推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)尚需深化改革

文／王 震

2009年，衛(wèi)生部發(fā)布《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》；2014年，國家衛(wèi)生計生委等5部委印發(fā)《推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》；2017年2月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，提出“區(qū)域注冊制度”。自此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面推開，駛入快車道。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是新一輪醫(yī)改的重大舉措，有利于促進醫(yī)療資源合理流動、提高利用效率。但是，多點執(zhí)業(yè)政策落實過程中，也出現了一些問題，如利用公立醫(yī)院的品牌往民營醫(yī)院“輸送”患者、打著多點執(zhí)業(yè)的幌子四處“開飛刀”、利用多點執(zhí)業(yè)搞利益輸送等。如何認識和解決這些問題，關系著多點執(zhí)業(yè)是否順利推進，也關系著公立醫(yī)院改革的效果。

從“人身依附”走向平等契約

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背后是事業(yè)單位人事管理制度的改革，是公立醫(yī)院醫(yī)生從“單位人”走向“社會人”第一步。

我國目前的公立醫(yī)院管理體制脫胎于傳統(tǒng)的事業(yè)單位，雖然近些年來進行了多方面的改革，但“醫(yī)生依附于醫(yī)院”仍然是公立醫(yī)院人事管理的主要手段。在傳統(tǒng)的人事管理制度下，醫(yī)生與醫(yī)院之間不僅是雇主—雇員的雇傭關系，而且還是一種“人身依附”關系：醫(yī)生的人事關系隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的調動、離職都需要醫(yī)院的認可；醫(yī)院掌握醫(yī)生的工作安排、職稱與職務晉升、薪酬福利等；除非特殊情況下，醫(yī)院不能解雇、開除醫(yī)生。在這種人事管理制度下，醫(yī)生“生是醫(yī)院的人、死是醫(yī)院的鬼”，阻礙了醫(yī)師的流動，不利于醫(yī)療資源的合理配置。

針對上述行政化的人事管理制度，新一輪醫(yī)改提出了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的改革措施，旨在推動醫(yī)師合理流動，建立社會化的醫(yī)師治理新體制。之所以將多點執(zhí)業(yè)稱之為社會化的醫(yī)師治理新體制，是因為多點執(zhí)業(yè)重新規(guī)定了醫(yī)師與公立醫(yī)院和其他執(zhí)業(yè)機構之間的關系：與第一執(zhí)業(yè)機構簽訂聘用（勞動）合同，與其他執(zhí)業(yè)機構簽訂勞務合同。二者的區(qū)別在于，第一執(zhí)業(yè)機構（通常是公立醫(yī)院）仍然是醫(yī)師的人事關系管理單位，而其他執(zhí)業(yè)機構與醫(yī)師僅是勞務提供的關系。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構的權利與責任劃分，通過二者之間簽訂的合同來明確。從這個意義上，雖然還帶有人事管理的“帽子”，但醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構之間的關系已悄然從“人身依附”轉換為平等的契約關系。

多點執(zhí)業(yè)還在路上

不可否認，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施過程中，目前的人事管理制度還沒有進行徹底的改革。這表現在，醫(yī)師的人事關系和事業(yè)單位編制依然存在，醫(yī)師仍然需要通過編制來獲得諸如職稱、學術地位等“好處”，仍然需要通過公立醫(yī)院來完成職業(yè)發(fā)展、打出自己的品牌。與之相關聯(lián)，醫(yī)師雖然可以多點執(zhí)業(yè)，但也要接受第一執(zhí)業(yè)機構的管理，比如多點執(zhí)業(yè)原則上需要通過第一執(zhí)業(yè)機構的核準，在工作安排上要以第一執(zhí)業(yè)機構的安排為主等。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需要一系列的政策配套，需要外部環(huán)境的支持。比如，需要充分放開醫(yī)療服務的空間，打破不合理的醫(yī)療服務規(guī)劃，降低對醫(yī)療機構設置的過度限制；需要社會保障制度進一步改革，解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后的社會保障問題；需要建立健全醫(yī)療事故責任險和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當前，這些配套改革有的沒有開展，有的開展了卻沒有落到實處。這就使一些醫(yī)師不敢跳出體制實現真正的多點執(zhí)業(yè)。

傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫(yī)院享有包括財政補貼、行政壟斷等在內的一系列使用公共資源的權力，公立醫(yī)院的職工在理論上是國家公職人員，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私?，F在的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，在留有行政化管理“尾巴”的同時，也保留了一部分使用公共資源的權力。這實際上就為使用公共資源來謀取私利留下了漏洞。當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中出現的種種問題，都可以從這里找到根源。比如，廣為詬病的公立醫(yī)院醫(yī)生向自己入股的民營醫(yī)院轉移患者，比如公立醫(yī)院醫(yī)生一邊拿著公立醫(yī)院的全職薪水，一邊四處“開飛刀”。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫(yī)療機構的身份，可以從公立醫(yī)療機構中獲得“好處”；另一方面則通過多點執(zhí)業(yè)的方式，將這種公共資源帶來的好處轉移出去。

從這個角度，當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題背后，是傳統(tǒng)人事管理制度與多點執(zhí)業(yè)代表的社會化的醫(yī)師治理新體制之間的沖突。需要說明的是，這是一個階段性的現象，不能因此來否定多點執(zhí)業(yè)。這些亂象只能是階段性的、暫時性的，不能將之常態(tài)化。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業(yè)單位編制、要公立醫(yī)院的身份，就老老實實地接受公職人員的管理辦法，接受事業(yè)單位的人事管理制度；如果要多點執(zhí)業(yè)，就要放棄公職人員的身份，放棄事業(yè)單編制。

實現良性發(fā)展尚需進一步改革

當然，要解決這些階段性的問題、要實現醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展，需要從各個方面深化改革，構建適應多點執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境。

首先，逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評定、社會保障等福利，將之社會化，使醫(yī)師不管是公立醫(yī)院的職工還是多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責任事故保險，使多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責任主體，擺脫對單位的依賴。同時，醫(yī)保的支付制度也要進行改革，建立以醫(yī)師作為支付對象的醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)師的醫(yī)保定點脫離單位，醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過單位。

第三，要放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間，鼓勵和支持多種形式的社會化的醫(yī)療機構。取消不合理的醫(yī)療機構設置規(guī)劃和審批，逐步改為備案制。

只有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了，多點執(zhí)業(yè)的問題也才能消失，從而實現多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。