良性驚厥伴輕度胃腸炎患兒臨床特征及隨訪研究

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(重慶市中醫(yī)院 兒科，重慶 400020)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

良性驚厥伴輕度胃腸炎患兒臨床特征及隨訪研究

楊明明，盧慧娜，曹霞

(重慶市中醫(yī)院兒科，重慶400020)

目的分析良性驚厥伴輕度胃腸炎(CwG)患兒臨床特征并評估診治過程中腰椎穿刺檢查必要性。方法整理2014年1月至2016年5月收治的32例CwG患兒臨床資料并隨訪1年，其中11例(34.38%)患兒進(jìn)行了腰椎穿刺檢查，21例(65.62%)患兒未進(jìn)行腰穿檢查。采用Fisher確切概率法與t檢驗(yàn)分析臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果所有進(jìn)行腰椎穿刺檢查患兒腦脊液結(jié)果均正常。進(jìn)行腰穿檢查組與未進(jìn)行腰穿檢查組驚厥持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.529,0.141,0.534)。46.88%的患兒在病程中出現(xiàn)輕度低鈉血癥，與血鈉正常組相比，低鈉血癥組患兒年齡更小(15.6±4.27 vs.19.23±4.41(月)，P=0.025)，驚厥時(shí)間更長(5.17±7.1 vs.1.09±0.36(min)，P=0.043)，但兩組復(fù)發(fā)率無顯著差異(P=0.212)。結(jié)論CwG患兒無需進(jìn)行腰穿檢查，低鈉血癥容易出現(xiàn)在低齡患兒且驚厥時(shí)間更長。

良性驚厥；嬰幼兒；胃腸炎；腰椎穿刺；低鈉血癥

良性驚厥伴輕度胃腸炎(benign convulsions associated with mild gastroenteritis,CwG)是一種嬰幼兒易患且預(yù)后良好的疾病，由日本人Morooka[1]在1982年首次報(bào)告。不過該病發(fā)病機(jī)制不清，其臨床診療手段存在爭議。作為一種有創(chuàng)操作，腰椎穿刺術(shù)可能出現(xiàn)包括繼發(fā)顱內(nèi)感染、低顱壓綜合征、腦疝形成以及脊髓或脊神經(jīng)損傷在內(nèi)的多種并發(fā)癥，且嬰幼兒腰穿配合度差，穿刺難度較大且失敗率較高。但目前各兒科中心往往根據(jù)各自診療經(jīng)驗(yàn)決定是否進(jìn)行該項(xiàng)檢查[2-3]，為此本研究旨在通過分析CwG患兒臨床特征，評估腰穿檢查在診療過程的必要性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月至2016年5月在我院兒科診斷為CwG 32例患兒。所有患兒均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生于輕度胃腸炎后驚厥，不伴有低血糖、低血鈣及嚴(yán)重脫水；②發(fā)病年齡5個(gè)月至3歲；③發(fā)病前后精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常；④驚厥結(jié)束5 min內(nèi)意識恢復(fù)；⑤起病前后患兒體溫低于38.0℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有神經(jīng)精神疾病史；②圍產(chǎn)期產(chǎn)傷史；③既往驚厥病史。本試驗(yàn)通過重慶市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得每位患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法 32例患兒均進(jìn)行詳細(xì)病史詢問及全面體格檢查。完善血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、大便常規(guī)及大便輪狀病毒檢查。驚厥急性期給予苯巴比妥10mg/kg肌肉注射控制發(fā)作。發(fā)作未能控制患兒均接受安定0.3 mg/kg靜脈注射序貫治療。所有患兒均未給予后續(xù)抗癲癇藥物治療。診療過程中11例(34.38%)患兒完成了腰穿腦脊液檢查，納入腰穿檢查組，其余21例(65.62%)患兒納入未檢查組。病程中出現(xiàn)血鈉低于135 mmol/L患兒納入低鈉血癥組，其余患兒納入血鈉正常組，病程中無血鈉高于145 mmol/L患兒。所有患兒血鈣、血鉀、血糖均正常。

2 結(jié)果

2.1 良性驚厥伴輕度胃腸炎患兒一般臨床特征 本組病例中男性患兒13例，女性患兒19例，男女比例為1∶1.5。中位發(fā)病年齡17月。78.13%的患兒起病于秋冬季節(jié)。所有患兒驚厥發(fā)生在胃腸炎病程的前3 d，其中，1d內(nèi)發(fā)生驚厥17例(53.12%)，1～2 d驚厥11例(34.38%)，超過2 d發(fā)生驚厥4例(12.5%)。所有驚厥類型均為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。有4例(6.25%)患兒有驚厥家族史，其中，2例患兒父親被診斷為癲癇并接受治療。病程中有15例(46.88%)患兒出現(xiàn)低鈉血癥。18 例(56.25%)患兒大便輪狀病毒檢測陽性，其余14例(43.75%)患兒輪狀病毒檢測陰性。

表1良性驚厥伴輕度胃腸炎患兒臨床特征

指標(biāo)特征性別男13(40.62%)女19(59.38%)起病年齡(月)5～33(中位年齡:17)起病季節(jié)春4(12.5%)夏3(9.37%)秋14(43.75%)冬11(34.38%)驚厥次數(shù)125(78.13%)≧27(21.87%)驚厥持續(xù)時(shí)間(分鐘)≦526(81.25%)>56(18.75%)驚厥發(fā)生于胃腸炎病程第幾天≦117(53.12%)1～211(34.38%)>24(12.5%)

2.2 腰椎穿刺檢查組與未檢查組臨床指標(biāo)比較 腰穿腦脊液檢查包括腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)及腦脊液病毒學(xué)(皰疹病毒、腮腺炎病毒、EB病毒)檢查，所有接受檢查患兒腦脊液結(jié)果均正常。兩組患兒驚厥持續(xù)時(shí)間、驚厥次數(shù)、驚厥發(fā)生在病程中的時(shí)間、是否出現(xiàn)低鈉血癥以及隨訪過程中驚厥復(fù)發(fā)率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表2腰椎穿刺檢查組與未進(jìn)行腰椎穿刺檢查組臨床指標(biāo)比較

臨床指標(biāo)腰穿檢查組未進(jìn)行腰穿檢查組P驚厥持續(xù)時(shí)間(min)2.18±1.683.43±6.330.529驚厥次數(shù)1.54±0.821.19±0.510.141驚厥發(fā)生在病程中的時(shí)間(d)1.73±0.791.52±0.680.452低鈉血癥患兒數(shù)5(45.45%)10(47.62%)0.907驚厥復(fù)發(fā)患兒數(shù)0(0.00%)2(9.52%)0.534

2.3 低鈉血癥患兒與血鈉正?；純号R床指標(biāo)比較 所有患兒血鉀、血鈣均在正常范圍。低鈉血癥組與血鈉正常組患兒在驚厥次數(shù)和驚厥發(fā)生在病程中的時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。但低鈉血癥組驚厥發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間5.17±7.1(min)較血鈉正常組(1.09±0.36)發(fā)作時(shí)間長(P=0.043)且低鈉血癥患兒起病平均年齡(15.6±4.27)月較血鈉正常組患兒(19.23±4.41)月年齡小(P=0.025)。兩組患兒對苯巴比妥反應(yīng)性以及在隨訪過程中驚厥復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.603，0.212)。

表3病程中出現(xiàn)低鈉血癥患兒與血鈉正?；純号R床指標(biāo)比較

臨床指標(biāo)低鈉血癥組血鈉正常組P驚厥持續(xù)時(shí)間(min)5.17±7.11.09±0.360.043驚厥次數(shù)1.33±0.721.29±0.590.867驚厥發(fā)生在病程中的時(shí)間(d)1.60±0.741.59±0.710.964苯巴比妥控制驚厥效果不佳1(6.67%)3(17.64%)0.603起病年齡(月)15.60±4.2719.23±4.410.025驚厥復(fù)發(fā)2(13.33%)00.212

2.4 其他 所有患兒完善了大便常規(guī)及輪狀病毒檢測。在輪狀病毒檢測中，18例輪狀病毒陽性，14例輪狀病毒陰性，陽性率占56.25%。兩組患兒在驚厥持續(xù)時(shí)間(min)，驚厥次數(shù)，驚厥發(fā)生在病程中的時(shí)間以及隨訪過程中驚厥復(fù)發(fā)率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表4)。

表4大便輪狀病毒陽性組與陰性組患兒驚厥指標(biāo)比較

驚厥指標(biāo)陽性組陰性組P驚厥持續(xù)時(shí)間(min)3.72±6.742.07±1.910.368驚厥次數(shù)1.33±0.591.29±0.730.844驚厥發(fā)生在病程中的時(shí)間(d)1.50±0.711.71±0.730.407驚厥復(fù)發(fā)1(5.56%)1(7.14%)0.855

25例患兒完善了頭顱影像學(xué)檢查，3例患兒MRI異常，2例提示左側(cè)腦室前角T1高信號灶，1例提示右側(cè)腦室后角小結(jié)節(jié)狀T1低信號、T2高信號影。后期復(fù)查均正常。11例患兒完善了視頻腦電圖檢查，均在驚厥停止后3d內(nèi)完善。1例患兒提示界限性腦電圖。后期復(fù)查恢復(fù)正常。

所有患兒驚厥急性期均給予苯巴比妥10 mg/kg肌肉注射，28例患兒未再驚厥，控制率為87.5%，4例患兒仍有驚厥發(fā)作，給予地西泮0.3 mg/kg靜脈推注后驚厥停止。所有患兒均沒有給予抗癲癇治療。

所有患兒出院后進(jìn)行了至少12月的電話隨訪。在隨訪期間，所有患兒生長發(fā)育及智力正常。但有2例患兒在出院1年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)查腦電圖發(fā)現(xiàn)可疑尖波。

3 討論

自1982年首次報(bào)道以來，CwG陸續(xù)出現(xiàn)在亞洲國家[2-4]。近年來，西方國家也開始出現(xiàn)有關(guān)報(bào)道[5]。但其發(fā)病機(jī)制仍然不清，導(dǎo)致臨床診療策略缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為病毒、細(xì)菌直接侵襲[6]或免疫介導(dǎo)的腦部損傷與驚厥發(fā)作相關(guān)[7]，因而在診療過程中需要進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查尋找證據(jù)[8]。其他研究則認(rèn)為該病源自患兒樹突及髓鞘發(fā)育不完善，興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)不平衡導(dǎo)致驚厥閾值降低在胃腸炎誘因作用下出現(xiàn)驚厥發(fā)作，所以無需完善該檢查[9-10]。我們研究結(jié)果提示腰穿檢查不僅不能預(yù)測患兒是否會(huì)出現(xiàn)驚厥復(fù)發(fā)，反而延長住院時(shí)間增加了患兒痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者擔(dān)心不完善腰穿檢查可能遺漏病毒性腦炎的診斷[11]。本研究中所有進(jìn)行腰穿患兒腦脊液生化、常規(guī)及病毒檢查均正常，即使在大便輪狀病毒檢查陽性的患兒中，其驚厥發(fā)作的時(shí)間、次數(shù)、復(fù)發(fā)幾率也與輪狀病毒陰性患兒沒有差異。我們的結(jié)果支持CwG患兒起病與病原體直接侵襲腦組織無關(guān)的假說。對于沒有病毒性腦炎其他臨床表現(xiàn)例如：發(fā)熱、腦膜刺激征陽性、精神行為異常等征象，而只出現(xiàn)在輕度胃腸炎病程中驚厥患兒我們認(rèn)為腰穿腦脊液檢查是沒有必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，近一半患兒在病程中伴有低鈉血癥的發(fā)生，年齡較小的患兒更易出現(xiàn)，這項(xiàng)結(jié)果與國內(nèi)、外研究相似[12-13]，這可能與患兒年齡越小體內(nèi)鈉儲(chǔ)備低以及腎調(diào)節(jié)水鹽平衡能力較弱相關(guān)[14]。同時(shí)，本試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)低鈉血癥組患兒驚厥持續(xù)時(shí)間更長，該結(jié)果與國外研究相符[12]。但兩組患兒對于苯巴比妥治療反應(yīng)相似，且在1年隨訪過程中驚厥復(fù)發(fā)幾率沒有差異，這再次證明CwG驚厥發(fā)作易于控制，預(yù)后良好。但由于本試驗(yàn)樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間有限，尚不能完全除外驚厥時(shí)間延長對患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)心理功能的影響，因而提示在臨床工作中，應(yīng)更加注意復(fù)查低齡患兒電解質(zhì)，及時(shí)糾正低鈉血癥以預(yù)防驚厥時(shí)間過長導(dǎo)致可能的神經(jīng)系統(tǒng)損害。

CwG治療重點(diǎn)為控制驚厥發(fā)作，減少腦損傷。關(guān)于CwG的止驚治療，目前觀點(diǎn)仍不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為一線止驚藥物如地西泮、苯巴比妥控制驚厥再發(fā)率僅為37.7%及28.6%[9]。有報(bào)道提出利多卡因、水合氯醛可代替苯巴比妥成為CwG的理想止驚藥物[15-16]。但近年來研究證實(shí)苯巴比妥仍可作為有效的止驚藥物[17-18]。我們的研究表明，苯巴比妥 10 mg/kg肌肉注射，控制率達(dá)87.5%，仍可作為CwG安全、有效的止驚藥物。

多數(shù)研究認(rèn)為CwG患兒預(yù)后良好[10,19]。但近來研究發(fā)現(xiàn)約1/4的患兒發(fā)展成癲癇或伴有智力障礙[20]。在為期1年的隨訪過程中我們觀察到有6.25%的患兒出現(xiàn)驚厥復(fù)發(fā)，但病程中低鈉血癥、大便輪狀病毒陽性及腰穿檢查不能對驚厥復(fù)發(fā)有預(yù)警作用。目前對CwG預(yù)后相關(guān)性研究中，均存在樣本量少的問題[3,10,17,19]，因此CwG的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)化為癲癇的比率，以及存在哪些高危因素仍需進(jìn)一步研究。

本研究為回顧性觀察研究，研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，試驗(yàn)結(jié)果還需后續(xù)擴(kuò)大樣本的隨機(jī)雙盲研究驗(yàn)證。

進(jìn)行腰穿腦脊液檢查不能預(yù)測CwG患兒驚厥復(fù)發(fā)可能性，卻增加患兒痛苦、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并延長了出院時(shí)間，因此不推薦常規(guī)檢查。低鈉血癥患兒年齡更小且驚厥持續(xù)時(shí)間更長，因此臨床工作中應(yīng)該積極更加關(guān)注低齡患兒電解質(zhì)，及時(shí)糾正低鈉血癥防止長時(shí)間驚厥導(dǎo)致的腦損傷。

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(編輯：王福軍)

Clinical features and follow-up study of the infants with benign convulsions associated with mild gastroenteritis

Yang Mingming,Lu Huina,Cao Xia

(Department of Pediatrics,Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital,Chongqing 400020,China)

ObjectiveTo analyze the clinical features of the infants with benign convulsions associated with mild gastroenteritis (CwG),and to assess the necessity of lumbar puncture during the diagnosis.MethodsThis is a retrospective observational study.The clinical data of 32 infants with CwG treated in our department from January 2014 to May 2016 were collected and followed up for at least 1 year.11 infants (34.38%) underwent lumbar puncture,and 21 infants (65.62%) did not undergo this examination.Fisher exact test andttest analysis were used to analyze the clinical data.ResultsThe results of cerebrospinal fluid examination were normal in all infants undergoing lumbar puncture.There was no significant difference in convulsion duration,convulsion frequency,and recurrence rate of convulsion between the two groups during follow-up (P=0.529,0.141,0.534).46.88% of the infants had mild hyponatremia during the course of the disease.Compared with the normal serum sodium group,the children in the hyponatremia group were younger (15.6±4.27 vs.19.23±4.41 (month),P=0.025),and had longer convulsion duration (5.17±7.1 vs.1.09±0.36 (minute),P=0.043).However there was no significant difference in the recurrence rate of convulsion between the two groups during follow-up (P=0.212).ConclusionThere is no need to do the lumbar puncture in infants with CwG.Hyponatremia is easy to occur in younger infants and associated with a longer duration of convulsions.

Benign convulsion; infant; gastroenteritis; lumbar puncture; hyponatremia

R748

B

1000-2715(2017)04-0422-04

[收稿2017-05-23;修回2017-07-06]