坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

江偉群+陶曉三

[摘要]目的 研究坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2016年3～10月于我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者56例，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式將56例患者分為對(duì)照組（單純?nèi)椋┘坝^察組（坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯）。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、手術(shù)30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）及術(shù)后1 h（T5）監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)水平及應(yīng)激相關(guān)激素濃度。結(jié)果 兩組患者T2時(shí)MAP及HR水平明顯低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T3及T5時(shí)的MAP及HR水平明顯低于同時(shí)刻對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T2、T3、T4及T5時(shí)的COR、AD及NE水平明顯低于對(duì)照組同時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 SNB聯(lián)合CFNB有助于維持單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，臨床上值得推廣。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)阻滯；股神經(jīng)；單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0117-03

Influence of sciatic nerve block combined with ultrasound-guided continuous femoral nerve block on stress responseelderly in patients undergoing unilateral total knee arthroplasty

JIANG Wei-qun TAO Xiao-san

Department of Anesthesiology，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330008，China

[Abstract]Objective To study the influence of sciatic nerve block （SNB） combined with ultrasound-guided continuous femoral nerve block （CFNB） on stress responseelderly in patients undergoing unilateral total knee arthroplasty.Methods 56 elderly cases underwent unilateral total knee arthroplasty by our hospital from March to October 2016 were selected and were divided into control group （general anesthesia） and observation group （SNB combined with ultrasound-guided CFNB）. The level of hemodynamics and stress related hormones were monitored before anesthesia induction （T1），surgical resection （T2），30 min of operation （T3），at the end of surgery （T4） and postoperative 1 h （T5）.Results MAP and HR level on T2 of two groups were significantly lower than T1，the difference was statistically significant （P<0.05）；MAP and HR level on T3 and T5 of the observation group were significantly lower than the control group at the same time，the difference was statistically significant （P<0.05）.COR，AD and NE levels on T2，T3，T4 and T5 of the observation group were significantly lower than the control group at the same time，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion SNB combined with CFNB is helpful to maintain hemodynamic stability and suppress stress response in elderly patients undergoing unilateral total knee arthroplasty.

[Key words]Nerve block；Femoral nerve；Unilateral total knee arthroplasty；Stress response

隨著人口老齡化的加劇，越來越多老年患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病。單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，是臨床常見的手術(shù)之一[1-2]。對(duì)于老年患者而言，手術(shù)屬于強(qiáng)烈的刺激，不僅存在生理上的負(fù)擔(dān)，更有心理上的恐懼[3]。這一系列因素均會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)及代謝功能等產(chǎn)生相應(yīng)的變化，稱為應(yīng)激反應(yīng)。有效鎮(zhèn)痛有助于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[4]。為此，我院采取坐骨神經(jīng)阻滯（sciatic nerve block，SNB）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB）對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，取得良好效果，具體如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3～10月于我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者56例，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式將56例患者分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組28例，男性16例，女性12例；年齡62～84歲，平均（74.10±5.27）歲；BMI 19.40～25.36 kg/m2，平均（22.35±2.18）kg/m2；ASAⅠ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組28例，男性18例，女性10例；年齡63～81歲，平均（73.63±5.12）歲；BMI 18.85～25.13 kg/m2，平均（22.17±2.04）kg/m2；ASAⅠ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)11例。兩組患者在性別、年齡、BMI及ASA分級(jí)等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均術(shù)前30 min肌注阿托品（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020369）0.5 mg、苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888）0.1 mg，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度等常規(guī)指標(biāo)；采取靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采取芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）4 μg/kg、2%利多卡因（上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020 487）40 mg、異丙酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）2.0 mg/kg及羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188）0.8 mg/kg，術(shù)中芬太尼2～3 μg/kg iv、阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）0.10～0.15 mg/（kg·h）等維持麻醉[5-6]。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

觀察組采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯：于麻醉誘導(dǎo)前取側(cè)臥位，以髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)間連線距髂后上棘6 cm處為穿刺點(diǎn)，使用神經(jīng)刺激器和可留置神經(jīng)叢阻滯套件向坐骨結(jié)節(jié)方向進(jìn)行穿刺，初始電流設(shè)置為2 Hz，1 mA，當(dāng)患者足部出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，調(diào)整針的位置和神經(jīng)刺激器的電流強(qiáng)度，直至0.5 mA仍可見足部運(yùn)動(dòng)，距離針頭5～10 cm處插入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管給予0.5%羅派卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）15 ml+1%利多卡因15 ml；此后患者改仰臥位，于患側(cè)腹股溝褶皺以下1 cm處與腹股溝韌帶平行方向放置超聲探頭，進(jìn)行橫向掃描，以探頭外側(cè)延長(zhǎng)線距離股動(dòng)脈搏動(dòng)3～4 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，使用留置神經(jīng)叢阻滯套件，沿探頭方向先平行進(jìn)針，再抬高針尾約30°，繼續(xù)進(jìn)針，確定針尖位置，當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌抽動(dòng)伴隨髕骨跳動(dòng)現(xiàn)象后，將刺激器電流調(diào)整為0.2～0.5 mA，距離針尖5～10 cm遠(yuǎn)處插入導(dǎo)管，給予0.5%羅派卡因15 ml+1%利多卡因15 ml；手術(shù)結(jié)束后，股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接機(jī)械式止痛泵，持續(xù)輸注0.2%羅派卡因5～8 ml/h，單次給藥劑量5 ml，鎖定時(shí)間為30 min，第2天經(jīng)坐骨神經(jīng)導(dǎo)管給予1%利多卡因5～10 ml。對(duì)照組患者給予單純?nèi)椋菏褂脝岱龋|北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436）0.25 mg/ml，4 ml/h，鎖定時(shí)間15 min[7-8]。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、手術(shù)30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）及術(shù)后1 h（T5）監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)水平及應(yīng)激相關(guān)激素濃度，血流動(dòng)力學(xué)水平包括平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR），應(yīng)激相關(guān)激素包括皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（AD）及去甲腎上腺素（NE）[9-10]，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者T2時(shí)的MAP及HR水平明顯低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T3、T5時(shí)的MAP、HR水平明顯低于對(duì)照組同時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者應(yīng)激相關(guān)激素濃度的比較

觀察組T2、T3、T4及T5時(shí)的COR、AD及NE水平明顯低于對(duì)照組同時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著外科醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多地應(yīng)用到臨床實(shí)際，成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷的重要手段。但手術(shù)及麻醉均會(huì)給患者帶來身心負(fù)擔(dān)，尤其老年患者。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)不僅影響手術(shù)順利進(jìn)行，更不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。SNB聯(lián)合CFNB用于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果確切，安全穩(wěn)定，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法[11]。

本次研究顯示，觀察組在術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR均低于對(duì)照組，MAP及HR波動(dòng)起伏較對(duì)照組小。理論上講，HR的數(shù)值越大，則心肌耗氧量越多，有研究表明，將術(shù)中患者HR維持在60～70次/min、MAP/HR≥1∶1時(shí)最有助于維持氧供平衡[12]。觀察組術(shù)中HR及MAP更接近于上述標(biāo)準(zhǔn)，這可能是由于坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)經(jīng)麻醉阻滯后，手術(shù)區(qū)域的疼痛傳導(dǎo)被充分阻斷，且阻滯局限于患側(cè)肢體，對(duì)于患者的全身循環(huán)影響相對(duì)較小[13]。除了對(duì)MAP及HR展開研究外，本文還對(duì)COR、AD及NE水平進(jìn)行對(duì)比分析。當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸被激活，釋放大量糖皮質(zhì)激素，COR、AD及NE水平均有不同程度的升高，導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快[14]。本次研究顯示，兩組患者COR、AD及NE水平在手術(shù)中及術(shù)后均有所上升，但對(duì)照組更明顯。這可能是由于全身麻醉不能有效切斷手術(shù)區(qū)域經(jīng)交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，致使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，因而應(yīng)激反應(yīng)更加明顯[15]。endprint

綜上所述，SNB聯(lián)合CFNB有助于維持單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：許俊琴）endprint