種壓迫類型。盡管有少數(shù)的文獻(xiàn)報告了IVCS的不同類型，但我們相信我們這項(xiàng)研究首次描述了在CT和靜脈造影術(shù)下的兩種壓迫類型，并闡明了LCIA與IVCS雙重壓迫之間的關(guān)系。從根本上說，LCIV的雙重壓迫是以LCIA和RCIA同時壓迫LCIV為特點(diǎn)，導(dǎo)致壓迫處的多段阻塞，而RCIA引起的壓迫通常在下腔靜脈的分叉處。解剖學(xué)上，LCIA可以沿著LCIV的上方走形；如果LCIA越來越迂曲，則可以壓迫LCIV，導(dǎo)致髂靜脈長期阻塞，這在本研究中被定義為雙重壓迫的1型。雙重壓迫2型的特征在于LCIA引起的縱向壓迫，恰好靠近髂外靜脈的開口處；兩個壓迫點(diǎn)之間的髂靜脈可能保持正常。我們的發(fā)現(xiàn)可能有助于為這些非典型LCVS的支架置入治療提供幫助。

Cockett等研究了靜脈壓迫的部位，結(jié)果約80%的IVCS通常在RCIA跨越LCIV的位置，是IVCS的經(jīng)典類型[7-9]。罕見部位包括下腔靜脈分叉處，右外髂靜脈和腹股溝韌帶處的壓迫。隨著現(xiàn)代先進(jìn)成像技術(shù)的應(yīng)用，IVCS和更多變異類型的更多病例已得到報道和認(rèn)識。有研究總結(jié)了IVCS的6個解剖變異，其中兩個變異涉及LCIV的壓迫，兩個涉及RCIV的壓迫，其他變異是指壓迫左右髂外靜脈[10-13]。根據(jù)文獻(xiàn)的描述，理論上RCIA、LCIA和左髂內(nèi)動脈均可以壓迫LCIV。

在我們選擇的患者中，雙重壓迫型的IVCS作為一種變異，似乎并不罕見，特別是在具有LCIA迂曲的患者中。本研究，我們總結(jié)了CT和晚期靜脈造影在診斷和評估雙重壓迫的IVCS中的作用。CT的主要優(yōu)點(diǎn)包括可用于描述血管迂曲度、腰椎退變以及RCIA與椎體間的距離。雖然CT診斷深靜脈血栓的敏感性和特異性很高，僅次于IVCS，但對CT對IVCS的診斷價值認(rèn)識尚未達(dá)成一致，CT很難推斷出壓迫的截斷程度與臨床意義之間的關(guān)聯(lián)。然而，大于70%的壓迫可能與左側(cè)DVT有關(guān)。最近，一些研究人員描述了在CT上IVCS的3種形態(tài)學(xué)類型：由其上覆蓋的髂動脈引起的局部外在的壓迫，彌漫性萎縮和帶狀閉塞[14-17]。作者認(rèn)為，形態(tài)學(xué)類型的變化與不同的慢性阻塞性病變的相關(guān)，從而可以預(yù)測血管內(nèi)治療過程中的困難。同時作者還考慮到LCIV的彌漫性萎縮和帶狀閉塞是由于流體停滯而導(dǎo)致的髂總靜脈血栓形成的結(jié)果。在我們看來，雙重壓迫可能在CT中表現(xiàn)為LCIV彌漫性萎縮和帶狀閉塞。如上所述，我們發(fā)現(xiàn)LCIA可以向下壓迫LCIV，并且認(rèn)為這種類型的壓迫可能與類似于彌漫性萎縮和帶狀閉塞的變化相關(guān)，通過導(dǎo)管靜脈造影術(shù)已被廣泛確認(rèn)。

本研究也有其局限性。首先，這項(xiàng)研究是回顧性的小樣本研究。我們沒有收錄深靜脈血栓形成的患者，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為髂股血管的血栓形成會混淆IVCS在CT和血管造影術(shù)上的真實(shí)表現(xiàn)。第二，此研究沒有可比性，所以我們無法確定CT和靜脈造影術(shù)的診斷性能。因此，需要大量樣本的前瞻性比較研究來確定兩種成像方式的靈敏性和特異性。

綜上所述，本研究描述了IVCS中兩種類型的壓迫：單一和雙重壓迫。雙重壓迫是由RCIA和LCIA引起的，通常在LCIV的上面或在兩個縱向壓迫的部位表現(xiàn)出長段狹窄，一個在下腔靜脈分叉處，另一個在髂外靜脈開口處附近。采用CT檢查和晚期靜脈造影相結(jié)合的方法，對于雙重壓迫型IVCS 具有重要的診斷價值。

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文章編輯 王靜

Diagnostic Value of Dual Source CT in Double Compression Type Iliac Vein Compression Syndrome

XUE Hailin, WANG Liwei, CHEN Qian, YIN Xindao, SHI Wanyin, WANG Wei
Department of Medical Imaging, the First Af filiated Hospital of Nanjing Medical University (Nanjing first hospital), Nanjing Jiangsu, 210006, China

ObjectiveTo assess the diagnostic value of dual source CT in double compression type iliac vein compression syndrome.MethodsThe CT and digital subtraction angiography (DSA) data of 31 cases with iliac vein compression syndrom were analyzed retrospectively. Dual source CT examination was performed by dual energy scanning and automatic current tracking technology. Single compression type and double compression type of the iliac vein compression were evaluated respectively in order to observe the performance of CT and DSA in double compression subjects and to compare the two imaging features.ResultsIn 31 cases of subjects, the proportions of single compression type and double compression type were 67.7% (n=21) and 32.3% (n=10) respectively. The average diameter of the left common iliac vein at the maximum compression was (3.21±1.06) mm in single compression type, and (2.91±1.39) mm in double compression type. There was no signi ficant difference betwee n the two groups. There were two manifested forms for double compression type: one was the long section of compression along the superior left common iliac vein, the other was the longitudinal compression of the proximal external iliac vein opening. The compression ratios were not different between the two groups (P=0.57).ConclusionDouble compression type iliac vein compression syndrome is not uncommon. CT angiography is of great value in its diagnosis.

iliac vein compression syndrome; tomography; X-ray computed; venography; deep venous thrombosis

R543.6；R814.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.09.018

1674-1633(2017)09-0074-04

2017-04-19

2017-04-26

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81541061）。

王利偉，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橄轮苄约膊∮跋駥W(xué)研究。

通訊作者郵箱：we2010@163.com