公立醫(yī)院面對資本大鱷

文／本刊記者 寧艷陽

近幾年來，鼓勵社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政策層出不窮，可以說政府、醫(yī)療市場已經(jīng)敞開胸懷迎接社會資本。牽手公立醫(yī)院新建、改建醫(yī)療機構(gòu)，逐漸成為社會資本進入醫(yī)療市場的一種重要手段。社會資本有著自然的逐利性，在公私合營的過程中，如何保障患者利益不受損、國有資產(chǎn)不流失、社會資本同時獲得適當(dāng)收益？在2017中國醫(yī)院大會上，公立醫(yī)院管理者和專家學(xué)者就有關(guān)問題進行了深入探討。

為什么要公私合營

“社會資本投入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)迎來了大好時機，那利益相關(guān)方都在想什么？”在南京鼓樓醫(yī)院院長韓光曙看來，政府允許社會資本進入、公立醫(yī)院借力社會資本、社會資本選擇公立醫(yī)院都有著深層次的利益驅(qū)動。

首先，政府允許社會資本進來，是為了解決“缺”的問題，希望社會資本這條“鲇魚”能夠帶動整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。從我國國情來看，人口基數(shù)過大、老齡化趨勢加劇、慢性病發(fā)病率不斷攀升等，帶來醫(yī)療服務(wù)需求逐年增長。但是，由于醫(yī)療投入與需求之間不匹配，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域之間不平衡，部分地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)無法保障等，單獨依靠公立醫(yī)院已經(jīng)無法滿足快速增長的需求。從國際經(jīng)驗來看，希臘發(fā)展私立醫(yī)療機構(gòu)的目的是提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率；德國公立醫(yī)療機構(gòu)有一段時間私有化，是為了讓醫(yī)院獲得更好的利潤，減輕政府財政負擔(dān)；土耳其私立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展主要是為了彌補政府在貧困地區(qū)的衛(wèi)生投入不足，減少不公平狀態(tài)；英國私立醫(yī)療機構(gòu)主要是為了給患者更多就醫(yī)選擇，減少等待時間。從我國醫(yī)療服務(wù)供需現(xiàn)狀和國際經(jīng)驗來看，允許社會資本辦醫(yī)，建立公私合營、公私競爭的衛(wèi)生體系已然是一個趨勢。

在實際操作過程中，政府往往是撮合公立醫(yī)院和社會資本的主體。除了上述原因外，拉動當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、提高土地價格、吸引更多投資也是地方政府的重要考量。

其次，公立醫(yī)院借力社會資本的原因有三。其一是醫(yī)院發(fā)展的需要；其二是彌補政府投入不足；其三是醫(yī)療服務(wù)多樣化需求下，彌補公立醫(yī)院的服務(wù)提供不足。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，改變現(xiàn)有公立醫(yī)院的籌資與補償模式，以適應(yīng)市場經(jīng)濟的發(fā)展，已經(jīng)變得尤為迫切和需要。

最后，社會資本選擇公立醫(yī)院符合其逐利性。從資本投資角度來看，醫(yī)療市場的發(fā)展空間巨大，深化醫(yī)改的持續(xù)推進有可能帶來更加龐大的醫(yī)療消費市場。公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中占主導(dǎo)地位，無論是數(shù)量還是規(guī)模都占據(jù)很大比例，而且?guī)缀鯄艛嗔怂袃?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，故而對社會資本具有很強的吸引力。“跑馬圈地”也是社會資本投資醫(yī)療的一個重要原因，現(xiàn)實中，有些社會資本以醫(yī)療作為拿地的手段，將周圍一大塊區(qū)域變成商業(yè)地產(chǎn)，讓醫(yī)療為地產(chǎn)帶來增值效應(yīng)。

“公立醫(yī)院引入社會資本可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、分工協(xié)作?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生費用核算與政策研究室主任張毓輝介紹，公立醫(yī)院的核心功能是維護公益性，發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。公私合營后，能帶來共贏結(jié)果。一方面，公立醫(yī)院能集中精力提供更質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，更好地實現(xiàn)其公益性；另一方面，通過建立風(fēng)險共擔(dān)、收益共享的合作機制，社會資本也能實現(xiàn)長期穩(wěn)定的合理收益并最終順利退出。張毓輝建議，在公立醫(yī)院改建中采用PPP模式，該模式的核心就在于創(chuàng)新供給方式、在公共產(chǎn)品和服務(wù)領(lǐng)域引入市場機制、實現(xiàn)資源配置機制和制度供給機制的創(chuàng)新。從國際經(jīng)驗來看，公立醫(yī)院采用PPP模式已成為增加公立醫(yī)院投入、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高績效和經(jīng)營管理服務(wù)水平的有效手段。

公私合營有哪些模式

目前，我國公立醫(yī)院和社會資本合作還處于探索階段，政策也有很多模糊地帶，還未形成特點鮮明的各類模式。南京鼓樓醫(yī)院集團素有“社會辦醫(yī)博物館”的稱號，記者詳細了解了該集團近些年來的社會辦醫(yī)實例。

南京鼓樓醫(yī)院集團是鼓樓醫(yī)院和社會資本合作的重要平臺。1996年，南京市鼓樓醫(yī)院、市兒童醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、市胸科醫(yī)院共同組建鼓樓醫(yī)院集團，定位為以技術(shù)互補、合作共生、資源共享為目標(biāo)，進行集團化運行的共同體。2005年，集團經(jīng)南京市政府批準成為具有事業(yè)編制的行業(yè)實體。目前，集團成員共有16家，總床位數(shù)為1.65萬張，醫(yī)療總收入為145億元。

第一，政府+公立醫(yī)院+國有企業(yè)，成立股份制醫(yī)院

以南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院為典型。社會辦醫(yī)療機構(gòu)合作方為南京金陵藥業(yè)股份有限公司，是南京市國資委下屬的國有控股上市公司。

改制經(jīng)過：南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)在宿遷市政府的邀請下、南京市政府的鼓勵下，參與宿遷醫(yī)院改制。南京鼓樓醫(yī)院以品牌、技術(shù)、管理作為干股，配合金陵藥業(yè)資金，共同投入建成南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，2003年交付使用。改制初期，也就是2003年～2010年期間，作為早期的政府扶持，醫(yī)院定性為民營非營利性質(zhì)，享受公立醫(yī)院政策待遇；2010年以后，醫(yī)院完成性質(zhì)轉(zhuǎn)變。

目前，宿遷市人民醫(yī)院是國有控股上市公司控股、股份制、民營、營利性醫(yī)院，金陵藥業(yè)控股63％、南京鼓樓醫(yī)院參股10％、宿遷市政府參股27％。醫(yī)院實行法人治理模式，持股三方成立董事會，執(zhí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。鼓樓醫(yī)院派遣院長及業(yè)務(wù)副院長，金陵藥業(yè)派遣黨委書記及財務(wù)總監(jiān)，監(jiān)事會由宿遷市政府委派。南京鼓樓醫(yī)院獲益方式為無形資產(chǎn)投資分紅、醫(yī)院運營管理勞務(wù)獲益。但實際上，南京鼓樓醫(yī)院從未拿過分紅，只是收取管理費。

效益產(chǎn)出：改制之前，宿遷市人民醫(yī)院是一家國有二級乙等醫(yī)院，短期貸款2700萬元，長期貸款3500萬元，欠職工養(yǎng)老統(tǒng)籌1632.5萬元，未支付工程款900多萬元；分配吃“大鍋飯”，內(nèi)部經(jīng)營管理水平較低，醫(yī)院發(fā)展停滯不前，醫(yī)療骨干流失，人心渙散。改制后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、業(yè)務(wù)收入、人員工資等都發(fā)生了很大的改善。2008年，醫(yī)院被評定為三級乙等醫(yī)院。

第二，公立醫(yī)院+民營企業(yè)，成立股份制醫(yī)院

典型例子為南京鼓樓醫(yī)院集團泰康仙林鼓樓醫(yī)院。社會辦醫(yī)合作方為泰康人壽股份有限公司，是一家民營營利性保險企業(yè)。

改制經(jīng)過：起初，南京市政府主導(dǎo)在該市仙林大學(xué)城建立一家醫(yī)院，由政府和南京鼓樓醫(yī)院合作，政府出資金占股80％，南京鼓樓醫(yī)院以品牌入股占20％，新建醫(yī)院委托南京鼓樓醫(yī)院管理，南京鼓樓醫(yī)院收取相應(yīng)的管理費用。當(dāng)醫(yī)院建成開始對外服務(wù)后，政府把80％的股份轉(zhuǎn)讓給泰康人壽。目前，該院為民營企業(yè)控股、股份制、民營、營利性醫(yī)院。持股二方成立董事會，執(zhí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，董事會全球范圍內(nèi)招聘醫(yī)院管理層，鼓樓醫(yī)院參與醫(yī)院運營和發(fā)展。泰康人壽2016年9月正式進駐，與鼓樓醫(yī)院經(jīng)過近一年的共管期后，逐步接管醫(yī)院，并負責(zé)運營至今。鼓樓醫(yī)院獲益方式為分紅、醫(yī)院運營管理勞務(wù)獲益。

效益產(chǎn)出：現(xiàn)在，醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)指標(biāo)逐步上升，經(jīng)濟指標(biāo)平緩扭虧，人才和設(shè)備成為主要投資方向?！搬t(yī)養(yǎng)融合，打造健康養(yǎng)老社區(qū)”是泰康人壽的最新產(chǎn)品，也是其今后的主打產(chǎn)業(yè)。在該項目中，泰康人壽先樹立中心醫(yī)療地位，然后圍繞中心醫(yī)療再拓展養(yǎng)老服務(wù)，以期形成整條產(chǎn)業(yè)鏈。泰康人手設(shè)立的“醫(yī)養(yǎng)融合旗艦店”的高目標(biāo)，在業(yè)界形成了很大的反響。

第三，公立醫(yī)院有償輸出品牌和技術(shù)，不參與舉辦和投資

改制經(jīng)過：2017年，南京鼓樓醫(yī)院和上海天德惠益醫(yī)院投資管理有限公司合作，成立南京鼓樓醫(yī)院集團建寧康復(fù)醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團高新醫(yī)院。社會辦醫(yī)合作方上海天德惠益公司為純民營資本，兩家合作醫(yī)院均為社會資本單獨舉辦的醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院有償輸出品牌和技術(shù)，不參與其舉辦和投資。南京鼓樓醫(yī)院獲益為品牌有償使用及運營管理技術(shù)支持的勞務(wù)獲益。

效益產(chǎn)出：這樣的合作定位于雙向轉(zhuǎn)診和錯位發(fā)展，彼此融合見效快，效率高。兩家二級醫(yī)院與南京鼓樓醫(yī)院地理位置接近，通過品牌輸出和技術(shù)支持，提升了知名度和服務(wù)質(zhì)量。同時，醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診更加便捷，解決了鼓樓醫(yī)院康復(fù)病人滯留壓床的難題，又增加了兩家醫(yī)院的工作量，社會效益與經(jīng)濟效益共贏。

如何用好這把“雙刃劍”

對于公立醫(yī)院而言，社會資本是把“雙刃劍”。大量的資金涌入，可以帶動醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展；但是，在資本大鱷面前，公立醫(yī)院的公益性極有可能發(fā)生變質(zhì)，進而造成國有資產(chǎn)的流失。在醫(yī)療市場、金融市場快速發(fā)展的當(dāng)下，該如何用好這把劍？一些管理者給出了自己的思考。

第一，選擇合適的社會資本

“公立醫(yī)院要選擇志同道合的社會資本，堅守公益初心，建立互利共贏的合作機制，才能在新一輪醫(yī)改浪潮中激流勇進?！蹦暇┕臉轻t(yī)院集團和社會資本的合作之路已經(jīng)走過十幾個年頭，受到過肯定，也接受了不少非議，談到公立醫(yī)院和社會資本的合作，韓光曙給出這樣的建議。

在市場經(jīng)濟中，大家習(xí)慣于將非政府投資的資本統(tǒng)稱為社會資本。韓光曙認為，社會資本應(yīng)從管理上分為營利性資本和非營利性資本。公立醫(yī)院借力社會資本時，應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展的需求選擇志同道合的合作者，其公益性定位在任何時期都不能改變。如果分流不清，公立醫(yī)院則可能由于資本的意志而背離其公益的道德準繩，最后以各種形式轉(zhuǎn)嫁成本于患者以實現(xiàn)利潤轉(zhuǎn)移。

“公立醫(yī)院和社會資本合作的過程中，醫(yī)院是否能增值保值，是否面臨國有資產(chǎn)流失，要站在更高的層面上看。公立醫(yī)院和私營企業(yè)的合作可能會面臨這樣的問題，但如果是和央企、國企合作，上述問題在更高層面上就淡化了?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院院長助理劉楊介紹，2015年7月，該院在北京市衛(wèi)生計生委和北京市醫(yī)院管理局的見證下，與中國東方資產(chǎn)管理股份有限公司簽署了特許經(jīng)營協(xié)議，合作建立新的院區(qū)。東方資產(chǎn)管理公司是一家實力雄厚的央企，雙方的合作便避免了醫(yī)院經(jīng)營變質(zhì)、國有資產(chǎn)流失的現(xiàn)象。

第二，醫(yī)院的地位必須加強

公立醫(yī)院和社會資本合作過程中，看似主導(dǎo)權(quán)在公立醫(yī)院，但實際上，新建、改建的醫(yī)院往往被資本控股，即社會資本占股在50％以上。一旦被資本控股，就是資本說了算，品牌和技術(shù)只能為資本所用，政府也難以左右。因此，業(yè)內(nèi)管理者紛紛建議，一定要重視合作中公立醫(yī)院的地位，在新的醫(yī)院運行中給公立醫(yī)院足夠的話語權(quán)。

第三，允許社會資本獲得合理回報

在廣東省第二人民醫(yī)院院長田軍章眼中，社會資本有其存在的意義。他認為，“公立醫(yī)院支持社會資本參與，共同為大眾提供物美價廉的醫(yī)療服務(wù)也是公益性的一種類型。公立醫(yī)院和社會資本合作可以實現(xiàn)共贏?！?014年，廣東省第二人民醫(yī)院（負責(zé)醫(yī)生團隊、醫(yī)療技術(shù)）和深圳友德醫(yī)公司（負責(zé)平臺技術(shù)支持、運維服務(wù)）聯(lián)合成立廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，提供慢性病的社區(qū)管理、治療出院后的社區(qū)康復(fù)、患者就診前的醫(yī)生咨詢、藥店購買處方藥的用藥咨詢、檢查檢驗結(jié)果的咨詢等服務(wù)。合作后，醫(yī)院和友德醫(yī)公司都收獲了很好的效益。對于醫(yī)院來說，醫(yī)院品牌根植于千家萬戶，就診患者大幅增加；對于社會資本來說，迅速獨占市場，獲得龐大的客戶群，從而產(chǎn)生了利益。

“社會資本要有回報才有動力?！睂τ谏鐣Y本的回報機制，張毓輝認為，一要平衡社會公眾與投資者的利益關(guān)系，既保障社會公眾利益不受損，又保障經(jīng)營者的合法權(quán)益。二要建立激勵約束機制，以收益分配制度和績效考核制度為手段，實行年度“以獎代補”以及項目期滿移交時的獎勵。三要依法依規(guī)為PPP項目配置周邊經(jīng)營資源，使其能夠獲得其他的開發(fā)經(jīng)營權(quán)益。四要對出資舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的非公經(jīng)濟主體的上下游產(chǎn)業(yè)鏈項目給予扶持，推動其產(chǎn)業(yè)鏈投資獲利。

對于目前存在的“社會資本急于獲取回報”的現(xiàn)象，韓光曙建議，社會資本必須了解公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律，如果急于獲取回報會欲速不達。醫(yī)院是永遠的朝陽產(chǎn)業(yè)，對于社會資本有著天然的吸引力。但是經(jīng)營醫(yī)院不同于其他行業(yè)，特別是綜合醫(yī)院，資本需求、人才需求都很大，人才梯隊建設(shè)周期長，孵化期和培育期相對更長，需要投資方、合作方、政府有足夠的信心和耐心。如果急功近利將影響品牌，甚至自掘墳?zāi)?。從這個角度來理解，醫(yī)院投資是一門需要專業(yè)化且需要高水平的管理技巧的工作。同時，參股建立醫(yī)院的政府也必須做好思想準備，醫(yī)院的建設(shè)是一個長期的過程，見效很慢。

當(dāng)下，社會辦醫(yī)療機構(gòu)正如火如荼地發(fā)展著，公立醫(yī)院牽手社會資本也越來越被接受。在改革的進程中，不妨停下來重新審視一下，改革的目標(biāo)究竟是什么？是醫(yī)院發(fā)展，是提高效率和效益，還是拓展品牌？只有改革目標(biāo)明確了，才能制定相應(yīng)的改革戰(zhàn)略，改革才會更加具有普遍意義。