應(yīng)用5A模式提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念

曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng)，湯 慧

(湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004)

應(yīng)用5A模式提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念

曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng)，湯 慧

(湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004)

目的觀察5A護(hù)理模式對(duì)乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念的影響。方法將114例乳腺癌術(shù)后患者按入院時(shí)間分為對(duì)照組58例、觀察組56例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用5A模式護(hù)理，分別使用乳腺癌患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表測(cè)定患者干預(yù)前、干預(yù)1月后、干預(yù)3月后功能鍛煉依從性和健康信念。結(jié)果干預(yù)后1月、3月觀察組患者功能鍛煉依從性和健康信念評(píng)分均較對(duì)照組增高，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用5A模式能提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念。

乳腺癌；5A模式；依從性；健康信念

手術(shù)作為乳腺癌的主要治療方式，在清除患者病灶的同時(shí)，也對(duì)患側(cè)肢體造成了不同程度的損傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～65%的患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的患肢淋巴水腫及運(yùn)動(dòng)受限、肌力下降等功能障礙[1]。為了促進(jìn)術(shù)后患肢功能康復(fù)，防止淋巴水腫發(fā)生，必須進(jìn)行早期、長期、規(guī)范的功能鍛煉，但鍛煉效果很大程度上受到患者健康信念及依從性的制約[2]。健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對(duì)行為的主導(dǎo)作用[3]。依從性是指患者在求醫(yī)之后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[4]。5A護(hù)理模式即詢問(ask)、評(píng)估(assess)、建議(advice)、幫助(assist)、安排隨訪(arrange)5個(gè)步驟，最早由國外學(xué)者提出，用于戒煙管理[5]。近年來，該護(hù)理模式已在我國癌癥自我管理、健康體檢等各個(gè)領(lǐng)域逐步推廣[6-7]。2015年8月至2016年6月，本院對(duì)乳腺癌患者應(yīng)用5A護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為乳腺癌并行手術(shù)治療后的女性患者，年齡≥18歲，本人了解病情且術(shù)后病情穩(wěn)定；既往無精神疾病和意識(shí)障礙；患者知情同意，自愿參與并能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌復(fù)發(fā)或治療后再次轉(zhuǎn)移者同時(shí)患有其他癌癥或較為嚴(yán)重的慢性??；患有精神疾病或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及語言表達(dá)缺陷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者116例，按住院時(shí)間段分組，2015年1月至7月住院的58例患者為對(duì)照組，2015年8月至2016年2月住院的58例患者為觀察組，其中2例轉(zhuǎn)至外院后失訪，最終納入56例。觀察組：年齡20～60歲，平均(46.25±9.45)歲；文化程度,小學(xué)10例，初中18例，高中(大、中專)22例，本科及以上6例；付費(fèi)方式,醫(yī)保/農(nóng)合45例，自費(fèi)11例；乳腺癌分期,Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期24例，Ⅳ期4例，不明分期2例；手術(shù)方式,改良根治術(shù)50例，保乳乳腺切除術(shù)6例；術(shù)后輔助治療：化療40例，化療+放療8例，其他綜合治療8例；血清清蛋白(46.64±6.24)g/L，BMI(22.82±1.85)。對(duì)照組：年齡20～60歲，平均(45.50±9.25)歲；文化程度,小學(xué)6例，初中28例，高中(大、中專)14例，本科及以上10例；付費(fèi)方式,醫(yī)保/農(nóng)合52例，自費(fèi)6例；乳腺癌分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期26例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例；手術(shù)方式,改良根治術(shù)46例，保乳乳腺切除術(shù)12例；術(shù)后輔助治療,化療46例，化療+放療6例，其他綜合治療6例；血清清蛋白(43.76±6.81)g/L，BMI(22.10±2.22)。兩組患者年齡、文化程度、付費(fèi)方式、乳腺癌分期，手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療、血清清蛋白及BMI等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 以《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]為指導(dǎo)，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理、創(chuàng)口護(hù)理、繃帶加壓護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食指導(dǎo)和預(yù)防患肢腫脹，按摩患側(cè)上肢，教會(huì)握拳、屈伸肘運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉做好出院指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間從入院手術(shù)第1天起至出院，出院后隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用5A護(hù)理模式[9]進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間同對(duì)照組。

1.2.2.1 詢問 詢問患者對(duì)疾病狀況、手術(shù)和化療等疑慮和擔(dān)憂，使用一般情況調(diào)查表了解患者一般人口學(xué)資料以及疾病特征等。

1.2.2.2 評(píng)估 查看病歷資料，了解患者疾病分期、手術(shù)類型和治療現(xiàn)狀，與患者進(jìn)行深入交談，評(píng)估患者功能鍛煉依從性、信念、方法掌握情況和社會(huì)支持系統(tǒng)。患者從住院到出院，由責(zé)任護(hù)士與患者保持密切聯(lián)系，術(shù)后當(dāng)日評(píng)估在病房完成，術(shù)后1月和3月評(píng)估分別在患者復(fù)診時(shí)完成，個(gè)別不便來院復(fù)診患者在微信平臺(tái)上完成調(diào)查。

1.2.2.3 建議 責(zé)任護(hù)士講解乳腺癌的疾病特征、術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生情況及對(duì)手術(shù)效果的影響，教會(huì)患者如何識(shí)別淋巴水腫。告知患者功能鍛煉越早，康復(fù)效果越好，建議患者從手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后開始功能鍛煉。鼓勵(lì)患者主動(dòng)積極表達(dá)內(nèi)心想法和顧慮，獲得家人和朋友支持。采用發(fā)放健康教育資料、指導(dǎo)手冊(cè)，播放視頻等多種形式進(jìn)行教育，重點(diǎn)在于讓患者意識(shí)到術(shù)后功能鍛煉的重要性，以及在功能鍛煉中需要克服的困難，調(diào)動(dòng)患者應(yīng)對(duì)疾病和主動(dòng)參與積極性。

1.2.2.4 幫助 按照漸進(jìn)式功能鍛煉模式，以視頻播放、情景演練、團(tuán)體協(xié)作的方式進(jìn)行。術(shù)后1 d：練習(xí)握拳，伸指，健側(cè)手托起患側(cè)手轉(zhuǎn)腕，肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，避免外展，重復(fù)3次，每次3～5 min。術(shù)后2～5 d：開始小范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以患側(cè)前臂伸屈為主，開始梳頭、刷牙，逐步抬高患側(cè)上肢，達(dá)到與肩平齊；留置和拔除引流管時(shí)，用健側(cè)上肢托患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)。術(shù)后6～15 d：進(jìn)行肘部旋轉(zhuǎn)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，先用健側(cè)手托住患側(cè)手，往胸前慢慢上抬至最高點(diǎn)，再旋轉(zhuǎn)至身體一側(cè)，逐步往下放至原位；待皮瓣愈合較好后，從手指爬墻開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，逐步搖擺肩關(guān)節(jié)，進(jìn)而全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，該階段注意防止皮瓣移動(dòng)影響創(chuàng)面愈合，遇腋下積液、引流液多時(shí)，延遲肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后16～30 d：健肢手臂從后背拉患側(cè)手臂，逐步抬高；患肢伸直以水平位緊貼胸部，逐步外展；患者可在此階段提取、伸拉、抬舉物品，開始一定的負(fù)重鍛煉，加強(qiáng)患側(cè)肢體的等長等張收縮，增強(qiáng)手臂力量，促進(jìn)患肢功能的全面恢復(fù)，同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行全身有氧運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)睡眠和心理護(hù)理，并告知患者注意保持皮膚完整，防止手術(shù)創(chuàng)面感染，傷口愈合后注重體質(zhì)量的控制。

1.2.2.5 隨訪 由科室健康教育專員和責(zé)任護(hù)士組成隨訪小組，將乳腺癌疾病和術(shù)后功能鍛煉知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)給患者和家屬，制訂家庭功能鍛煉計(jì)劃，提供可隨時(shí)聯(lián)系尋求健康支持的方式，利用微信平臺(tái)建立乳腺癌健康服務(wù)群，推送功能鍛煉措施的文字、圖片，接受咨詢和答疑服務(wù)?；颊叱鲈汉箝_始隨訪，以網(wǎng)絡(luò)與入戶走訪相結(jié)合，每2～3周1次，隨訪中評(píng)估患者前次目標(biāo)完成情況、鍛煉中遇到的困難、鍛煉效果和新出現(xiàn)的問題，并為患者提供輔導(dǎo)和咨詢。

1.3 評(píng)價(jià)工具及方法 采用乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表對(duì)乳腺癌術(shù)后患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及干預(yù)后3個(gè)月。

1.3.1 乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性量表 該量表以中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，由蘆鳳娟[10]設(shè)計(jì)而成，經(jīng)檢測(cè)信度和效度良好。該量表共包含3維度18條目，即身體鍛煉依從9條目、術(shù)后注意事項(xiàng)依從5條目和主動(dòng)尋求建議依從4條目。每條目采用4級(jí)評(píng)分，即根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，分別賦值1～4分，總分越高，患者功能鍛煉依從性越好，高于54分為高水平、36～54分為中水平、低于36分為低水平。

1.3.2 健康信念模式量表 采用蘆鳳娟等修訂的健康信念模式量表[10]，該量表共6維度29條目，分別為感知到的易感性(4條目)、感知到的嚴(yán)重性(6條目)、感知到的益處(3條目)、感知到的障礙(5條目)、健康動(dòng)力(7條目)和自我效能(4條目)。每條目按1～4分賦予分值，總分劃分為低、中、高3個(gè)等級(jí)，依次得分為≤67分、68～106分、≥107分。經(jīng)護(hù)理專家和臨床乳腺癌專家檢測(cè)評(píng)價(jià)，量表效度較好，能基本反映乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的態(tài)度和信念水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性比較分

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康信念得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后健康信念得分比較分

表2(續(xù))

3 討 論

3.1 5A護(hù)理模式可提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性 為增加淋巴回流，促進(jìn)患肢淋巴水腫的消退，避免加重患肢功能障礙，乳腺癌術(shù)后患者必須及時(shí)有效的進(jìn)行功能鍛煉。然而，大量研究顯示，患者功能鍛煉依從性處于較低水平[11]。本研究對(duì)照組和觀察組患者功能鍛煉依從性量表評(píng)分分別是(44.39±11.64)分、(41.79±9.76)分，處于中等水平。在提高患者功能鍛煉依從性的干預(yù)中， 5A護(hù)理模式相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，具有以下優(yōu)勢(shì)：一是主動(dòng)詢問，以同理心贏得患者信任，不僅從語言交流中了解患者情況，而且從患者肢體動(dòng)作中獲取信息，同時(shí)面對(duì)面詢問有利于情感交流，建立了信任的基礎(chǔ)；二是對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，使各種問題和困難得到了預(yù)見性干預(yù)；三是現(xiàn)場(chǎng)提供鍛煉指導(dǎo)，糾正患者的錯(cuò)誤方式，提出的建議和意見更具針對(duì)性；四是針對(duì)患者基本情況及性格特點(diǎn)安排隨訪形式，為長期、有序開展鍛煉提供基礎(chǔ)，同時(shí)在隨訪中重視心理干預(yù)，使患者有效進(jìn)行自我管理，提高了遵醫(yī)行為。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度分均高于對(duì)照組同期，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明5A護(hù)理模式干預(yù)可提高患者功能鍛煉依從性。

3.2 5A護(hù)理模式能提高乳腺癌患者的健康信念 有研究表明，健康信念預(yù)示著如果患者有足夠的健康動(dòng)力，能夠感知到疾病的易感性、嚴(yán)重性，感知到采取健康行為的益處，且采取健康行為僅需較低成本時(shí)，患者則比較容易實(shí)施健康行為[12]。本研究觀察組采用5A護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)評(píng)估得出患者目前對(duì)乳腺癌及術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)識(shí)，針對(duì)最需要解決的問題，制定個(gè)性化干預(yù)方案，然后通過反復(fù)建議、幫助和隨訪預(yù)見性的解決術(shù)后康復(fù)問題。干預(yù)后1個(gè)月，患者健康信念水平由干預(yù)前的(87.02±22.53)分提高到(106.77±25.21)分，3個(gè)月后達(dá)(107.42±29.97)分，而對(duì)照組的健康信念水平在研究期間未見明顯改變，說明5A模式的應(yīng)用能有效提高患者的健康信念，高水平的健康信念使患者產(chǎn)生高質(zhì)量的自我管理，淋巴水腫、肢體功能障礙等身體癥狀和負(fù)性心理得到了有效緩解。

[1] 鄭小君,王幼君,王玲,等.電話訪問干預(yù)對(duì)改善乳腺癌術(shù)后患者患肢功能鍛煉依從性的效果觀察[J].中國護(hù)理管理,2013,13(7):102-104.

[2] 謝曉冬,屈淑賢,鄭振東,等.乳腺癌術(shù)后患者早期患肢功能鍛煉的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(9):815-817.

[3] 王玲,李惠萍,王德斌,等.健康信念模式教育對(duì)乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2012,21(9):803-806.

[4] 劉雅清,邱山東,孫秀琴.老年性乳腺癌患者康復(fù)期依從性影響因素的質(zhì)性研究[J].福建中醫(yī)藥,2011,42(3):55-57.

[5] Chertok IRA,Archer SH.Evaluation of a midwife-and nurse-delivered 5 A's prenatal smoking cessation program[J].Journal of Midwifery & Women’s Health,2015,60(2):175-181.

[6] 郭屏,李皎皎,李雯,等.5A 管理模式在健康體檢中心的應(yīng)用[J].今日健康,2015,14(4):372-372.

[7] 陳娟,馬玲.應(yīng)用自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式提高晚期前列腺癌患者自我效能[J].中國護(hù)理管理,2015,15(8):917-920.

[8] 中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 (2015 版)[J].中國癌癥雜志,2015,25(9):692-754.

[9] Klemp I,Steffenssen M,Bakholdt V,et al.Counseling is effective for smoking cessation in head and neck cancer patients-a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2016,74(8):1687-1694.

[10] 蘆鳳娟.乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性及其影響因素的研究[D].廣州:中山大學(xué),2008.

[11] 程錦珍,盧小虎,李格寧,等.自理能力評(píng)判對(duì)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(11):1290-1293.

[12] Skinner CS,Tiro J,Champion VL.The health belief model[M].5th ed.San Francisco(US):Jossey-Bass,2015:75-94.

曾雅力(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師．

2017-05-12

曾燕華，湖南省長沙市中心醫(yī)院

R473.6

：A

：1671-9875(2017)09-0948-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.009