超聲評(píng)估宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)

劉宏強(qiáng)，王義成，張力維，鄭英娟，馬力豐，牛亞軍，李錦秋，張志林

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科；b.放射治療科，河北 張家口 075000

超聲評(píng)估宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)

劉宏強(qiáng)a，王義成a，張力維a，鄭英娟a，馬力豐a，牛亞軍a，李錦秋b，張志林b

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科；b.放射治療科，河北 張家口 075000

目的探討超聲對(duì)宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可行性，為臨床提供血栓形成前進(jìn)行藥物干預(yù)的依據(jù)。方法選擇我院放療科2015年10月～2016年8月宮頸癌術(shù)后住院放療患者100例作為實(shí)驗(yàn)組，用彩色多普勒多功能診斷儀從2D、CDFI、B-flow 3個(gè)方面對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者下肢靜脈血流狀態(tài)進(jìn)行觀察，并對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)。對(duì)2、3級(jí)患者給予藥物干預(yù)，對(duì)4級(jí)患者進(jìn)行血栓治療。選擇同期宮頸癌術(shù)后住院放療患者100例作為對(duì)照組，對(duì)照組患者按照常規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈腫脹時(shí)進(jìn)行超聲檢查。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組最終有97例患者完成整個(gè)放療療程，9例形成了血栓；對(duì)照組最終98例完成整個(gè)放療療程，14例形成了血栓?？ǚ綑z驗(yàn)顯示兩組之間血栓的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)宮頸癌術(shù)后放療患者進(jìn)行下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以為臨床血栓形成前藥物干預(yù)提供可靠的影像學(xué)證據(jù)，從而降低患者血栓的發(fā)生率。

二維血流顯像；宮頸癌；放療；下肢靜脈；血栓

引言

近年來(lái)隨著我國(guó)對(duì)婦科疾病普查的廣泛開展，早期診斷技術(shù)的提高，以及大眾對(duì)宮頸癌意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的宮頸癌患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)[1]。如何降低宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率以及提高生存率成為研究熱點(diǎn)。據(jù)目前報(bào)道宮頸癌放療后的并發(fā)癥，以放射性直腸炎和膀胱炎為多見(jiàn)。下肢深靜脈血栓盡管發(fā)生率小，但是比較嚴(yán)重[2]。而對(duì)于宮頸癌術(shù)后需要放療的患者一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，患者的意外風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，如何制定一個(gè)科學(xué)可行的下肢靜脈血流監(jiān)測(cè)方式，為臨床對(duì)血栓的提前預(yù)防提供依據(jù)，是本次研究的重點(diǎn)。

B- flow即二維血流顯像技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可以顯示微小血管的低速血流信號(hào)并可觀察血液中血細(xì)胞的分布及運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)血流顯示的敏感性高于彩色多普勒成像[3]，在評(píng)估血供和血液流動(dòng)狀態(tài)方面，能直觀提供精確的解剖學(xué)信息，在觀察血栓形成前的血流狀態(tài)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行定期的超聲檢測(cè)，篩查出形成血栓的患者，給予積極的藥物預(yù)防，之后和對(duì)照組比較血栓的發(fā)生率是否有明顯的下降，以此來(lái)檢驗(yàn)對(duì)宮頸癌術(shù)后住院放療患者進(jìn)行下肢靜脈超聲檢測(cè)的可行性及必要性，為建立臨床路徑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院放療科2015年10月～2016年8月宮頸癌術(shù)后住院放療患者100例作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組患者均自愿接受定期超聲檢測(cè)。年齡26～71歲，平均為（48.3±8.1）歲；另外100例作為對(duì)照組，年齡24～75歲，平均為（49.4±9.7）歲，對(duì)照組患者為不愿接受定期超聲檢測(cè)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前及術(shù)后的宮頸癌患者于放療前超聲檢查未見(jiàn)下肢靜脈血栓形成、且術(shù)前未進(jìn)行過(guò)放療、術(shù)后需要進(jìn)行放療，所有患者均知情同意。

1.2 對(duì)病例干預(yù)措施

放療期間對(duì)所有患者統(tǒng)一進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。采用抬高下肢促進(jìn)血液回流的護(hù)理辦法，具體操作如下：下肢抬高20～30°，膝下不墊物品；每日做深呼吸100組；護(hù)士每日定時(shí)按摩患者比目魚肌及腓腸肌2次，每次10 min；能下床的患者盡早下床活動(dòng)。

1.3 使用儀器

美國(guó)GE Vivid E9彩色多普勒多功能超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。

1.4 檢查方式

根據(jù)宮頸癌術(shù)后放療患者易形成血栓的時(shí)間來(lái)確定隨訪時(shí)間（4次）。實(shí)驗(yàn)組100例患者于放療后第7、14天分別進(jìn)行超聲下肢靜脈血流狀況監(jiān)測(cè)（超聲檢查時(shí)所有患者均處于平靜狀態(tài)）。對(duì)照組按照常規(guī)在發(fā)現(xiàn)下肢腫脹時(shí)進(jìn)行檢查。

1.5 實(shí)驗(yàn)組形成血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)

我們根據(jù)2D、CDFI、B- flow這3個(gè)方面的監(jiān)測(cè)情況把風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)。

（1）1級(jí)定義為正常。2D：管腔內(nèi)為無(wú)回聲，CDFI：呈自發(fā)性血流，B- flow顯像：血液有形成分流動(dòng)通暢，無(wú)聚集現(xiàn)象，探頭加壓后管腔消失。

（2）2級(jí)定義為低風(fēng)險(xiǎn)。2D：管腔內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲（圖1），CDFI：呈自發(fā)性血流，B- flow顯像：血液有形成分流動(dòng)通暢，無(wú)聚集現(xiàn)象（圖1），探頭加壓后管腔消失。

（3）3級(jí)定義為高風(fēng)險(xiǎn)。2D：管腔內(nèi)呈云霧樣回聲（圖2），CDFI：自發(fā)性血流消失，B- flow顯像：血液有形成分流動(dòng)不通暢，可見(jiàn)聚集現(xiàn)象（圖2），探頭加壓后管腔消失。

（4）4級(jí)定義為血栓形成。2D：管腔內(nèi)實(shí)性回聲，CDFI：未見(jiàn)血流信號(hào)，探頭加壓后管腔不消失。

圖1 一患者宮頸癌術(shù)后放療7 d的2D和B- flow顯像（患者女，72歲）

圖2 一患者宮頸癌術(shù)后放療14 d的2D和B- flow顯像（患者女，46歲）

1.6 對(duì)形成血栓不同級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)

1級(jí)不用藥物干預(yù)；2級(jí)給予華法林鈉片（芬蘭產(chǎn)）3 mg每日一次口服；3級(jí)給予低分子肝素鈣治療（臍周皮下注射給藥）；4級(jí)轉(zhuǎn)入我院介入科治療，待血栓穩(wěn)定后再進(jìn)行放射治療。對(duì)照組超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時(shí)轉(zhuǎn)入介入科，待血栓穩(wěn)定后再進(jìn)行放射治療。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料數(shù)據(jù)率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)的比較采用u檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組100例患者97例堅(jiān)持完成整個(gè)放療過(guò)程，3例患者放棄治療（2例因白細(xì)胞過(guò)低停止治療，1例因放射性腸炎患者不能耐受放棄治療）。其中2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)13例，1例最終形成血栓；3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)12例，6例最終形成血栓，有2例患者第一次檢查就發(fā)現(xiàn)了血栓，總的血栓發(fā)生率9.28%。對(duì)照組100例患者98例堅(jiān)持完成整個(gè)放療過(guò)程，2例患者放棄治療（2例均因白細(xì)胞過(guò)低停止治療），最終形成血栓14例，血栓發(fā)生率為14.29%。對(duì)兩組患者的年齡進(jìn)行u檢驗(yàn)，P=0.19，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)兩組患者血栓的發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2=7.95，P=0.02，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組之間血栓發(fā)生情況比較

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是女性發(fā)病率居第3位和病死率居第4位的癌癥[4-5]，全球每年約有50萬(wàn)新發(fā)病例，占所有新發(fā)癌癥病例的5%，其中80%的病例來(lái)自發(fā)展中國(guó)家[6]。中國(guó)宮頸癌患者高達(dá)13.15萬(wàn)，約占全世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%。而全球每年約20萬(wàn)人死于宮頸癌，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的9%[7]。中國(guó)宮頸癌患者死亡率為4.32/10萬(wàn)。人類對(duì)于宮頸癌絕非束手無(wú)策，定期進(jìn)行宮頸癌篩查被公認(rèn)為防治宮頸癌的最有效手段[8]。美國(guó)、英國(guó)為宮頸癌篩查推行比較早的國(guó)家，定期篩查已使其發(fā)病率和死亡率顯著下降[9]。近年來(lái)隨著我國(guó)對(duì)婦科疾病普查的廣泛開展和早期診斷技術(shù)的提高，以及大眾對(duì)宮頸癌意識(shí)的增強(qiáng)，更多的宮頸癌患者獲得了手術(shù) 機(jī)會(huì)。下肢深靜脈血栓輕則引起下肢功能障礙，重則導(dǎo)致肺栓塞而突然死亡[10]。宮頸癌盆腔照射后，局部纖維化的形成影響下肢血液回流，易形成血液高凝狀態(tài)，以及術(shù)后損傷的因素也是血栓形成的原因[11-12]。在我國(guó)由于對(duì)肺栓塞和深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)較晚，雖始于50年代，但因臨床缺乏特異性，漏診率較高。目前許多臨床醫(yī)生對(duì)其仍然缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，多偏重于手術(shù)治療的效果和有 無(wú)出血和感染[13]。宮頸癌患者術(shù)后常見(jiàn)下肢水腫，下肢靜脈血栓引起的水腫是其中原因之一?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)主要是用護(hù)理的方式進(jìn)行血栓的預(yù)防，近年也有報(bào)道在患者術(shù)后用小劑 量的低分子肝素鈉進(jìn)行血栓的預(yù)防，結(jié)果表明在預(yù)防血栓的同時(shí)也增加了患者術(shù)后的出血可能[14]。超聲檢查簡(jiǎn)便、快捷，可重復(fù)檢查，診斷特征明顯，準(zhǔn)確率較高，能夠幫助臨床醫(yī)生明確血栓的分布范圍，了解管腔阻塞程度，并能觀察血流的狀態(tài)[15]，可以為臨床提供患者下肢血流的具體信息。

我院放療科在對(duì)宮頸癌術(shù)后需要再進(jìn)行放療的患者的治療中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：① 下肢靜脈腫脹的患者比較多，其中大部分為下肢靜脈血栓，下肢腫脹的患者中有血栓的患者是要求制動(dòng)的，無(wú)血栓的患者是要求多活動(dòng)的，這兩者的區(qū)別需要超聲的支持；② 下肢靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹的患者在進(jìn)行超聲檢查時(shí)也發(fā)現(xiàn)了下肢靜脈存在血栓的情況，這對(duì)患者的日常護(hù)理造成很大的困惑；③ 下肢靜脈血栓形成后治療方面比較被動(dòng)，溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，副作用明顯。宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率較高，下肢靜脈血栓與肺栓塞高度相關(guān)，肺栓塞是院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見(jiàn)原因之一。癥狀輕、病情隱匿的靜脈血栓常易被忽視?，F(xiàn)在實(shí)行的術(shù)后護(hù)理預(yù)防下肢靜脈血栓的方法，不能為臨床提供預(yù)防性的信息，不能對(duì)易形成血栓的患者進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)以上問(wèn)題我們進(jìn)行了研究，尋找解決問(wèn)題的方法。我們本次研究把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到評(píng)估下肢靜脈血流狀態(tài)上，對(duì)超聲監(jiān)測(cè)到下肢靜脈血流異常的患者進(jìn)行提前干預(yù)，減少血栓和其并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床提供下肢靜脈血栓形成早期的影像學(xué)信息。本次研究過(guò)程中，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的13例患者進(jìn)行了提前干預(yù)，最終僅1例形成了血栓，說(shuō)明在血流速度開始減低，血細(xì)胞還沒(méi)有聚集時(shí)治療和預(yù)防效果滿意，3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)12例，6例最終形成血栓，說(shuō)明在血流速度減低，血細(xì)胞有聚集時(shí)，治療和預(yù)防效果比2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)較差。本次研究實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的血栓發(fā)生率分別為9.28%、14.29%。研究結(jié)果表明，應(yīng)用彩色多普勒多功能超聲診斷儀對(duì)宮頸癌術(shù)后住院放療患者下肢靜脈進(jìn)行血流狀態(tài)評(píng)估、分級(jí)，并進(jìn)行一定的干預(yù)，可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率，超聲為臨床提供的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是可行的。

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本文編輯 王靜

Ultrasound Evalution of the Risk Factors of Lower Extremity Venous Thrombosis in Patients with Postoperative Cervical Cancer after Radiotherapy

LIU Hongqianga, WANG Yichenga, ZHANG Liweia, ZHENG Yingjuana, MA Lifenga, NIU Yajuna, LI Jinqiub, ZHANG Zhilinb
a.Department of Ultrasound; b.Department of Radiotherapy, the First Af filiated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

ObjectiveWe try to analyze the ultrasound feasibility in evaluating the risk of venous thrombosis in patients with postoperative cervical cancer after radiotherapy. Our results might provide applicable clinical evidence for the drug intervention before thrombosis.MethodsA total of 100 patients who underwent postoperative radiotherapy for cervical cancer in our hospital from October 2015 to August 2016 were selected as experimental group, another 100 patients who did not

postoperative radiotherapy were regarded as control group. For patients in experimen tal group, the color Doppler multifunction diagnostic instrument was used to detect the venous blood flow by 2D, CDfiand B- flow. The risk assessment classi fication was performed. The patients who were diagnosed as grade 2 and grade 3 were given drug intervention, while patients with grade 4 underwent thrombosis therapy. For control group, the ultrasound examination was performed to detect the swelling of the lower extremities.ResultsA total of 97 patients in experimental group completed the whole course of radiotherapy, 9 of them developed venous thrombus. For control group, there were 98 patients completed the whole course of radiotherapy, and 14 of them developed venous thrombus. There were signi ficant differences between the two treated groups (P＜0.05).ConclusionThe assessment for risk factors of lower extremity venous thrombosis in patients with postoperative cervical cancer after radiotherapy can provide reliable imaging evidence for clinical drug intervention before thrombosis, so as to reduce the incidence of thrombosis.

B- flow; cervical cancer; radiotherapy; vein of lower limb; thrombus

O426；R543.6

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.09.016

1674-1633(2017)09-0067-04

2017-01-06

2017-02-12

2016年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（20160359）。

王義成，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向超聲 醫(yī)學(xué)。

通訊作者郵箱：wych63@126.com