謀變藥品零加成時(shí)代

文／秦環(huán)龍

藥品零加成改變了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式，政策框架已經(jīng)形成，如何以最快的速度響應(yīng)政策，同時(shí)又能兼顧醫(yī)院發(fā)展，是擺在每位醫(yī)院管理者面前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。業(yè)務(wù)量已經(jīng)不是評(píng)價(jià)現(xiàn)代醫(yī)院的唯一指標(biāo)，未來(lái)，更多的關(guān)注點(diǎn)要轉(zhuǎn)移到醫(yī)院學(xué)科能力和診療能力的提升上。

從量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變

藥品零加成后，醫(yī)院發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)主要有幾個(gè)方面：

其一，由過(guò)去單純追求業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)到兼顧技術(shù)提升和關(guān)鍵療效指標(biāo)改善。過(guò)去7天～8天的收入能不能在3天～5天就完成，甚至于每年減少0.5天時(shí)間完成過(guò)去全年的總收入，但在縮減時(shí)間的過(guò)程中不能過(guò)度醫(yī)療，也不能增加百姓負(fù)擔(dān)。

其二， 診療模式改變。由單一疾病診療模式轉(zhuǎn)為建立專(zhuān)科模式和專(zhuān)科鏈模式。

其三， 延伸學(xué)科服務(wù)能力。醫(yī)生要轉(zhuǎn)變思維和理念，過(guò)去關(guān)心的更多是手術(shù)技巧的提升和手術(shù)時(shí)間的壓縮?，F(xiàn)在更為強(qiáng)調(diào)的是學(xué)科服務(wù)能力要與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和成本控制同步。

從理念到行為的轉(zhuǎn)變

取消藥品加成后帶來(lái)的財(cái)政壓力倒逼醫(yī)院思考利用現(xiàn)代醫(yī)院管理模式從經(jīng)營(yíng)角度思考醫(yī)院內(nèi)涵。

轉(zhuǎn)方式——“十三五”后期，公立醫(yī)院發(fā)展策略從業(yè)務(wù)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向成本控制，臨床能力轉(zhuǎn)向核心技術(shù)，傳統(tǒng)診療模式轉(zhuǎn)向中心化模式。

專(zhuān)科思維模式對(duì)醫(yī)院后續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，如果診療模式不改變，學(xué)科設(shè)置和布局不改變，不減少醫(yī)生對(duì)藥品的依賴(lài)，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型。學(xué)科專(zhuān)科化，專(zhuān)科中心化，醫(yī)技護(hù)管一體化的方式是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的新模式。外科微創(chuàng)化，內(nèi)科醫(yī)技化，醫(yī)技介入化，診斷分子化是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)變革下學(xué)科深化轉(zhuǎn)型的重點(diǎn)（結(jié)合臨床路徑的指引，成本損耗最小，經(jīng)濟(jì)利益空間最大化）。

專(zhuān)科建設(shè)要確保3個(gè)重點(diǎn)工作落實(shí)到位：確保集中財(cái)力對(duì)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行周期性投入；確保每年在學(xué)科建設(shè)、設(shè)備等方面的硬件支持硬件支持；培育具有規(guī)模與集成、高度與標(biāo)志的專(zhuān)科鏈。上海市第十人民醫(yī)院選擇50個(gè)病種，50個(gè)項(xiàng)目和50個(gè)操作技術(shù)做重點(diǎn)扶持，以此成為提升臨床發(fā)展能力的重要抓手。

調(diào)結(jié)構(gòu)——醫(yī)院需要調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、收支結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。以往公立醫(yī)院對(duì)經(jīng)營(yíng)難以啟齒，當(dāng)前，公立醫(yī)院既是管理者又是經(jīng)營(yíng)者，甚至經(jīng)營(yíng)的角色要超過(guò)管理，而這是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度所賦予醫(yī)院的權(quán)限。

藥品零加成實(shí)施以前，我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)行的是院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，零加成實(shí)施后，上海市第十人民醫(yī)院形成院、科、組三級(jí)責(zé)任醫(yī)政管理模式，全院細(xì)化為255個(gè)行政組，享受醫(yī)院津貼，三級(jí)管理模式中，組長(zhǎng)起著非常重要的作用，每個(gè)小組組長(zhǎng)都要了解本組經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)院根據(jù)指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)涵調(diào)整。

建立了經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中心，使科室成本分析常態(tài)化。例如，為年收入超過(guò)2億元的科室安排專(zhuān)門(mén)財(cái)務(wù)人員，幫助科室理財(cái)，科室主任要首先轉(zhuǎn)變思維，使科室在提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)又能改善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力；制定門(mén)診、住院科室保本點(diǎn)，通過(guò)保本點(diǎn)分析收入和成本的比例，對(duì)于某些疾病患者鼓勵(lì)其向下流動(dòng)。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)效益分析，術(shù)后3天～4天的經(jīng)濟(jì)效益最高。通過(guò)創(chuàng)新ERAS,上海市第十人民醫(yī)院形成以患者為中心的醫(yī)、麻、護(hù)、管一體化管理模式。縮短患者術(shù)前等候時(shí)間，簡(jiǎn)化住院流程，利用快速康復(fù)的思維理念縮短平均住院天數(shù)，特別是減少術(shù)后觀(guān)察時(shí)間。一方面減輕政府的醫(yī)保負(fù)擔(dān)，另一方面最大化拿到經(jīng)濟(jì)資源，第三還減輕了患者家庭負(fù)擔(dān)。這些改變?yōu)獒t(yī)院內(nèi)部運(yùn)行帶來(lái)一系列挑戰(zhàn)。

轉(zhuǎn)機(jī)制——現(xiàn)代醫(yī)院管理不鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員多勞多得，而是要通過(guò)建立新的績(jī)效分配模式鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勞優(yōu)得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

通過(guò)績(jī)效分配模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為形成導(dǎo)向。對(duì)于臨床科室來(lái)說(shuō)，在傳統(tǒng)工作量、優(yōu)質(zhì)病種、手術(shù)等級(jí)和綜合滿(mǎn)意度等指標(biāo)組成的績(jī)效體系中加入關(guān)鍵療效指標(biāo)，例如在胃腸腫瘤外科組將淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)作為醫(yī)生獎(jiǎng)金分配的重要指標(biāo)，以此來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)生提升療效；對(duì)于醫(yī)技部門(mén)獎(jiǎng)金考核3個(gè)率，診斷符合率、陽(yáng)性檢出率和腫瘤發(fā)現(xiàn)率；護(hù)理獎(jiǎng)金則更多考慮護(hù)理疾病和技術(shù)使用率。

通過(guò)績(jī)效分配，重新調(diào)整醫(yī)護(hù)人員行為，也讓三級(jí)醫(yī)院理清定位，真正專(zhuān)注于疑難危重病人的治療和護(hù)理。