呼吸內(nèi)科肺栓塞首次診斷延遲的危險因素與對策

王彰暉 瞿躍進

呼吸內(nèi)科肺栓塞首次診斷延遲的危險因素與對策

王彰暉 瞿躍進

目的明確呼吸內(nèi)科肺栓塞首次診斷延遲的相關(guān)臨床因素，尋找避免肺栓塞延遲診斷的方法。方法回顧性分析我院呼吸內(nèi)科2008年1月1日—2016年12月31日出院的首次診斷肺栓塞患者的臨床資料。72例患者被分為延遲診斷組28例、及時診斷組44例。用多元回歸方法分析診斷延遲與臨床參數(shù)的關(guān)系。結(jié)果感染（OR=12．226，95%CI：1．684～88．779）是肺栓塞診斷延遲的獨立危險因素，血小板數(shù)（OR=0．992，95%CI：0．984～1．000）與診斷延遲負關(guān)聯(lián)。急性肺栓塞臨床可能性評估的簡化Wells評分（t=2．620，P=0．011）可能導(dǎo)致診斷延遲。結(jié)論警惕感染患者的肺栓塞。用急性肺栓塞臨床可能性評估的簡化Geneva評分標準可能避免PE診斷延遲。

呼吸內(nèi)科；肺栓塞；診斷延遲

急性肺栓塞（PE）是常見的心血管系統(tǒng)疾病和肺部疾病[1]，在以往被稱為“安靜的殺手”，因為死于急性PE的患者在死前確診的不足50%[2]。迅速的診斷和治療有助于降低急性PE的死亡率。而PE的癥狀和體征不特異，容易診斷延遲。國內(nèi)外學(xué)者采用不同的診斷延遲的定義，研究了不同人群PE診斷延遲的相關(guān)臨床因素。Torres-Macho J分析西班牙急診室的436例急性PE，其中，146例延遲診斷[3]。94例在住院期間才被診斷，延遲診斷的獨立預(yù)測因素是哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性共存的疾??；52例被誤診為其它疾病，患者返家后再以同樣的主訴再次就診于急診室而被診斷，延遲診斷的獨立預(yù)測因素是非特異性和更不嚴重的癥狀，或存著胸部X線的肺部浸潤。Smith SB以到達急診室12小時以上CT確診PE作為延遲診斷[4]，分析美國急診室的400例急性PE患者，發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖與延遲診斷相關(guān)。Walen S分析新西蘭初級和二級衛(wèi)生保健的261例患者[5]，呼吸困難與患者相關(guān)的延遲（從癥狀發(fā)生到初次就診初級衛(wèi)生保健的時間）更長相關(guān)。有合并癥導(dǎo)致初級衛(wèi)生保健延遲轉(zhuǎn)診患者。我國羅松平分析開封市中心醫(yī)院急診中心的98例急性PE[6]，從就診到確診的中位數(shù)時間是12小時40分鐘。以12小時為分界點，將患者分成及時診斷組和延遲診斷組。延遲診斷的主要因素為肺部啰音、低氧血癥和暈厥。李翠翠分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的71例PE[7]。以患者首次出現(xiàn)臨床癥狀到PE的確診時間為診斷延遲時間。比較診斷延遲時間≤7天和＞7天的患者的臨床因素，發(fā)現(xiàn)呼吸困難是PE診斷延遲的獨立危險因素。尚無在呼吸內(nèi)科?？频腜E延遲診斷的相關(guān)研究。因此本研究回顧性分析我院呼吸內(nèi)科2008年1月1日—2016年12月31日出院的72例首次診斷PE患者的臨床資料，以期分析PE在呼吸內(nèi)科首次診斷延遲的危險因素，并尋找避免診斷延遲的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：查詢廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科2008年1月1日—2016年12月31日以“肺栓塞”為出院診斷，并有CT肺動脈造影（CTPA）確診PE。排除標準：于急診科或其他科室經(jīng)CTPA確診PE后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，既往有PE病史，資料不全的病例；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。最終收集到72例于呼吸內(nèi)科初次診斷PE的患者為研究對象。其中，男性46例、女性26例，平均年齡（57.4±15.2）歲。

1.2 定義

診斷日期：CTPA確診PE的日期為診斷日期。入科到診斷的時間：診斷日期與入科日期之差為入科到診斷的時間（天）。單樣本KS檢驗發(fā)現(xiàn)入科到診斷的時間為非正態(tài)分布，中位數(shù)為2天。診斷延遲：為描述呼吸內(nèi)科易于忽視PE的相關(guān)因素，本研究以收入呼吸內(nèi)科到PE診斷的時間大于中位時間定義診斷延遲[6]，即入科到診斷時間＞2天的病例為診斷延遲病例，歸入延遲診斷組；≤2天的為診斷及時病例，歸入及時診斷組。72例患者中，延遲診斷組28例，及時診斷組44例。

1.3 方法

收集以下臨床資料：患者的性別、年齡、癥狀到入科的時間、入科的初步診斷、入科到診斷的時間、入科時癥狀（呼吸困難、胸痛、先兆暈厥或暈厥、咯血、咳嗽、咳痰、下肢疼痛、胸悶、發(fā)熱）、入科時體征（體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、紫紺、頸靜脈充盈或異常搏動、肺部濕啰音、哮鳴音、呼吸音降低、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、肝臟增大、肝頸靜脈反流征、一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1 cm、下肢靜脈曲張、下肢水腫）；靜脈血栓栓塞癥（VTE）的易患因素[1]；飲酒史；實驗室檢查（WBC、中性粒細胞、Hct、血小板、Na、Glu，BUN，CREA，D-D）；心電圖（SⅠQⅢTⅢ，右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速，ST-T或T波改變）；心臟彩超（肺動脈近端或右心腔血栓，右心室壁局部運動幅度下降，右心室或右心房擴大，三尖瓣反流，肺動脈干增寬，右心室肥厚，肺動脈高壓）；胸部影像學(xué)（胸腔積液，胸膜增厚）；急性PE臨床可能性評估的簡化Wells評分[1]；簡化Geneva評分[1]；PE嚴重指數(shù)簡化版本（sPESI）的評分[1]。比較延遲診斷組和及時診斷組的上述臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，對延遲診斷組和及時診斷組有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行多元回歸分析（Logistic回歸），以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)延遲診斷組和及時診斷組的患者性別、年齡、癥狀到入科的時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。臨床特征有差異的計數(shù)資料（表1）包括呼吸困難、咯血、感染、胸腔積液、右心室或右心房擴大、肺動脈高壓、三尖瓣反流；有差異的計量資料（表2）是血小板、D-D。多因素分析（表3）發(fā)現(xiàn)，感染和血小板數(shù)是診斷延遲的獨立相關(guān)因素，感染（OR=12.226，95%CI：1.684～88.779）是診斷延遲的獨立危險因素，血小板數(shù)（OR=0.992，95%CI：0.984～1.000）與診斷延遲負關(guān)聯(lián)。

2.2 急性PE臨床可能性評估的2種簡化評分對診斷延遲的影響

延遲診斷組的簡化Wells評分（1.4±1.0）分，及時診斷組的簡化Wells評分（2.0±1.1）分，兩組數(shù)據(jù)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.620，P=0.011）。延遲診斷組的簡化Geneva評分（2.4±1.3）分，及時診斷組的簡化Geneva評分（2.7±1.0）分，兩組數(shù)據(jù)對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.300，P=0.198）。

表1 計數(shù)資料的單因素分析[n（%）]

表2 計量資料的單因素分析

表2 計量資料的單因素分析

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表3 多因素分析

3 討論

國內(nèi)外學(xué)者采用不同的延遲診斷的定義，研究不同數(shù)量和臨床特征的人群，發(fā)現(xiàn)了不同人群PE延遲診斷的異質(zhì)性的相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)感染（OR=12.226，95%CI：1.684～88.779）是導(dǎo)致呼吸內(nèi)科PE診斷延遲的獨立危險因素。這與其他研究中發(fā)現(xiàn)PE診斷延遲的因素有肺部X線的肺部浸潤[3]、肺部啰音[6]一致。延遲診斷的28例中，感染患者26例（占92.9%），其中肺部感染25例，尿路感染1例；及時診斷的44例中，感染患者28例（占63.6%），均為肺部感染。當患者有感染時，臨床醫(yī)生容易關(guān)注感染的病原菌、治療。但警惕感染與凝血、血栓相關(guān)。

急性感染伴隨心肌梗死和卒中的危險性的增加。Smeeth L分析英國全科診療數(shù)據(jù)庫中的初次心肌梗死和初次腦卒中患者[8]，在呼吸道感染后，心肌梗死和腦卒中的危險都顯著更高，特別在前3天，心肌梗死的發(fā)病比率4.95（95%CI：4.43～5.53），腦卒中的發(fā)病比率3.19（95%CI：2.81～3.62）。危險性隨后逐漸下降。泌尿道感染后心肌梗死和腦卒中的危險也顯著升高，但程度更低。Smeeth L還分析英國健康改善網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的患者[9]，發(fā)現(xiàn)尿路感染后，深靜脈血栓（DVT）和PE的風(fēng)險顯著升高，在前2周最高。DVT的發(fā)生比率為2.10（95%CI：1.56～2.82），PE的發(fā)生比率2.11（95%CI：1.38～3.23）。風(fēng)險在隨后的月份逐漸下降，1年后恢復(fù)到基線。近期呼吸道感染也與VTE強烈相關(guān)。Clayton TC分析英國初級保健全科診療數(shù)據(jù)庫中的患者[10]。感染后1個月的DVT的風(fēng)險增加（調(diào)整OR=2.64，95%CI：1.62～4.29）持續(xù)1年。有180/5 162（3.5%）PE病例前1年有呼吸道感染，不包括前1個月的感染，以避免可能是早期PE的誤診。感染后3個月PE的風(fēng)險增加（調(diào)整OR=2.50，95%CI：1.33～4.72），可能持續(xù)1年。Rogers MA分析美國51歲以上住院患者[11]，發(fā)現(xiàn)感染是VTE住院的最常見誘因，52.4%的患者住院前90天有感染。感染和PE住院關(guān)聯(lián)的調(diào)整IRR是3.32（95%CI：2.04～5.39），而呼吸道感染和PE住院關(guān)聯(lián)的調(diào)整IRR是2.95（95%CI：1.70～5.11）。Chen YG分析臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫的肺炎球菌肺炎患者和對照組[12]。調(diào)整年齡、性別、并發(fā)癥后，肺炎球菌肺炎患者發(fā)生DVT和PE的風(fēng)險分別是1.78倍（95%CI：1.39～3.28）和1.97倍（95%CI：1.43～2.72）。DVT和PE的發(fā)病率在肺炎后4周內(nèi)最高，且在急性感染后13周到2年保持稍高的發(fā)病率。

感染與心、腦、深靜脈、肺動脈血栓關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)是感染誘發(fā)的炎癥導(dǎo)致凝血。在感染中，炎癥往往伴隨著促凝和抗凝機制協(xié)調(diào)的正常凝血平衡的紊亂[13]。炎癥主要通過活化組織因子途徑而引起凝血。在炎癥中，血管損傷使循環(huán)血細胞接觸表達組織因子的成纖維細胞和血管平滑肌細胞；或者，細菌產(chǎn)物或促炎細胞因子刺激單核細胞和內(nèi)皮細胞表面的組織因子表達。白細胞、內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞和血小板能脫落含有循環(huán)組織因子的微粒。微粒轉(zhuǎn)移組織因子到本身不產(chǎn)生這種促凝蛋白的細胞，如粒細胞，參與膿毒癥中凝血和炎癥的活化。感染中，補體產(chǎn)物也增強凝血活化。促凝活性被抗凝血酶、組織因子途徑抑制物和蛋白C系統(tǒng)調(diào)節(jié)。在嚴重感染中，這三個重要抗凝途徑的功能受損。在感染部位，中性粒細胞釋放彈力蛋白酶降解組織因子途徑抑制物，導(dǎo)致增強的局部凝血。在膿毒癥中，肝臟產(chǎn)生蛋白C減少，蛋白C消耗增加，內(nèi)皮細胞上血栓調(diào)節(jié)蛋白表達減少而使蛋白C活化減少，以及TNF-α等促炎細胞因子的直接影響，導(dǎo)致蛋白C系統(tǒng)受損，使能蛋白水解失活凝血共因子Va和VIIIa的活化蛋白C減少。通過同時凝血活化和抗凝機制受損，感染誘發(fā)的炎癥導(dǎo)致凈的促凝效果。

感染、炎癥、凝血、血栓之間的關(guān)聯(lián)提示呼吸內(nèi)科醫(yī)師在診治肺炎和其它感染時，警惕PE。當患者反復(fù)因肺炎住院，肺炎合并咯血，既往有單側(cè)下肢腫痛病史，或住院期間新出現(xiàn)下肢腫痛、氣喘，要考慮PE的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)（OR=0.992，95%CI：0.984～1.000）與延遲診斷負關(guān)聯(lián)，與文獻一致。一項西班牙急診室的研究中[14]，血小板減少（OR=3.4，95%CI：1.1～10.2）與急診室意料之外的PE相關(guān)。

根據(jù)指南，伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性PE的診斷首選CTPA；不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性PE，首先進行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略[1]。可通過Wells或Geneva評分評估臨床可能性?？赡苄孕〉南炔镈二聚體排除PE，可能的則查CTPA明確有無PE。本研究發(fā)現(xiàn)延遲診斷組和及時診斷組的簡化Wells評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.620，P=0.011）?？赡芤驗閃ells評分項目中“其他鑒別診斷的可能性低于PE”包含診斷醫(yī)生的個人經(jīng)驗而易導(dǎo)致診斷延遲。而兩組的簡化Geneva評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示使用評分項目均為客觀指標的Geneva評分可能避免診斷延遲。

本研究雖然收集了我院呼吸內(nèi)科8年的首次診斷PE的病例，但僅有72例。需多中心的更大樣本的研究，可能獲得更多、更接近真相的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，本研究回顧性分析我院呼吸內(nèi)科8年72例首次診斷PE的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)感染（OR=12.226，95%CI：1.684～88.779）是PE診斷延遲的獨立危險因素，血小板數(shù)（OR=0.992，95%CI：0.984～1.000）與診斷延遲負關(guān)聯(lián)，提示呼吸內(nèi)科醫(yī)師警惕感染患者，特別是肺炎患者的PE。用急性PE臨床可能性評估的簡化Geneva評分標準可能避免PE診斷延遲。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組． 急性肺栓塞診斷和治療中國專家共識（2015）[J]．中華心血管病雜志，2016，44（3）：197-211．

[2] Wang ZL． Acute pulmonary embolism： the clinical conundrum[J]．Chin Med J，2012，125（2）：352-366．

[3] Torres-Macho J，Mancebo-Plaza AB，Crespo-Giménez A，et al．Clinical features of patients inappropriately undiagnosed of pulmonary embolism[J]． Am J Emerg Med，2013，31（12）：1646-1650．

[4] Smith SB，Geske JB，Morgenthaler TI． Risk factors associated with delayed diagnosis of acute pulmonary embolism[J]． J Emerg Med，2012，42（1）：1-6．

[5] Walen S，Damoiseaux RA，Uil SM，et al． Diagnostic delay of pulmonary embolism in primary and secondary care: a retrospective cohort study[J]． Br J Gen Pract，2016，66（647）：e444-e450．

[6] 羅松平，朱虹，段寶民． 急性肺栓塞急診延遲診斷的原因分析[J]．臨床急診雜志，2016，17（4）：296-298．

[7] 李翠翠，呂高超，陳哲． 肺栓塞患者診斷延遲的危險因素分析[J]．山東醫(yī)藥，2014，54（21）：39-41．

[8] Smeeth L，Thomas SL，Hall AJ，et al． Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination[J]． N Engl J Med，2004，351：2611-2618．

[9] Smeeth L，Cook C，Thomas S，et al． Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting[J]． Lancet，2006，367：1075-1079．

[10] Clayton TC，Gaskin M，Meade TW． Recent respiratory infection and risk of venous thromboembolism： case-control study through a general practice database[J]． Int J Epidemiol，2011，40（3）：819-827．

[11] Rogers MA，Levine DA，Blumberg N，et al． Triggers of hospitalization for venous thromboembolism[J]． Circulation，2012，125（17）：2092-2099．

[12] Chen YG，Lin TY，Huang WY，et al． Association between pneumococcal pneumonia and venous thromboembolism in hospitalized patients: A nationwide population-based study[J]．Respirology，2015，20（5）：799-804．

[13] van der Poll T，de Boer JD，Levi M． The effect of inflammation on coagulation and vice versa[J]． Curr Opin Infect Dis，2011，24（3）：273-278．

[14] Rodríguez Rodríguez P，de Miguel Díez J，Morán Caicedo LP，et al． Unsuspected pulmonary thromboembolism in the Emergency Department[J]． Rev Clin Esp，2012，212（4）：165-171．

Diagnostic Delay of New Pulmonary Embolism in Department of Respiratory Medicine-risk Factors and Countermeasure

WANG Zhanghui QU Yuejin Department of Respiratory Medicine, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo identify clinical factors associated with delayed new diagnosis of pulmonary embolism (PE) in respiratory department and to find methods to avoid delayed diagnosis.MethodsA retrospective observational study was performed at a department of respiratory medicine in an university affliated hospital. 72 patients who were newly diagnosed with PE from January 1, 2008 to December 31, 2016 were included and divided into Delayed Diagnosis Group (n=28) and Prompt Diagnosis Group (n=44). Relationships between diagnostic delay and clinical parameters were tested using multivariate regression analysis.ResultsInfection (OR=12.226, 95%CI∶ 1.684 ～ 88.779) and platelet (OR=0.992, 95%CI∶ 0.984 ～ 1.000) were independent predictors of diagnostic delay. A simplified Wells score for assessment of PE clinical probability (t=2.620,P=0.011) was associated with diagnostic delay.ConclusionPulmonologists should alert PE after infection. The simplifed revised Geneva score for assessment of PE clinical probability may help avoiding PE diagnostic delay in department of respiratory medicine.

department of respiratory medicine; pulmonary embolism; diagnostic delay

R563

A

1674-9316（2017）18-0036-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．017

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 福建 廈門361003