讓信息多跑路 群眾少跑腿

文／本刊記者 薛 原

新政新規(guī)：

根據今年10月9日召開的國務院常務會議消息，今年9月底，我國基本實現跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算。目前，全國所有省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的對接，系統(tǒng)運行平穩(wěn)有序，異地就醫(yī)直接結算人數快速增加，越來越多的群眾已享受到這項政策帶來的便利。

11月22日，人社部發(fā)布消息稱，截至11月15日，全國跨省定點醫(yī)療機構增加到7801家，90％以上的三級定點醫(yī)療機構已聯(lián)接入網，超過80％的區(qū)縣至少有一家定點醫(yī)療機構可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算服務。目前，需要跨省異地就醫(yī)并在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)備案的參保人員達到162萬人，平均為每人次患者減少墊付1.36萬元。

2016年全國兩會期間，針對網友關注度最高的民生熱點——如何“加快推進醫(yī)保全國聯(lián)網”，國務院總理李克強在記者會上承諾，“政府下決心要推進全國醫(yī)保聯(lián)網，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點?！?017年，異地就醫(yī)結算終于落地，流動人口看病報銷更加便利。

不僅方便就醫(yī)，更減少流動壁壘

醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算有多重要，只有身處他鄉(xiāng)且有醫(yī)療需求的老百姓才會懂。家住東北的林阿姨退休后隨女兒在北京生活，她時常咳嗽，在北京看病的錢全部自己先墊付，再把住院收費材料寄回老家，等半年以上才能收到報銷錢，遇到花費多、墊錢多的時候，家里經濟頗感吃緊。有時候看病票據遺失，所有的醫(yī)療費用都由自己支付。

今年8月，林阿姨被診斷患肺癌，打算在北京手術，本以為報銷要兩邊跑，沒想到異地就醫(yī)結算政策落地了。她的女兒回到老家辦理異地就醫(yī)結算的備案，術后兩天就完成了結算，醫(yī)保支付75％的手術費用。有了這樣便民的政策，林阿姨可以踏踏實實養(yǎng)病了。

國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的2016年流動人口報告顯示，2015年，包括林阿姨這樣的退休老人在內，我國流動人口達到2.47億，占總人口的18％，也就是說，我國近20％的人口都面臨可能異地就醫(yī)的問題。早日實現這一龐大人口基數的異地就醫(yī)實時結算，不僅方便老百姓就醫(yī)，更能夠減少人口流動的壁壘，進一步促進人口流動。

據記者了解，目前，醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算覆蓋的人群主要包括異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。參保人員跨省就醫(yī)之前需要在參保地的經辦機構進行備案，經辦機構采集必要的信息，參保人員選定就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構，然后就可以到就醫(yī)地持卡就醫(yī)了。整個流程方便快捷，只需參保人員回到參保地一次，就可以直接看病報銷。

除了技術難關，更有機制挑戰(zhàn)

要解決近1／5國人的異地就醫(yī)結算問題，面前的障礙，除了技術，更在體制機制。北京大學政府管理學院教授顧昕在接受采訪時說，我國醫(yī)保體系實行屬地管理，很多情況下，醫(yī)保政策是區(qū)縣級統(tǒng)籌，“各自有各自的醫(yī)保規(guī)定，報銷種類、報銷藥品目錄也不一樣，統(tǒng)一起來比較困難”。

即便在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)聯(lián)網運行之后，有專家指出，面臨的挑戰(zhàn)依然不少。比如，異地就醫(yī)人群的流入一定程度上加大了就醫(yī)地經辦機構的經辦壓力以及風險，他們的積極性難免會受到影響。在醫(yī)療標準不統(tǒng)一的情況下，把大范圍的患者釋放出來到異地去就醫(yī)，對參保地的審批能力也提出了挑戰(zhàn)。

異地就醫(yī)即時結算工作涉及多部門、多群體、多環(huán)節(jié)，需要各部門協(xié)同作戰(zhàn)。比如，從信息平臺上，需要就醫(yī)地、參保地、就醫(yī)省、參保省、醫(yī)院等多平臺的協(xié)調；從醫(yī)保系統(tǒng)內部來看，涉及部、省、市三級的縱向協(xié)同，以及行政機構和經辦機構的橫向協(xié)同；從系統(tǒng)外來看，需要參與的信息機構、金融機構、財務機構的協(xié)同。最后從制度執(zhí)行來看，需要職工、居民以及新農合3項醫(yī)保制度之間的協(xié)同。如何實現這些協(xié)同，并不是建立起結算系統(tǒng)就能夠得到解決的。

此外，國家級醫(yī)保異地結算平臺從零起步，數據管理和處理的技術完善需要一個磨合期。對于省級平臺，以前只負責本省的就醫(yī)數據，現在各省聯(lián)通后，數據安全面臨考驗。

當前國家統(tǒng)一的異地就醫(yī)平臺融合了定點醫(yī)療機構、備案參保人員、全國經辦機構即“醫(yī)、保、患”三方于一體，隨時在發(fā)生異地就醫(yī)直接結算，平臺產生的大數據下一步如何應用，如何通過前期的數據分析下一步醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療及醫(yī)保管理的提升都需要關注和探索。

“高速公路”有了，全國“漫游”不可取

在大多數人看來，實現了醫(yī)保全國聯(lián)網，下一步參保人就可以在全國各級醫(yī)院“自由流動”，到哪里看病、結算都不受約束。針對這一誤解，人社部醫(yī)療保險司副司長顏清輝在接受記者采訪時表示，跨省異地就醫(yī)直接結算的目的是減輕患者墊付資金的壓力，同時最大限度方便患者。目前，我國醫(yī)療資源不均衡，優(yōu)質醫(yī)療資源往往集中在大城市、中心城市，不顧現實的醫(yī)保全國漫游，必定導致大醫(yī)院人滿為患，會進一步加劇看病難、看病貴問題，更會影響到真正疑難雜癥患者的就醫(yī)，使他們難以得到及時有效的治療。一卡刷遍全國式的醫(yī)保全國漫游，是對醫(yī)改理想化的解讀，一旦實施必然在一定程度上導致無序就醫(yī)，最終只能令改革無以為繼。

專家表示，我國醫(yī)保人口基數大，即使“全國漫游”的需求只占一小部分，其絕對數量也非常驚人。理想化的醫(yī)保全國漫游，還會讓部分地區(qū)產生醫(yī)?；鹬Ц恫蛔銌栴}，進而可能給整個醫(yī)療體系帶來風險。我國地區(qū)經濟發(fā)展水平不同，各省醫(yī)?；舅幤纺夸?、報銷比例也因此有所不同，一旦要搞“全國漫游”，一些地區(qū)外出就醫(yī)人數勢必眾多，醫(yī)療支出大幅增加將導致相關地區(qū)支付壓力陡增，醫(yī)?；鸾Y算周期拉長，也會對許多患者集中的熱點醫(yī)院造成經營壓力。這些壓力最終會給醫(yī)療衛(wèi)生服務體系帶來巨大風險。

專家認為，醫(yī)?！叭珖巍辈粌H不是醫(yī)改的目標，還與目前正在推進的另一重要醫(yī)改舉措——分級診療制度相抵觸。目前推進的分級診療制度建設，就是鼓勵群眾就近就醫(yī)、有序就醫(yī)，而不是鼓勵“全國漫游”。醫(yī)改的方向是：在分級診療制度框架內，危急癥或疑難雜癥患者按規(guī)定轉診，同時與異地就醫(yī)結算系統(tǒng)進行銜接，真正減少這部分患者的經濟壓力，實現直接結算。

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異地就醫(yī)結算推進時間表

2009年新一輪醫(yī)改啟動之初，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，以城鄉(xiāng)流動的農民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結算服務。

2009年12月，人力資源和社會保障部、財政部聯(lián)合印發(fā)《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》。文件要求以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結算服務水平和效率，加強就醫(yī)地的醫(yī)療服務監(jiān)控，大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現參保人員就地就醫(yī)、持卡結算。

2014年4月，國務院常務會議確定將“建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動異地就醫(yī)即時結算”作為當年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作。年底，人力資源和社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，首次明確了這一工作的目標任務、實現途徑和時間表，即2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺。到2016年，將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。

2016年全國兩會上，李克強總理的承諾，將這一工作推上了“快車道”。當年12月，人社部、財政部聯(lián)合印發(fā)《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》，基本醫(yī)保全國聯(lián)網和跨省異地就醫(yī)直接結算工作全面啟動。隨后，國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線試運行。

2016年6月，國家衛(wèi)生計生委會同財政部制定《全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網結報實施方案》，通過完善異地就醫(yī)補償管理政策、信息系統(tǒng)功能和服務網絡，建立起有效的異地就醫(yī)運行管理機制，逐步實現全國新農合跨省就醫(yī)聯(lián)網結報。

2017年2月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)結報服務框架協(xié)議簽署工作的通知》，協(xié)議規(guī)范了跨省就醫(yī)聯(lián)網結報業(yè)務流程、資金結算流程、票據周轉流程、專用賬戶設置和信息系統(tǒng)聯(lián)通等。根據協(xié)議，經規(guī)范轉診至省外聯(lián)網結報定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參合患者在出院時僅需支付個人自付費用，報銷費用暫由醫(yī)療機構墊付。

2017年9月7日，國家衛(wèi)生計生委例行發(fā)布會上公布了新農合異地就醫(yī)聯(lián)網結報工作進展情況，截至今年8月底，新農合省內異地就醫(yī)直接結算覆蓋9省份全部1.5億參合人口。根據患者流向和結算需求篩選，全國開通首批1518家跨省就醫(yī)定點醫(yī)療機構，覆蓋31個?。ㄊ?、區(qū)）。

2017年10月9日，國務院常務會議指出，截至9月底，全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)并聯(lián)網運行，覆蓋全部參加基本醫(yī)保和新農合人員。下一步，逐步將更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入異地就醫(yī)直接結算，大力推行醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，嚴格異地就醫(yī)費用監(jiān)管。