微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

王洪流

目的研究微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療大量腦出血的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果，總結(jié)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)相比的優(yōu)劣。方法依據(jù)配對、對照原則選取2010年2月—2015年5月就診于我院的腦出血病人80例，依據(jù)手術(shù)方式不同，將行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)病人為微創(chuàng)組(40例)，行小骨窗開顱血腫清除術(shù)病人為開顱組(40例)。通過Excel表格記錄病人并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、引流拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院總花費(fèi)、術(shù)前和術(shù)后21 d神經(jīng)功能缺損評分(中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))等，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件比較組間及組內(nèi)差異。結(jié)果①微創(chuàng)組35例獲救，開顱組36例獲救，兩組術(shù)后并發(fā)癥(應(yīng)激性潰瘍、再出血或新顱內(nèi)出血、多臟器功能衰竭、肺栓塞、死亡)發(fā)生率接近(P>0.05)。②與開顱組比較，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、住院總花費(fèi)少(P<0.05)；兩組引流拔除時(shí)間相當(dāng)(P>0.05)。③兩組術(shù)前和術(shù)后21 d神經(jīng)功能缺損評分接近(P>0.05)，且術(shù)后21 d優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。④兩組術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力Barthel評分(生活自理、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙)情況接近(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能有效治療大量腦出血，相較小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、住院花費(fèi)少等優(yōu)勢。

腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；小骨窗開顱術(shù)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；神經(jīng)功能缺損評分；日常生活活動(dòng)能力；Barthel指數(shù)

大量腦出血(≥50 mL)屬臨床危急重癥，具有較高的致死率和致殘率，手術(shù)是治療的一線選擇，但各種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)目前仍爭議較多[1-2]。本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度總結(jié)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)相較小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)劣，為大量腦出血治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2015年5月就診于我院的滿足本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的大量腦出血病人80例，依據(jù)手術(shù)方式不同，將行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)病人為微創(chuàng)組，將行小骨窗開顱血腫清除術(shù)病人為開顱組，采用配對、對照的設(shè)計(jì)方案，按照年齡接近、血腫量相當(dāng)、手術(shù)時(shí)機(jī)相近、體重指數(shù)相似將兩組病人進(jìn)行配對，共配成40對。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)、血腫量(多田氏公式計(jì)算[3])、手術(shù)時(shí)機(jī)、格拉斯哥昏迷評分[4]、病因、基礎(chǔ)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病人入院時(shí)滿足2014《中國腦出血診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT或MRI檢查進(jìn)一步確診為腦出血；②血腫量≥50 mL且出血部位為基底節(jié)區(qū)；③于發(fā)病72 h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療且隨訪3個(gè)月以上；④年齡>20歲且臨床病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷、血管畸形、動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的顱內(nèi)出血或既往腦出血史；②格拉斯哥昏迷評分不足6分或雙側(cè)瞳孔散大、腦疝晚期、去大腦強(qiáng)直等病情危重來不及手術(shù)治療者；③合并肝、腎、肺、心等器官的嚴(yán)重基礎(chǔ)病或急慢性感染性疾病、結(jié)核、骨折、結(jié)締組織病、先天畸形及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)異常；④合并有神經(jīng)精神病或哺乳期、妊娠期婦女、抗生素等過敏者；⑤無法根據(jù)年齡(±5歲)、血腫量(±10 mL)、手術(shù)時(shí)機(jī)(±6 h)、體重指數(shù)(±3 kg/m2)對兩組病人進(jìn)行配對者。

1.4 治療方法 微創(chuàng)組40例病人行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)：術(shù)前CT定位血腫灶，以其中心為靶點(diǎn)于頭皮標(biāo)記穿刺點(diǎn)，評估進(jìn)針方向及深度。局麻后，經(jīng)電鉆將穿刺針(型號：YL-1型，北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司提供)刺入顱內(nèi)血腫，拔出針芯并進(jìn)行抽吸，當(dāng)抽吸阻力較大或血腫量剩余約50%時(shí)停止抽吸。開顱組40例病人行小骨窗開顱血腫清除術(shù)：氣管插管全麻滿意后，依據(jù)術(shù)前CT，避開重要血管及大腦功能區(qū)，在距血腫最近處取最大直徑不足4 cm骨窗，切開硬腦膜后，分離腦組織并抽吸60%～80%的血腫量，充分止血后于血腫腔置引流管。

所有手術(shù)由我科專業(yè)醫(yī)師主刀完成，術(shù)后向血腫內(nèi)注入尿激酶(2～3)×104單位(溶于5 mL生理鹽水中)，若無顱內(nèi)高壓癥狀，于4 h后開放引流，(1～2)次/d。術(shù)后每隔1天復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫量不足10 mL時(shí)拔除引流，抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)水鹽平衡等處理術(shù)后常規(guī)進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) 所有病人自入院之日開展隨訪，通過Excel表格，采用雙人錄入、專人核對方式記錄病人的并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、引流拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院總花費(fèi)、術(shù)前和術(shù)后21 d神經(jīng)功能缺損評分(中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)[6])、術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù)[7])等情況，隨訪截至2015年8月31日。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組病人手術(shù)順利，術(shù)后隨訪3個(gè)月，微創(chuàng)組死亡5例，2例死于術(shù)后再出血或新顱內(nèi)出血，1例死亡多臟器功能衰竭，2例死于肺栓塞；開顱組死亡4例，3例死于術(shù)后再出血或新顱內(nèi)出血，1例死于肺栓塞。兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.2 兩組病人手術(shù)時(shí)間、引流拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院總花費(fèi)情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組病人引流拔除時(shí)間接近(P>0.05)。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總花費(fèi)少于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3，表4。

表3 兩組病人手術(shù)時(shí)間、引流拔除時(shí)間比較(±s)

表4 兩組病人住院時(shí)間、住院總花費(fèi)情況比較(±s)

2.3 兩組病人神經(jīng)功能缺損評分情況比較 兩組病人術(shù)前和術(shù)后21 d神經(jīng)功能缺損評分接近(P>0.05)，且術(shù)后21 d優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人神經(jīng)功能缺損評分情況比較(±s) 分

2.4 兩組病人日常生活活動(dòng)能力Barthel評分比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組病人術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力Barthel評分情況接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人日常生活活動(dòng)能力Barthel評分比較(±s) 例(%)

3 討 論

3.1 微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療腦出血的可行性 大量腦出血保守治療效果不理想，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)由于醫(yī)源性損傷大而應(yīng)用較少。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)開顱術(shù)的改進(jìn)，是顱內(nèi)淺部血腫應(yīng)用較多的術(shù)式之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)在腦出血治療中獲得成功探索，并迅速成為腦出血重要的治療方法。

3.2 微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療腦出血的對比 大量腦出血外科手術(shù)旨在清除血腫、改善顱內(nèi)壓，避免或減輕血腫的病理性損傷。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是在直視下經(jīng)距顱骨最近處骨窗清除血腫，較傳統(tǒng)開顱術(shù)減少對正常組織的損傷及術(shù)后再出血率，但血腫位置較深，可增加腦組織損傷，降低出血治療的意義，故術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估病人的病情。

賈寶祥教授于1994年成功設(shè)計(jì)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)，其原理是借助電鉆驅(qū)動(dòng)力將YL-1型穿刺針刺入血腫，建立血腫清除通道同時(shí)利用生化酶技術(shù)、針形血腫粉碎器將血腫進(jìn)一步液化，從而代替開顱術(shù)達(dá)到清除血腫目的。其科學(xué)的針鉆一體設(shè)計(jì)一方面簡化手術(shù)操作，為固定提供便利；另一方面，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且密閉性好，易于粉碎血腫[8]。針形血腫粉碎器還可使止血?jiǎng)⒀[液化劑在血腫內(nèi)均勻分布，從而提高再出血及血腫液化的治療效果。本研究80例病人，71例經(jīng)手術(shù)治療獲救，且兩組術(shù)后21 d神經(jīng)功能缺損評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，與劉道清等[9]研究一致，體現(xiàn)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療大量腦出血的有效性。

本研究兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、引流拔除時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后21 d神經(jīng)功能缺損評分、術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力均接近(P>0.05)，說明兩種治療方案的療效相當(dāng)。楊軍等[10]對98例高血壓腦出血病人的研究中，觀察組(50例)和對照組(48例)病人分別行微創(chuàng)穿刺術(shù)、小骨窗開顱術(shù)治療，結(jié)果觀察組48例恢復(fù)，2例重殘；對照組30例恢復(fù)，16例重殘；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.00%)低于對照組(14.58%)P<0.05；觀察組出院12個(gè)月生存質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)。張永兵[11]研究顯示，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療高血壓腦出血的近期總有效率、遠(yuǎn)期恢復(fù)良好率均優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(shù)。張曉峰等[12]對134例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人研究顯示，小骨窗開顱血腫清除術(shù)療效優(yōu)于顱骨穿刺外引流術(shù)。這與本研究存在差異可能與術(shù)者手術(shù)水平、病人病情、療效和生存質(zhì)量評估時(shí)間及評定標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后護(hù)理等不同有關(guān)。

本研究微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總花費(fèi)少于開顱組(P<0.05)，這與吳海[13]、李格等[14]研究吻合，可能是兩種手術(shù)操作步驟、麻醉方式等不同所致。朱成明等[15]認(rèn)為，鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療無腦疝形成的30 mL～50 mL基底節(jié)區(qū)出血療效優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(shù)，有待于進(jìn)一步探討。

3.3 小結(jié) ①高血壓腦出血病人病情危急，準(zhǔn)確判斷病情和制訂合理治療方案是取得良好療效的首要及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床中需給予重視；②微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但若病人出血難以控制、穿刺定位困難時(shí)，不可盲目追求微創(chuàng)，以確保病人生命安全為宜；③病人經(jīng)濟(jì)狀況許可情況下，部分新型血腫液化劑、止血?jiǎng)┮嗫蛇m當(dāng)運(yùn)用以提高臨床療效。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能有效治療大量腦出血，且較小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、住院花費(fèi)少等優(yōu)勢。

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(本文編輯薛妮)

湖北省荊州市第二人民醫(yī)院(湖北荊州 434000)，E-mail：wanghongliu1981@163.com

信息：王洪流.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2195-2198.

R743 R255.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.036

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2016-11-17)