產(chǎn)科醫(yī)生之殤
——剖宮產(chǎn)再孕

全面“二孩”政策對(duì)當(dāng)今只有一個(gè)孩子的家庭來說，無疑是一個(gè)極大的好消息，好多家庭已經(jīng)迎來了第二個(gè)寶寶，還有好多媽媽正在備孕或孕育過程中。

隨著再懷孕人群的增加，各種產(chǎn)科并發(fā)癥也相應(yīng)增多。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，近幾年感觸最大的就是剖宮產(chǎn)后再孕的情況非常普遍，現(xiàn)在每天的剖宮產(chǎn)手術(shù)中幾乎一半以上的病例都是剖宮產(chǎn)后再孕，手術(shù)難度明顯高于第一次，還經(jīng)常會(huì)碰到子宮瘢痕部位妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等高危情況。往往在臨床上碰到這樣危重的病例時(shí)，患者及家屬并不能理解，在向其交代這些情況都有可能危及生命的時(shí)候，她們總覺得我上次剖宮產(chǎn)很順利，并沒有發(fā)生什么危險(xiǎn)，這次也不會(huì)有問題。

前兩天碰到一個(gè)病例：患者兩年前因懼怕分娩疼痛，雖經(jīng)醫(yī)生的反復(fù)勸阻仍堅(jiān)決選擇了剖宮產(chǎn)，手術(shù)過程很順利。因“二孩”政策的放開，又懷孕了，這次孕中期的檢查提示前置胎盤，而且胎盤附著于子宮前壁，自然就長到了前次剖宮產(chǎn)子宮下段的瘢痕上。產(chǎn)檢時(shí)醫(yī)生反復(fù)交代此次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，但其他檢查沒有異常，患者和家屬并沒在意，就高高興興地等著分娩的那一天?？墒轻t(yī)生知道這個(gè)孕婦是“一顆定時(shí)炸彈”，提前收入院，做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，備足了血源，備好了手術(shù)醫(yī)生，并做好術(shù)中必要時(shí)切除子宮的可能。就在充分準(zhǔn)備手術(shù)的過程中，患者還是發(fā)生了產(chǎn)前出血。為了搶救胎兒及媽媽的生命，需要急診手術(shù)，術(shù)中因?yàn)樘ケP粘連并植入子宮肌層，手術(shù)操作非常困難，在剝離胎盤的過程中，出血很洶涌，醫(yī)生按著手術(shù)預(yù)案，有條不紊地進(jìn)行著每一個(gè)止血步驟，經(jīng)過將近4小時(shí)的搶救，患者出血止住了，子宮保住了，平安地返回了病房。術(shù)后患者才知道自己曾經(jīng)和死神擦肩而過。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在由于重癥出血需要切除子宮的產(chǎn)科病例里，有20%～30%與瘢痕妊娠有關(guān)。只要子宮上有瘢痕存在，一旦再次懷孕，都有發(fā)生瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，它相當(dāng)于一種特殊的異位妊娠，胚胎長在子宮瘢痕處的肌肉層上，依據(jù)類型不同，可以有不同的醫(yī)療結(jié)局，這些醫(yī)療結(jié)局依據(jù)終止妊娠月份不同，對(duì)母體、胎兒可發(fā)生各種不同的危險(xiǎn)。

既然剖宮產(chǎn)后再孕可能碰到這么多問題，那么，針對(duì)很多經(jīng)歷過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的女性，再次懷孕前究竟需要做哪些檢查，才能避免大出血和子宮丟失的風(fēng)險(xiǎn)呢？

一般來說，剖宮產(chǎn)后要嚴(yán)格避孕兩年才能再次懷孕，因?yàn)閮赡旰笄锌诓课挥锨闆r才能達(dá)到較理想狀態(tài)，即便如此，子宮瘢痕部位仍然是比較薄弱的環(huán)節(jié)，妊娠后仍然比非瘢痕子宮面臨較高的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除了在妊娠各個(gè)時(shí)期都要進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查外，針對(duì)子宮瘢痕這一特殊情況應(yīng)給予特殊關(guān)注。

在早孕40～50天做第一次B超，確定孕囊與子宮瘢痕的位置，若孕囊離子宮瘢痕近，需要繼續(xù)追蹤觀察。要是孕囊正好長在子宮瘢痕上，則需要終止妊娠。在孕中期11～14周再次復(fù)查B超，除了篩查胎兒發(fā)育異常外，還要了解胎盤與子宮瘢痕的位置關(guān)系，如確定為子宮瘢痕部位妊娠，選擇在此時(shí)終止妊娠，比懷孕至晚期風(fēng)險(xiǎn)要低。在妊娠28～32周做B超時(shí)，檢查胎盤與子宮瘢痕位置，了解子宮瘢痕厚度。若明確前置胎盤尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤，則要提前轉(zhuǎn)診到有搶救條件的醫(yī)院。隨著孕晚期子宮不斷增大，瘢痕處也會(huì)逐漸變薄，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增高，因此，孕婦需要密切注意子宮瘢痕處是否有疼痛及壓痛，一旦有不適癥狀，需要立即就醫(yī)。

另外，過大的胎兒更容易導(dǎo)致分娩困難及子宮破裂，建議瘢痕子宮的孕婦一定要在孕期接受專業(yè)的孕期營養(yǎng)及體重管理。對(duì)于有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的女性來說，再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇，要具體情況具體分析。如果前一次剖宮產(chǎn)的原因已經(jīng)消失，要結(jié)合胎兒大小、位置，子宮下段的連續(xù)性，臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展的情況綜合考慮。另外，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮就越脆弱，胎兒早產(chǎn)或子宮破裂導(dǎo)致胎死宮內(nèi)或者危及母親生命的可能性就越大。在孕晚期為預(yù)防瘢痕處裂開，必須注意保護(hù)腹部不能受到擠壓，在日常生活中，乘車、走路等要避開擁擠的人群，家務(wù)勞動(dòng)要適當(dāng)，睡眠應(yīng)側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞壓。

其實(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)原本只是限于產(chǎn)婦和嬰兒存在病理因素不能經(jīng)陰道分娩的補(bǔ)救措施，如產(chǎn)婦患有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，如心臟病、有明確的骨盆異常、胎位異常、頭盆不稱、前置胎盤、胎盤早剝等情況，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)建議其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；對(duì)于有陰道分娩條件的孕婦，還是鼓勵(lì)經(jīng)陰道分娩，現(xiàn)在醫(yī)院大多數(shù)都有導(dǎo)樂陪產(chǎn)、無痛分娩，這些措施都有利于幫助孕婦順利地完成陰道分娩。第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕者，需要再次剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)要適當(dāng)，只要胎兒發(fā)育成熟，便可安排擇期手術(shù)，不必非等到預(yù)產(chǎn)期臨近才做手術(shù)，盡量避免急診的情況下手術(shù)。

希望有剖宮產(chǎn)史的媽媽都能順利平安地迎來第二個(gè)寶寶。