不同手術方式胃癌根治術后腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的臨床特點及護理

沈蒸蒸，崔鳴歐，包云春，王 薇

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

不同手術方式胃癌根治術后腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的臨床特點及護理

沈蒸蒸1，崔鳴歐1，包云春2，王 薇1

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結71例不同手術方式胃癌根治術后腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的臨床特點及護理。護理重點為注意觀察腹腔鏡及開腹胃癌根治術對腹腔熱灌注化療相關并發(fā)癥的影響，對高熱、腹痛腹脹、腹腔出血、引流管滲液、切口感染、肺部感染及惡心嘔吐等并發(fā)癥實施針對性的護理干預。69例患者順利完成腹腔熱灌注化療，2例患者因灌注管堵塞、嚴重惡心嘔吐而中止腹腔熱灌注化療。發(fā)生腹腔熱灌注化療相關并發(fā)癥51起，經(jīng)對癥處理及相應護理后好轉。所有患者術后均康復出院。

胃癌；腹腔鏡；開腹手術；腹腔熱灌注化療；并發(fā)癥；護理

我國是胃癌高發(fā)地區(qū)，每年新增病例60余萬，約占全球發(fā)病數(shù)的50%[1]。腹膜種植轉移是胃癌的主要轉移方式之一，約有近半數(shù)患者5年內死于腹膜種植轉移。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是近年來一種新興的腹腔惡性腫瘤輔助治療手段，術后早期應用HIPEC能有效降低胃癌術后腹腔種植轉移的發(fā)生率。然而HIPEC操作復雜、并發(fā)癥多，處理不當容易導致嚴重后果，對護理人員的并發(fā)癥觀察和處置水平有很高的要求[2]。隨著腹腔鏡技術在胃癌手術中的廣泛應用，認識不同手術方式對HIPEC并發(fā)癥的影響及相應的護理策略至關重要。本研究回顧分析了71例不同手術方式胃癌根治術后行HIPEC治療的患者資料，現(xiàn)將HIPEC并發(fā)癥的臨床特點及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月至2016年10月在浙江省腫瘤醫(yī)院及浙江省中醫(yī)院就診的71例胃癌患者，均接受了胃癌根治術，并在術后接受HIPEC。根據(jù)手術方式分為腹腔鏡手術組21例和開腹手術組50例。腹腔鏡手術組：男14例，女7例；年齡28～78歲，平均(46.7±5.4)歲；開腹手術組：男36例，女14例；年齡34～79歲，平均(57.4±12.7)歲。

1.2 HIPEC方法 兩組患者均在術中留置腹腔灌注管行HIPEC。采用R-TRG-1型腹腔熱灌注治療系統(tǒng)，以400～600 ml/min的流速(可隨時調整)將化療液(順鉑或紫杉醇)灌注到腹腔。灌注量一般2 500～3 000 ml。灌注過程中，通過控溫系統(tǒng)使腹腔內化療液的溫度保持在43℃。術后當天行HIPEC 1次，術后隔天1次，連續(xù)1～2次。

1.3 結果 69例患者順利完成HIPEC 93例次，其中45例患者接受術后HIPEC 1次，24例患者HIPEC為2次；1例開腹手術患者因灌注管堵塞、1例腹腔鏡手術患者因嚴重惡心、嘔吐、腹痛、腹脹行HIPEC治療1次后中止。

2 胃癌根治術后HIPEC并發(fā)癥的發(fā)生情況

采用美國癌癥研究所化療毒性分級標準(the National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria,NCI-CTC)[3]觀察患者治療期間腹腔熱灌注相關并發(fā)癥。術后2周內，兩組患者共發(fā)生HIPEC相關并發(fā)癥51起，兩組患者HIPEC相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較見表1。

表1 兩組患者HIPEC相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較 起(%)

注：1)為Fisher精確檢驗

3 并發(fā)癥的臨床特點及護理

3.1 高熱 HIPEC時腹腔進水溫度維持在43℃左右，出水口溫度也可達4l℃，治療過程中患者體溫升高，通過大量出汗來調整體溫，一般波動在37.5～38.5℃，治療結束后3 h基本恢復，一般不需要藥物降溫。但因患者體液丟失較多，加強監(jiān)測血壓、脈搏，及時補充血容量和電解質，調整輸液量和輸液速度，密切觀察尿量及消化道反應，保證患者24 h尿量不少于500 ml，否則，及時報告醫(yī)生對癥處理[4]。本研究顯示，HIPEC高熱的發(fā)生率為4.2%，不同手術方式比較差異無統(tǒng)計學意義。3例術后高熱的患者中，2例HIPEC結束6 h后持續(xù)發(fā)熱37．8～38.5℃，給予持續(xù)物理降溫后好轉；1例患者為2次HIPEC，治療結束后2 d仍有持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，頸內靜脈導管培養(yǎng)示細菌感染，經(jīng)抗感染治療后好轉。

3.2 腹痛腹脹 由于大量液體快速注入腹腔及機械灌洗作用，局部高溫和高濃度藥物的刺激，HIPEC開始治療時患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹，但這種癥狀多為暫時性，待腹腔灌注循環(huán)建立后，患者可逐漸適應。在最初灌入灌注液時，根據(jù)患者情況選擇合適的灌注速度，并常規(guī)使用持續(xù)性鎮(zhèn)痛泵，必要時可遵醫(yī)囑追加一定量的鎮(zhèn)痛藥物[5]。治療結束，將灌注管開放引流，腹腔內留灌注液約500 ml，其余放出體外以減輕患者的腹脹、腹痛。本研究顯示，HIPEC腹痛腹脹的發(fā)生率為5.6%，不同手術方式比較差異無統(tǒng)計學意義。4例HIPEC結束24 h后持續(xù)腹脹的患者中，3例通過完全打開引流管充分引流，指導患者左右交替翻身，鼓勵患者早期下床活動等處理后，腹脹明顯緩解；1例患者術后第4天接受中藥灌腸處理后腹脹完全緩解。

3.3 引流管滲液及切口感染 由于灌注過程中腹腔內壓力升高，引流管側孔會自然撐開，導致腹壁與引流管之間出現(xiàn)間隙，灌注液容易通過間隙滲入皮膚，如果灌注液為濃度較高的紫杉醇等藥物則可能造成局部皮膚壞死、感染等嚴重后果。在灌注治療過程中，注意腹壁局部情況，發(fā)現(xiàn)引流管周圍敷料滲濕時，調整患者體位，并及時更換敷料，必要時協(xié)助醫(yī)生重新固定縫合引流管。本研究結果顯示，HIPEC期間，開腹手術組15例發(fā)生引流管滲液，腹腔鏡手術組1例，兩組比較有統(tǒng)計學意義。分析原因：開腹手術有15～20 cm的手術切口，同時在HIPEC過程中腹壓升高，容易出現(xiàn)切口滲液，進而導致術后切口感染率的增加。16例患者中，2例通過調整體位后自行好轉，4例通過凡士林紗布包裹好轉，10例重新縫合固定引流管后好轉；腹腔鏡手術組未發(fā)生切口感染，開腹手術組4例(8.0%)發(fā)生切口感染，其中1例通過切口引流后自行愈合，3例行切口清創(chuàng)、重新縫合后愈合。

3.4 腹腔出血 術后早期腹腔內的創(chuàng)面剛形成血痂，微血管還沒有完全機化，HIPEC時大量液體快速注入腹腔，由于機械灌洗及血液流速加快，容易導致腹腔內出血。注意觀察引流液的顏色、性狀及量，如出現(xiàn)引流液顏色鮮紅或渾濁，說明有出血或感染，及時報告醫(yī)生進行處理。本研究顯示，腹腔鏡手術組未發(fā)生腹腔出血，開腹手術組1例患者在灌注治療后第2天發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅，提示有腹腔內活動性出血，通過止血、輸血等治療后未見明顯緩解，行二次探查止血手術后好轉。

3.5 肺部感染 HIPEC過程中腹腔內大量灌注液體，導致腹壓升高，膈肌抬高，對呼吸有一定影響，同時持續(xù)腹腔灌注液的刺激有可能導致反應性胸水，增加了肺部感染的概率。本研究顯示，3例腹腔鏡手術患者及2例開腹手術患者發(fā)生肺部感染，腹腔鏡手術組術后肺部感染的發(fā)生率高于開腹手術組，這可能與腹腔鏡手術中氣腹導致膈肌抬高以及二氧化碳蓄積有關。5例肺部感染患者均接受了痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗加強抗感染治療，同時指導患者進行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，并加強霧化吸入、拍背和體位排痰，均順利恢復。

3.6 惡心嘔吐 幾乎所有的化療藥物都能引起惡心、嘔吐等癥狀[6]，熱灌注能加快化療藥物的吸收，同時因為術后往往會同時應用止痛藥等麻醉藥物，增加了HIPEC后發(fā)生惡心嘔吐的概率。在治療前遵醫(yī)囑應用地塞米松、鎮(zhèn)靜劑及止吐藥能減少惡心嘔吐的發(fā)生；保持病房環(huán)境清潔，空氣新鮮，將嘔吐物放置不透明的容器中及時清理也有助于緩解患者惡心嘔吐癥狀。本研究顯示，HIPEC期間發(fā)生惡心嘔吐13例，其中腹腔鏡手術組5例(23.8%)、開腹手術組8例(16.0%)，通過加強口腔護理，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺等止吐劑，指導患者調節(jié)情緒減少不適等處理后癥狀緩解。

4 小 結

腹腔鏡胃癌根治術和傳統(tǒng)的開腹手術能影響HIPEC相關并發(fā)癥的發(fā)生率，開腹手術后HIPEC發(fā)生惡心嘔吐、腹痛腹脹、切口感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡手術組，但兩組比較無統(tǒng)計學意義，腹腔鏡手術后HIPEC發(fā)生肺部感染率高于傳統(tǒng)開腹手術組(P>0.05)，引流管滲液開腹手術組發(fā)生率顯著高于腹腔鏡手術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)不同手術方式術后并發(fā)癥發(fā)生的特點，做好相關并發(fā)癥的觀察與護理，對提高臨床療效具有較為肯定的作用。

[1] Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China, 2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2): 115-132.

[2] 鐘肖紅,崔書中,郭龍斌,等.73例胃腸道腫瘤腹腔轉移患者腹腔熱灌注化療的護理體會[J].消化腫瘤雜志(電子版),2012,4(4):236-240.

[3] Kautio AL,Haanp?? M,Kautiainen H，el al.Oxaliplatin scale and National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria in the assessment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy[J].Anticancer Res,2011,31(10):3493-3496.

[4] 李麗.進展期胃癌術后早期腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的護理[J].當代護士(上旬刊),2012(11):37-38.

[5] 郭妍.進展期胃癌圍手術期腹腔熱灌注化療的護理及體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2015(23):189-190.

[6] 黃回,胡雁.化療相關性惡心嘔吐評估工具的研究進展[J].護理與康復,2012,11(10):924-927.

沈蒸蒸(1984-),女,本科,護師.

2017-05-21

R473.73

：B

：1671-9875(2017)09-0961-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.014