醫(yī)院托管要避開(kāi)“雷區(qū)”

文／鄧 勇

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，國(guó)家一直在鼓勵(lì)醫(yī)療制度創(chuàng)新、優(yōu)化醫(yī)療資源配置。在此背景下，醫(yī)院托管作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局發(fā)展的重要手段，越來(lái)越受重視。2015年，《福建省公立醫(yī)院支援社會(huì)辦醫(yī)指導(dǎo)意見(jiàn)》明確“公立醫(yī)院可以發(fā)揮無(wú)形資產(chǎn)、管理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，整體托管社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行民建公營(yíng)”，更打開(kāi)了公立醫(yī)院托管民營(yíng)醫(yī)院的大門(mén)。

醫(yī)院托管的主要模式

醫(yī)院托管是國(guó)有企業(yè)托管模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的延續(xù)，是指醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力、并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的法人或自然人去經(jīng)營(yíng)。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院托管的實(shí)踐已經(jīng)較多，也形成了一些模式。

第一，綜合性大醫(yī)院對(duì)中小醫(yī)院的托管

這種模式比較普遍，是指由大型綜合性公立醫(yī)院直接對(duì)中小醫(yī)院進(jìn)行托管，或由大型公立醫(yī)院通過(guò)其附屬的醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行托管。目前，我國(guó)大型綜合性公立醫(yī)院擁有大量?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、技術(shù)以及管理經(jīng)驗(yàn)，而中小醫(yī)院在醫(yī)療資源、技術(shù)和管理上都比較落后。通過(guò)大型綜合性公立醫(yī)院托管中小醫(yī)院，可以把優(yōu)質(zhì)資源帶到中小醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉。同時(shí)，大醫(yī)院也可以通過(guò)托管的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模的逐步擴(kuò)張。

第二，專業(yè)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的托管

該模式的受托方主要是由社會(huì)資本組成的管理機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)療行業(yè)管控的逐步放開(kāi)，越來(lái)越多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)院托管就是其中一個(gè)方式。2000年以后，北京、上海、廣州和成都等地相繼注冊(cè)成立了醫(yī)院管理公司，這些公司均在國(guó)家工商部門(mén)正式注冊(cè)，主要業(yè)務(wù)范圍是醫(yī)院管理咨詢和管理培訓(xùn)，個(gè)別公司也開(kāi)展醫(yī)院的兼并和托管。它們以公司化的模式進(jìn)行醫(yī)院管理，一方面投入資金引入先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和人才，另一方面也引入先進(jìn)的醫(yī)院管理模式，推動(dòng)被托管醫(yī)院的現(xiàn)代化。

比如，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)就是這一模式的代表。鳳凰醫(yī)療前身為吉林創(chuàng)傷醫(yī)院，于1988年創(chuàng)立集團(tuán)，目前集團(tuán)主力集中在北京，是一家股份制醫(yī)院投資管理集團(tuán)，旗下醫(yī)院包括健宮醫(yī)院、燕化醫(yī)院集團(tuán)、京煤醫(yī)院集團(tuán)、門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院等。

第三，原有醫(yī)院內(nèi)部管理層對(duì)醫(yī)院的托管

該模式是以醫(yī)院自治的方式，把醫(yī)院交給原來(lái)的管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)設(shè)立醫(yī)院管理委員會(huì)或者董事會(huì)進(jìn)行管理，政府只負(fù)責(zé)監(jiān)管。在這種模式下，醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)有較大的自由，能夠按照自己的意愿管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)也有著較強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制。該模式的特點(diǎn)是實(shí)施較為簡(jiǎn)便，政府與醫(yī)院管理者只要通過(guò)訂立合同就可以劃定權(quán)利邊界，不僅可以強(qiáng)化政府出資者的職能，而且還可以約束管理者的行為。

無(wú)論是哪種方式，如果實(shí)施得當(dāng)，醫(yī)院托管可以實(shí)現(xiàn)政府、受托方、被托管醫(yī)院以及百姓四方多贏。政府是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者和監(jiān)管者，合理配置醫(yī)療資源、滿足老百姓需求是其重要職責(zé)，醫(yī)院托管恰恰能夠?qū)崿F(xiàn)這些目標(biāo)。受托方通過(guò)托管，可以實(shí)現(xiàn)自身擴(kuò)張，提升影響力和品牌效應(yīng)，提高醫(yī)療資源利用效率。社會(huì)資本可以通過(guò)托管模式進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，在龐大的醫(yī)療市場(chǎng)內(nèi)占據(jù)一定的位置。被托管醫(yī)院則借助優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源全面提升自己，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代化。被托管醫(yī)院服務(wù)范圍內(nèi)的居民，將得到更多、更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院托管的法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院托管之所以推行順暢，是因?yàn)榭梢栽诓挥绊懕煌泄茚t(yī)院產(chǎn)權(quán)的條件下，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離。但正因如此，醫(yī)院托管也面臨諸多法律風(fēng)險(xiǎn)，近些年來(lái)因?yàn)橥泄懿簧贫鲋T法律的事件屢有發(fā)生。

第一，委托代理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院（委托方）通過(guò)托管協(xié)議，將醫(yī)院轉(zhuǎn)交給其他醫(yī)院或者投資機(jī)構(gòu)（代理方）進(jìn)行管理，并從中收取一定比例的利潤(rùn)。這是典型的委托—代理關(guān)系，其風(fēng)險(xiǎn)在于：委托方和代理方之間的利益并不是完全重合的，代理方有可能為了自己的理由損害委托方的利益。代理人也是追求自身效用最大化的經(jīng)濟(jì)人，在利益不一致和信息不對(duì)稱的情況下，代理人在行使委托人授予的資源決策權(quán)時(shí)可能會(huì)受到誘惑，把自己的利益置于委托人利益之上，從而損害委托人的利益。

醫(yī)院托管后，所有者失去了管理權(quán)，而且很多時(shí)候也不擁有監(jiān)督權(quán)，可以說(shuō)受托方是能夠?yàn)樗麨榈摹Ｔ诶娴尿?qū)動(dòng)下，受托方有可能為了自己的利益而損害醫(yī)院所有者的利益，如轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、為了短期利益損害醫(yī)院聲譽(yù)等。

第二，營(yíng)利模式風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院托管中，必須有一定的營(yíng)利模式，才能吸引其他醫(yī)院或者投資機(jī)構(gòu)。但是，在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，特別是對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，分紅或者營(yíng)利是一個(gè)比較敏感的話題。國(guó)家規(guī)定非營(yíng)利性醫(yī)院不能以營(yíng)利為目的，經(jīng)營(yíng)結(jié)余不得用于分紅，且不能通過(guò)股份轉(zhuǎn)讓套現(xiàn)。但是資本是追求利潤(rùn)的，有些只能通過(guò)“曲線救國(guó)”的方式來(lái)獲取利潤(rùn)。

例如，某社會(huì)資本舉辦的醫(yī)院管理公司托管某公立醫(yī)院。在政策限制下，醫(yī)院管理公司不能夠直接采取分紅的方式獲取利潤(rùn)。于是，醫(yī)院管理公司只能通過(guò)藥品、器械采購(gòu)賺錢(qián)的營(yíng)利方法，以非營(yíng)利性醫(yī)院的面目行營(yíng)利之實(shí)。這個(gè)做法有取巧的嫌疑。

第三，責(zé)任不清風(fēng)險(xiǎn)

一方面是醫(yī)療責(zé)任，醫(yī)院托管期間，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)該如何處理？醫(yī)療責(zé)任是應(yīng)該由被托管醫(yī)院負(fù)責(zé)還是由受托方負(fù)責(zé)？二者之間是否存在連帶責(zé)任關(guān)系？另一方面是債務(wù)責(zé)任，托管期間發(fā)生的債務(wù)一般應(yīng)由被托管醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，但是在被托管醫(yī)院無(wú)法承擔(dān)的情況下，有些債權(quán)人會(huì)主張受托方或者醫(yī)院所有者承擔(dān)連帶責(zé)任，怎么劃分？

為避免出現(xiàn)這樣的情況，在制定托管合同時(shí)，一定要厘清受托方、被托管醫(yī)院和醫(yī)院所有者之間的責(zé)任義務(wù)關(guān)系。

第四，職工反對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院托管不僅需要得到有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，還要得到醫(yī)院?jiǎn)T工的同意。特別是公立醫(yī)院，如果沒(méi)有得到員工支持，即使簽訂了醫(yī)院托管協(xié)議，也很有可能被叫停。

醫(yī)院托管的實(shí)操指南

醫(yī)院托管的實(shí)際操作，要關(guān)注潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)合同的方式規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)。

首先，明確托管合作原則

財(cái)產(chǎn)歸屬關(guān)系不變，原財(cái)政撥款渠道、財(cái)政編碼和日常經(jīng)費(fèi)投入不變；人員編制管理方式不變；雙方各自相關(guān)的各種糾紛、債權(quán)、債務(wù)的處理渠道不變；雙方接受屬地政府及相關(guān)行政部門(mén)的監(jiān)管和指導(dǎo)不變；雙方黨組織和工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織隸屬關(guān)系和組織構(gòu)架不變。在醫(yī)院托管醫(yī)院的模式中，雙方公益性和承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能不變；兩院可以統(tǒng)一進(jìn)行藥品和高值耗材的招標(biāo)采購(gòu)，采購(gòu)資金按實(shí)際分配使用情況分別支付；統(tǒng)一進(jìn)行后勤社會(huì)化方面的全方位合作等。

其次，實(shí)行一體化管理

托管后，雙方建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)施一體化管理。受托方、醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)和被托管醫(yī)院可以共同組建醫(yī)院理事會(huì)，理事長(zhǎng)由受托方擔(dān)任，副理事長(zhǎng)由被托管醫(yī)院擔(dān)任。制定理事會(huì)章程，理事會(huì)根據(jù)章程審議醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度財(cái)務(wù)預(yù)決算、基本建設(shè)項(xiàng)目、大型儀器設(shè)備購(gòu)置、大額資金使用、高值固定資產(chǎn)處置、運(yùn)營(yíng)情況監(jiān)督等重大事宜。設(shè)執(zhí)行院長(zhǎng)1名，由委托方委派，經(jīng)理事會(huì)通過(guò)確認(rèn)，按組織程序聘任。執(zhí)行院長(zhǎng)按照理事會(huì)確定的發(fā)展目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院實(shí)施全面管理，享有對(duì)其他副院長(zhǎng)的提名權(quán)。

然后，托管雙方資源共享

托管雙方共享歷史品牌、醫(yī)療品牌、教學(xué)品牌、科研品牌、文化品牌、管理品牌，共用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和教學(xué)、科研平臺(tái)，共建重點(diǎn)學(xué)科等。被托管醫(yī)院可以使用受托方的名稱，合作期滿后終止使用該名稱。在未經(jīng)北京市醫(yī)院管理局允許的條件下，禁止醫(yī)院品牌的延伸使用。

最后，明確糾紛處理方法

在委托管理期間，如被托管醫(yī)院出現(xiàn)任何糾紛（包括但不限于醫(yī)療糾紛），均應(yīng)在被托管地按照相關(guān)法律、法規(guī)或政策處理，被托管醫(yī)院所有權(quán)人不承擔(dān)任何相關(guān)或連帶責(zé)任。協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向受托方所在地人民法院提起訴訟。