藥品定價(jià)之模式變革

策劃／中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

整理／本刊記者 寧艷陽 劉也良

2015年6月，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，國(guó)家發(fā)改委取消原政府制定的藥品價(jià)格，藥品價(jià)格管理開始由“最高零售價(jià)格”向“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)保在藥品定價(jià)方面發(fā)揮的作用正在增大。醫(yī)保支付與藥品價(jià)格之間究竟是什么關(guān)系？招標(biāo)采購(gòu)對(duì)藥品價(jià)格有哪些影響？各利益相關(guān)方在藥品定價(jià)體系中發(fā)揮著什么作用？請(qǐng)看本期“圓桌話題”。

厘清藥價(jià)的幾個(gè)概念

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南：

國(guó)家發(fā)改委對(duì)于藥品定價(jià)的放權(quán)改革前后，藥品和醫(yī)保的關(guān)系也發(fā)生了變化。改革前，藥品實(shí)行最高限價(jià)，衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)集中招標(biāo)采購(gòu)，人社部門負(fù)責(zé)醫(yī)保控費(fèi)。改革后，形成了衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)集中分類招標(biāo)采購(gòu)、人社部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)改部門負(fù)責(zé)價(jià)格監(jiān)測(cè)和處罰的模式。目前，這項(xiàng)改革正在試行階段，一些地方已經(jīng)出臺(tái)了相應(yīng)政策。

福建省醫(yī)保辦藥采處調(diào)研員張煊華：

醫(yī)改推進(jìn)，必須“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，而其關(guān)鍵是管理職能的集中。因此，福建省成立了醫(yī)保辦，通過科學(xué)、合理的管理體制，把分散在各部門的職能全部歸攏、整合在一起?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”有了抓手，才能實(shí)現(xiàn)藥價(jià)要素的整合，開展以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)的藥品陽光采購(gòu)工作。

在藥品定價(jià)體系中，必須先明確幾個(gè)概念。

第一，掛網(wǎng)價(jià)，即藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上公布的售價(jià)。掛網(wǎng)價(jià)調(diào)整的是藥品供應(yīng)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。在掛網(wǎng)價(jià)中，根據(jù)藥品屬性不同，又分為兩類，一類是“非競(jìng)爭(zhēng)組藥品”，主要是進(jìn)口原研藥品、通過FDA認(rèn)證藥品、通過一致性評(píng)價(jià)仿制藥和獨(dú)家生產(chǎn)藥品；除此之外列入“競(jìng)爭(zhēng)組藥品”。福建省對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性藥品，按通用名稱、規(guī)格、劑型和包裝的原則提高競(jìng)爭(zhēng)性，打擊因包裝不同帶來的價(jià)格上漲，鼓勵(lì)企業(yè)提高藥品質(zhì)量。這樣的分組能夠促進(jìn)國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)加快開展一致性評(píng)價(jià)。

第二，最高銷售限價(jià)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣藥的價(jià)格。藥品最高銷售限價(jià)核定后，醫(yī)院按不高于此價(jià)格進(jìn)行銷售，超出部分由醫(yī)院自付，結(jié)余部分醫(yī)院留用，可以遏制藥價(jià)不合理增長(zhǎng)、防止藥品高進(jìn)低落、保護(hù)廉價(jià)藥和誠(chéng)實(shí)守信的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，還可以鼓勵(lì)“只買對(duì)的不買貴的”行為，而醫(yī)院本身也樂意參與。藥價(jià)下降最終要落到醫(yī)生的筆上面，最高銷售限價(jià)就是要把讓利后的競(jìng)銷差價(jià)還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，福建省明確規(guī)定絕大部分要用于醫(yī)院獎(jiǎng)金。但是如何摸清最高銷售限價(jià)是非常難的，為此，福建省統(tǒng)攬全國(guó)藥品價(jià)格，與醫(yī)保支付水平相結(jié)合，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)組藥品采取比較分析的方法，對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)組藥品參考其現(xiàn)行供應(yīng)價(jià)格與掛網(wǎng)價(jià)。如果按病種付費(fèi)普遍執(zhí)行，銷售限價(jià)可以撤掉，因?yàn)檫@個(gè)價(jià)格包含在按病種付費(fèi)中。

第三，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，即醫(yī)保的支付價(jià)格。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)調(diào)整的是醫(yī)?；鹋c參保人之間的利益關(guān)系，參保人繳費(fèi)水平高，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)就高，報(bào)銷比例就高。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)中，把藥品分為治療性用藥、輔助性用藥、營(yíng)養(yǎng)性用藥，區(qū)別制定結(jié)算價(jià)格，通過不同的醫(yī)保報(bào)銷比例告訴老百姓哪些屬于合理用藥，提高老百姓的用藥知識(shí)。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的原則就是要鼓勵(lì)使用國(guó)產(chǎn)藥品，特別是國(guó)內(nèi)仿制藥，在核定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)時(shí)要關(guān)照特殊群體，醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)是合舟共濟(jì)、減輕特殊群體的負(fù)擔(dān)。通過醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，可以改變以往的報(bào)銷政策，改變以往“劫貧濟(jì)富”的做法，維護(hù)醫(yī)保的公平性，同樣的病在醫(yī)保報(bào)銷水平上基本相當(dāng)。同時(shí)，可以打擊“萬能神藥”，引導(dǎo)藥品合理采購(gòu)和患者合理用藥。

現(xiàn)在全國(guó)各地都在執(zhí)行省一級(jí)的招標(biāo)采購(gòu)，福建采取的是陽光采購(gòu)方式，其特點(diǎn)是采購(gòu)過程公開，隨時(shí)可以進(jìn)行增補(bǔ)。在這種動(dòng)態(tài)的采購(gòu)中，掛網(wǎng)價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)都可以進(jìn)行微調(diào)。

上海市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)龔波：

要了解藥品的真實(shí)價(jià)格，需要建立陽光采購(gòu)平臺(tái)。上海市搭建了藥品招標(biāo)陽光采購(gòu)平臺(tái)，通過監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為，掌握真實(shí)藥價(jià)。平臺(tái)操作步驟為：供貨企業(yè)掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)，相關(guān)部門通過專線連接到平臺(tái)，監(jiān)管買賣雙方的操作，其中包括藥品中標(biāo)價(jià)。目前，陽光采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)與國(guó)管平臺(tái)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和藥監(jiān)系統(tǒng)等形成關(guān)聯(lián)。陽光采購(gòu)平臺(tái)開始建立時(shí)，藥品中標(biāo)價(jià)是給監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)看的，后來上海市更進(jìn)一步將所有采購(gòu)價(jià)曬給老百姓看。當(dāng)然，陽光采購(gòu)也需要思考一些問題，現(xiàn)有法律法規(guī)還存在模糊地帶，所以操作方面一定要界定清楚、合法合規(guī)。

對(duì)于高價(jià)藥進(jìn)入醫(yī)保目錄方面，采取談判采購(gòu)的方式。我們與企業(yè)談判，只有藥品降價(jià)醫(yī)保才能報(bào)銷，但是降多少不強(qiáng)制，因?yàn)閯?chuàng)新藥一味強(qiáng)調(diào)降價(jià)是不合理的。藥價(jià)降多降少不一樣，醫(yī)保的支付比例也不一樣，降幅在30％的，醫(yī)保支付比例為60％，也就是說，原來30萬元的藥，老百姓現(xiàn)在自付10萬元就能買到。

最低價(jià)并非招采目標(biāo)

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)：

藥品價(jià)格是如何形成的，是我們首先需要關(guān)注的問題。輿論觀點(diǎn)是：現(xiàn)在的藥品價(jià)格不是由市場(chǎng)公共需求形成的，而是藥企以壟斷姿態(tài)形成的，所以必須利用政府政策來調(diào)控，因此全面推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，以期通過帶量方式降低藥價(jià)。

蔡江南

張煊華

龔 波

胡善聯(lián)

關(guān)于藥品價(jià)格，現(xiàn)在應(yīng)該有一些新的理解。第一，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者優(yōu)先，不僅要考慮藥品價(jià)格，還要考慮療效。第二，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以價(jià)值為基礎(chǔ)，好的藥應(yīng)該給好的價(jià)格，國(guó)產(chǎn)新藥也要給好的價(jià)格。第三，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，藥品費(fèi)用控制應(yīng)該和支付方式改革一起進(jìn)行，而不再局限于按項(xiàng)目付費(fèi)。今后，藥價(jià)包含在所有醫(yī)療行為中，鼓勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)院在獲得療效的同時(shí)控制藥品費(fèi)用、理性合理制定價(jià)格。

龔波：

招標(biāo)采購(gòu)不只是降藥價(jià)，還涉及藥品質(zhì)量和療效問題。需要明確，患者需要的是性價(jià)比高的藥品，而不一定是價(jià)格最便宜的藥品。

招標(biāo)采購(gòu)的一個(gè)重要理念就是帶量采購(gòu)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)購(gòu)概念，追求更低價(jià)格。雖然帶量采購(gòu)表面上是限價(jià)，但其核心問題是要解決藥品質(zhì)量與價(jià)格之間的關(guān)系。然而，評(píng)判質(zhì)量必須要有標(biāo)準(zhǔn)，上海市參考國(guó)際通行做法自建了一套標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)質(zhì)量合格者實(shí)行最低價(jià)中標(biāo)。帶量采購(gòu)的難點(diǎn)在于競(jìng)標(biāo)以后只剩下一家企業(yè)，品種選擇比較難且容易出現(xiàn)工藝短缺的問題。另外，醫(yī)院用藥、醫(yī)生藥品回扣等也影響著中標(biāo)結(jié)果的執(zhí)行。

2017年，上海市將通過陽光采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)和第三方數(shù)據(jù)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)行為分析結(jié)果曬出來，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)清楚哪些藥品性價(jià)比高，市場(chǎng)接受度高。公眾版界面也要做這樣的設(shè)計(jì)，讓老百姓也能了解到藥品的性價(jià)比，作為用藥決策的一種參考。

張煊華：

我們從來沒有要求藥品價(jià)格一定要降到最低，我們希望通過開放、動(dòng)態(tài)的采購(gòu)方式促進(jìn)藥品價(jià)格回歸理性。藥品招標(biāo)采購(gòu)決不是一味地降低價(jià)格，同時(shí)也必須要保證藥品質(zhì)量。國(guó)內(nèi)的藥企要營(yíng)利，不能光靠引入進(jìn)口藥和仿制藥，必須依靠自身的研發(fā)能力。合理的藥品定價(jià)機(jī)制、藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制能夠激發(fā)企業(yè)的創(chuàng)新動(dòng)力。

現(xiàn)在有個(gè)現(xiàn)象，藥品到了醫(yī)院價(jià)格翻番。這大多數(shù)是因?yàn)橹虚g環(huán)節(jié)造成的，全國(guó)總代理、層層包銷、回購(gòu)促銷、腐蝕醫(yī)生等，無形中增加了藥品的價(jià)格。如果藥品成本確實(shí)高，價(jià)格確實(shí)貴，我們可以不在意，但全國(guó)總代理才是本質(zhì)的問題，采購(gòu)方式的變化實(shí)際上就是跟中間的全國(guó)總代理在做斗爭(zhēng)。

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院教授邵蓉：

在保證藥品質(zhì)量中，不能忽略藥師的作用。在醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制下、醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保障安排下，藥師應(yīng)該結(jié)合臨床分析藥品銷售排名背后的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院院長(zhǎng)必須要有這個(gè)遠(yuǎn)見。

平衡公眾利益和產(chǎn)業(yè)利益

邵蓉：

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)受政策影響非常大，如果政策環(huán)境不穩(wěn)定，所有的行為包括患者權(quán)益保障都不可預(yù)期，毫無疑問產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也達(dá)不到期望值。

在制定醫(yī)藥政策，尤其是藥品定價(jià)政策、支付政策時(shí)，切忌站在某一個(gè)局部去談問題，因?yàn)檫@并不是非此即彼的關(guān)系，而是追求共贏的關(guān)系。比如，要平衡公眾健康利益和產(chǎn)業(yè)利益之間的關(guān)系，如果一味關(guān)注健康利益，以最低價(jià)格采購(gòu)、供應(yīng)，企業(yè)就無法發(fā)展，反而會(huì)影響公眾健康利益。再比如，藥品零差率銷售以后，醫(yī)院的藥劑部門成為成本，院長(zhǎng)會(huì)考慮這個(gè)部門何去何從，這就是市場(chǎng)的力量，是經(jīng)濟(jì)環(huán)境下運(yùn)行主體的追求，而不是單方面的問題。因此，整個(gè)決策必須考慮各方利益共贏，要科學(xué)、合理、合法，樹立系統(tǒng)觀、權(quán)衡觀，才能達(dá)到預(yù)期效果。

制度和措施推出時(shí)要有合理預(yù)期，預(yù)期過高必然導(dǎo)致失望，其中包括政策制定者的預(yù)期和醫(yī)療工作者的預(yù)期。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，一個(gè)人對(duì)既得利益的關(guān)注大于他對(duì)外部新利益的關(guān)注，每個(gè)人只能接受更好的預(yù)期。因此，確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需考慮保障能力以及社會(huì)穩(wěn)定性，要用最少的錢辦最好的事。

上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司副總裁舒暢：

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”與藥品生產(chǎn)企業(yè)有很大的關(guān)系，其中最重要的部分是醫(yī)保。此前，雖然醫(yī)保不管定價(jià)，但中國(guó)的工業(yè)銷售走勢(shì)卻表明，醫(yī)保發(fā)展迅速，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展也迅速；反之，醫(yī)保增幅減緩，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展速度也趨于平穩(wěn)。就現(xiàn)在來說，有了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的影響更加直接。

在制定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不但應(yīng)有臨床醫(yī)生參與，藥品生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)有話語權(quán)。尤其是現(xiàn)在原料藥漲價(jià)非常厲害，如果上游不控制，下游的藥品價(jià)格就難以控制，必須充分考慮市場(chǎng)化因素，價(jià)格制定才能更加完善。對(duì)于低價(jià)藥，建議提升報(bào)銷比例，因?yàn)樵纤帩q價(jià)后企業(yè)不可能虧損生產(chǎn)，而提升報(bào)銷比例能夠彌補(bǔ)低價(jià)藥的供應(yīng)斷檔或不足。

為了保證藥品質(zhì)量，達(dá)到臨床安全有效、價(jià)格合理，我國(guó)正在推行一致性評(píng)價(jià)，這項(xiàng)政策非常好，但在具體實(shí)施過程中的問題也需要注意。首先是資金的壓力，一般的公司做不起這件事情。上海醫(yī)藥集團(tuán)有1000多個(gè)品種在市場(chǎng)上流通，其中基本藥物300多個(gè)。這次提出的國(guó)家一致性評(píng)價(jià)藥品有289個(gè)，上藥集團(tuán)占了100個(gè)，需要拿10億元來做。第二是尋找技術(shù)一流的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在上海的主流機(jī)構(gòu)都是臨床醫(yī)院。第三，很多已經(jīng)證實(shí)沒有安全問題的廉價(jià)藥，要求做一致性評(píng)價(jià)可能產(chǎn)生重復(fù)浪費(fèi)，而且耽誤治療，還有可能出現(xiàn)斷貨。在上藥集團(tuán)的100個(gè)品種中，很多品種已經(jīng)服用了好幾代患者，而且價(jià)格便宜，像這種實(shí)實(shí)在在的“小藥”，做一致性評(píng)價(jià)的成本代價(jià)太高，但如果不做一致性評(píng)價(jià)可能就出局。作為國(guó)企，我們承擔(dān)著社會(huì)責(zé)任，但企業(yè)確實(shí)擔(dān)起了非常大的負(fù)擔(dān)。我們的建議不是不做，而是基藥、普藥、低價(jià)藥和滿足日常需求的那些藥品是否減免或是緩期執(zhí)行，以保證可持續(xù)發(fā)展。

上海羅氏制藥企業(yè)事務(wù)、市場(chǎng)準(zhǔn)入和渠道管理副總裁陳文德：

通過國(guó)家基本藥物目錄的幾次調(diào)整、各地醫(yī)保政策的不斷完善，藥品在支付性上確實(shí)得到了非常大的改觀?，F(xiàn)在的問題是可及性，即患者有時(shí)不一定能用到該用的藥品。

第一是患者教育的問題，患者不知道哪些藥品能用和怎么用。第二是藥品儲(chǔ)存條件不夠完善，如大分子藥物需要冷鏈，但我國(guó)現(xiàn)在沒有冷鏈標(biāo)準(zhǔn)，安全隱患大。第三是分銷網(wǎng)絡(luò)不健全，尤其是在邊遠(yuǎn)地區(qū)配送問題很大。

社會(huì)要做的是以病人為中心，相關(guān)單位、部門要把自己的本職工作做好：藥企要把研發(fā)做好，保證藥品質(zhì)量；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要解決好臨床問題；商業(yè)公司要把流通服務(wù)做好；政府要在大的政策上進(jìn)行配套，在戰(zhàn)略高度上進(jìn)行格局安排。

邵 蓉

舒 暢

陳文德