我院門診藥房中成藥與西藥聯(lián)用處方分析

張?zhí)炷?/p>

（江蘇省中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京210029）

我院門診藥房中成藥與西藥聯(lián)用處方分析

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（江蘇省中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京210029）

目的調(diào)查分析我院門診西藥房中成藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用情況，為進(jìn)一步促進(jìn)臨床安全、合理用藥提供參考。方法采用回顧調(diào)查法，從我院藥品信息計算機(jī)管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取我院門診西藥房2015年7月份56759張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果中成藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用的處方共計11273張，占抽取總處方的19.86%；超過3種中成藥的處方共計801張，占中西藥聯(lián)合運(yùn)用處方數(shù)的7.11%；益氣活血類中成藥的使用涉及臨床各科室，尤其是普內(nèi)科和內(nèi)分泌科，分別為359和288張，其中不合理聯(lián)用處方各為43和17，不合理率各為11.98%和5.90%。結(jié)論中成藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用的情況在我院較為普遍，其中絕大部分中成藥與西藥的聯(lián)用處方屬于合理聯(lián)用，也存在少部分不合理聯(lián)用的情況。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)對中西藥相互作用的認(rèn)識，從而充分發(fā)揮中成藥與西藥聯(lián)用的協(xié)同作用，提高藥物的治療效果。

中成藥；西藥；相互作用；處方分析

近年來，中成藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用在臨床上十分普遍，特別是在中醫(yī)院。越來越多的臨床醫(yī)師為提高療效會嘗試同時開具中成藥與西藥來治療疾病[1]。但是由于中成藥大多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，與西藥聯(lián)用可能會產(chǎn)生協(xié)同作用，也有可能產(chǎn)生拮抗作用，甚至誘發(fā)藥源性疾病等不良反應(yīng)，危害患者的生命安全。因此如何正確地引導(dǎo)和和安全合理使用中成藥與西藥的問題就突顯出來[2]。筆者從我院2015年7月份56759張?zhí)幏街泻Y選出 11273張中成藥與西藥聯(lián)合運(yùn)用的處方進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥,保障患者用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

樣本資料來源于我院藥品信息計算機(jī)管理系統(tǒng)2015年7月份的門診處方，隨機(jī)抽查56759張進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書、中醫(yī)藥理論知識以及中、外文獻(xiàn)等，采用回顧調(diào)查方法進(jìn)行篩選，從我院門診西藥房56759張?zhí)幏街?，分別統(tǒng)計各科室處方數(shù)、中成藥與西藥聯(lián)用處方數(shù)、同一處方中中成藥的數(shù)目、益氣活血類中成藥的使用情況以及對中西藥聯(lián)用的合理性進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 中成藥與西藥聯(lián)用情況

隨機(jī)抽取的 56759張?zhí)幏街?，中成藥與西藥聯(lián)用處方共計11273張，占總處方數(shù)的19.86%。2015年7月份各科中成藥與西藥聯(lián)用處方統(tǒng)計見表1。

表1 2015年7月份我院各科中成藥與西藥聯(lián)用處方統(tǒng)計

2.2 同時使用多種中成藥處方情況

所篩選的11273張中西藥聯(lián)用處方中，≥3種中成藥的處方有801張，占中西藥聯(lián)合運(yùn)用處方數(shù)的7.11%；＜3種中成藥的處方有 10472張，占中西藥聯(lián)合運(yùn)用處方數(shù)的 92.89%。同時使用多種中成藥的處方情況見表2。

表2 2015年7月份我院各科同時使用多種中成藥品種數(shù)的處方統(tǒng)計

2.3 益氣活血類中成藥在普內(nèi)科和內(nèi)分泌科的使用情況

查閱我院藥品信息計算機(jī)管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)益氣活血類中成藥主要有通益心舒膠囊、木丹顆粒、腦心通膠囊、參芪益氣滴丸、復(fù)方地龍片、參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、血栓心脈寧片、補(bǔ)心氣口服液、腦安膠囊、養(yǎng)心氏片、大株紅景天膠囊、腎衰寧顆粒、芪參膠囊，共15種。經(jīng)統(tǒng)計，益氣活血類中成藥的使用涉及到臨床各科室，尤其是普內(nèi)科和內(nèi)分泌科。查閱處方，普內(nèi)科中成藥與西藥聯(lián)用處方有 2483張，含上述益氣活血類中成藥的處方359張，占普內(nèi)科總處方數(shù)3.69%；內(nèi)分泌科中成藥與西藥聯(lián)用處方有2824張，含上述益氣活血類中成藥的處方288張，占內(nèi)分泌科總處方1.48%。益氣活血類中成藥在普內(nèi)科和內(nèi)分泌的使用情況見表3。

表3 2015年7月份我院普內(nèi)科和內(nèi)分泌科使用益氣活血類中成藥的處方統(tǒng)計

2.4 中成藥與西藥聯(lián)用處方的合理性

在普內(nèi)科和內(nèi)分泌科647張含益氣活血類中成藥與西藥聯(lián)用處方中，共60處方存理論上的不合理聯(lián)用以及潛在的相互作用，占調(diào)研處方的9.27%。大部分中成藥與西藥聯(lián)用處方屬于合理聯(lián)用，也存在少部分不合理聯(lián)用問題。

表4 2015年7月份我院普內(nèi)科和內(nèi)分泌科含益氣活血類中成藥與西藥聯(lián)用處方中的問題

3 討論

3.1 結(jié)果分析

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合已逐漸成為治療疾病的有效手段。由表1、表2可知我院中成藥與西藥聯(lián)用處方數(shù)占總處方數(shù)的19.86%，五個代表科室普內(nèi)科、婦科、呼吸科、內(nèi)分泌科和急診中成藥與西藥聯(lián)用處方數(shù)分別占科室總處方數(shù)的4.37%、5.07%、4.05%、4.98%、1.39%，其中超過3種中成藥的處方共計801，占7.11%?？梢娢以横t(yī)師開具中成藥與西藥聯(lián)用處方的現(xiàn)象比較普遍，特別是婦科和內(nèi)分泌科。我國的中醫(yī)講究整體觀念，辯證論治，從而達(dá)到陰陽調(diào)和、祛除疾病的狀態(tài)，而西醫(yī)是通過直觀地改變?nèi)梭w的某種病理體征從而治療疾病。若將中成藥與西藥合理聯(lián)用，既可讓西醫(yī)與中醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢來治療疾病，又可協(xié)同增效，達(dá)到治標(biāo)又治本的療效，減輕藥物的毒副作用[3]。研究證明，銀杏葉及其提取物能夠明顯改善阿司匹林抵抗的作用[4]，產(chǎn)生協(xié)同作用。其作用機(jī)制為銀杏葉及其提取物能夠降低血脂水平，明顯降低中老年人高血壓、冠心病等的發(fā)病率。從而降低心血管疾病的的風(fēng)險[5]。本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，我院中成藥使用仍然存在許多不合理的情況。

3.1.1 適應(yīng)癥不適宜 主要表現(xiàn)為藥品適應(yīng)癥與臨床診斷不符合。辨證論治是中醫(yī)理論體系的核心，中成藥的選擇必選建立在辯證論治的基礎(chǔ)上，才能對癥用藥。拾倩、于丹[6]等對徐州市中心醫(yī)院門診藥房中成藥與西藥聯(lián)用處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該院西醫(yī)師缺乏對中成藥組方的了解，容易開具藥證不符的處方。

3.1.2 用法用量不適宜 《處方管理辦法》中明確規(guī)定：藥品的用法與用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法與用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名或蓋章[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院某些中成藥說明書明顯不具備臨床指導(dǎo)作用，藥理作用、禁忌癥、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等項(xiàng)嚴(yán)重缺失，從而導(dǎo)致醫(yī)師特別是西醫(yī)師開具處方時隨意性很大，不能夠辨證論治[8]。如養(yǎng)心氏片中含有丹參，具有抑制血小板聚集的作用，長期超劑量服用，容易產(chǎn)生出血危險。

3.2 中成藥與西藥合用的合理性分析

合理的中成藥與西藥聯(lián)用能夠發(fā)揮協(xié)同作用，增加臨床療效，減少藥物劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短疾病治療過程；不合理的中成藥與西藥聯(lián)用，可能產(chǎn)生拮抗作用，降低藥物療效，甚至誘發(fā)藥源性疾病等不良反應(yīng)，危害患者的生命安全[9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，阿司匹林聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療冠心病，能夠明顯發(fā)揮協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，從而獲得滿意的療效[10]。另外復(fù)方丹參滴丸在心絞痛、冠心病的治療中，與硝酸酯類藥物合用，通過擴(kuò)張冠脈血管、增加冠狀動脈血流量，同時改變血流流變性、降低血液粘滯度、提高抗纖溶酶活性，促進(jìn)微循環(huán)等作用，減少冠心病心絞痛的發(fā)作次數(shù)，獲得較好的療效。

3.3 中成藥與西藥的不合理分析

3.3.1 重復(fù)用藥，劑量疊加 重復(fù)用藥是指同時開具2種成分基本相同或者藥理作用基本相同的藥物治療某種疾病。腦心通膠囊、參松養(yǎng)心膠囊合用阿司匹林腸溶片。腦心通膠囊、參松養(yǎng)心膠囊組成含丹參，具有抑制血小板聚集，增強(qiáng)纖溶酶作用；阿司匹林通過抑制cox酶，抑制前列腺素的生成和血小板聚集，同時與兩種具有活血成分的中成藥服用，容易增加出血風(fēng)險。麝香保心丸、補(bǔ)心氣口服液、大株紅景天膠囊、血栓心脈寧片、養(yǎng)心氏片均屬于益氣活血類中成藥，組成均含丹參，合用使劑量疊加，沒有必要同時服用。消渴丸中含有格列本脲成分，如果再開具格列吡嗪就屬于重復(fù)用藥，易導(dǎo)致低血糖等不良反應(yīng)。再如珍菊降壓片中含有氫氯噻嗪等降壓成分，不能再開具氫氯噻嗪類降壓藥，否則易導(dǎo)致低血鉀等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此類重復(fù)用藥的處方大部分是西醫(yī)師開具，充分表明西醫(yī)師對中成藥成分了解不透徹，不具備中醫(yī)辨證論治理論基礎(chǔ)。

3.3.2 發(fā)生理化反應(yīng)，降低療效 丹參及含丹參成分的中成藥不宜與硫酸慶大霉素，硫酸妥布霉素等氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用，因氨基糖苷類抗生素多為硫酸鹽，具有較強(qiáng)的酸性，與丹參聯(lián)用會改變原溶液的pH,導(dǎo)致某些成分吸出，產(chǎn)生渾濁或沉淀。同時氨基糖苷類抗生素中的氨基也可能與丹參發(fā)生化學(xué)方言，導(dǎo)致成分變化，降低療效[11]。維生素B1、維生素B6也不宜與丹參及含丹參成分的中成藥聯(lián)合應(yīng)用，本次調(diào)查結(jié)果顯示此類聯(lián)用處方2張。因丹參中含有兒茶酚酸等活性物質(zhì)，這類羥基類酸性化合物均具有鞣質(zhì)的特性，與維生素B類藥物聯(lián)用容易發(fā)生相互作用，生成沉淀，降低藥物活性[12]。

3.3.3 產(chǎn)生拮抗作用，降低療效 普萘洛爾具有使心率減慢，負(fù)性肌力的作用。丹參有效成分丹參酮具有增強(qiáng)心肌收縮力，拮抗普萘洛爾收縮冠狀動脈的作用，因此丹參及含丹參成分的中成藥與普萘洛爾等β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用會產(chǎn)生拮抗作用[13]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院丹參及含丹參成分的中成藥與普萘洛爾等β受體阻滯藥聯(lián)用處方有9張。

3.4 中成藥與西藥不合理聯(lián)用的原因分析與對策

中藥與西藥各有優(yōu)勢，大多數(shù)的聯(lián)用能增強(qiáng)療效、縮短療程、降低不良反應(yīng)的發(fā)生。但是若聯(lián)用不當(dāng)，不僅會降低療效，甚至產(chǎn)生毒副作用，危害患者生命安全，引發(fā)醫(yī)療安全不良事件。筆者認(rèn)為導(dǎo)致中成藥與西藥聯(lián)用不合理的原因主要有以下幾個方面：首先是醫(yī)師特別是西醫(yī)師缺乏中醫(yī)辨證論治的相關(guān)理論知識，不了解中藥的藥理作用及配伍禁忌，不熟悉中西藥之間的異同之處[14]；其次是患者原因，某些患者常常求醫(yī)心切，既看中醫(yī)，又看西醫(yī)，多科就診。另外在服用醫(yī)師開具的西藥同時，擅自加服其他中成藥。再者藥師在進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時，理論知識缺乏，不能發(fā)現(xiàn)處方中存在的不合理用藥問題。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，充分發(fā)揮中西藥合理運(yùn)用的優(yōu)勢、避免不合理聯(lián)用，臨床醫(yī)師和藥師必須樹立終身學(xué)習(xí)的理念，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和對中西藥相互作用的認(rèn)識，從而提高業(yè)務(wù)水平。

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Analysis Of The Prescriptions Of Chinese Patent Medicine Combined With Western Medicine In Outpatient Pharmacy Of Our Hospital

ZHANG Tian-nan( Dept.of Pharmacy of Jiangsu Province Hospital of TCM)

Obejective：To investigate and provide reference for the safe and rational combination of Chinese patent medicine and Western medicine in outpatient pharmacy of our hospital.Methods:In retrospective survery,56759 prescriptions of Chinese patent medicine combined with Western medicine were analyzed statistically in outpatient pharmacy of our hospital during July in 2015.Results:Among 56759 prescriptions,there were 11273 prescriptions of Chinese patent medicine combined with Western medicine ,accounting for 19.86%.more than 3 kinds of Chinese patent medicine were used in 585 prescriptions of Chinese patent medicine combined with Western medicine ,accounting for 7.11%.Chinese patent medicines for nourishing qi and activating blood were used in clinical departments,especially in internal medicine department and endocrine department,respectively accounting for 359 and 288 prescriptions.there were 43 and 17 unreasonable prescriptions，accounting for 11.89% and 5.90% respectively.Conclusions:The use of Chinese patent medicine combined with Western medicine in outpatient pharmacy of our hospital is widely spread,most of prescriptions are of rational use.To further develop the advantages and reduce adverse reactions,clinical doctors and pharmacists should play a more active role in comedication of Chinese patent medicine and Western medicine.

Chinese patent medicine；Western medicine；interaction;analysis of prescirptions

R473.5

A

1672-5018（2017）05-027-02

張?zhí)炷?，女，本科，主管藥師，醫(yī)院藥學(xué)。